Психиатрические диагнозы I категории.

Клинические расстройства, за исключением расстройств личности и умственной отсталости, относят к расстройствам I категории, включающей описания большинства диагностируемых расстройств в текущем четвертом издании Диагностического и статистического руководства DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual) (American Psychiatric Association, 1994). I категория содержит 16 классов расстройств, что исключает возможность их подробного обсуждения в настоящей книге. Однако некоторые из наиболее распространенных расстройств I категории позволяют дать им поведенческую эволюционную интерпретацию и объяснение.

Шизофрения. Среди известных психиатрических состояний шизофрения является одним из самых загадочных. Ее характеризует ряд несоизмеримых и зачастую слабо связанных между собой симптомов, которые обычно плохо коррелируют у разных людей. К ним, например, относятся «позитивные симптомы»: дезорганизованная речь, сверхценные идеи, галлюцинации, бред, навязчивые мысли, эмоциональная неадекватность и т. д. Кроме того, шизофрения проявляется в «негативных симптомах» апатии и замкнутости, которые прогрессируют по мере течения болезни. К негативным симптомам также относятся алогия (обеднение мыслительных процессов и содержания речи), эмоциональная тупость и абулия (дефицит воли). Шизофрения настолько гетерогенна, что велика вероятность того, что она представляет собой несколько различных болезней, побуждая некоторых исследователей называть их «шизофрениями».

На проксимальном (ближнем) уровне позитивные симптомы, по-видимому, являются следствием нейротрансмиттерного дисбаланса, в особенности избыточной активности допамина в центрах подкрепления головного мозга. Это подтверждается двумя цепочками доказательств. Позитивные симптомы поддаются лечению лекарствами, которые блокируют активность допамина, например хлорпромазином (торазином). Во-вторых, острые психотические эпизоды, включающие галлюцинации и бред, могут быть вызваны приемом препаратов, которые повышают активность допамина, таких как кокаин и амфетамины.

Проксимальной причиной негативных симптомов, вероятно, являются неврологические нарушения. Компьютерная томография и магнитно-резонансные исследования показывают, что у шизофреников центральные желудочки (полости в головном мозге, заполненные жидкостью) имеют значительно большие размеры. Соответственно, мозг хронических шизофреников, как правило, содержит значительно меньше нейронов, чем у людей, не страдающих шизофренией. В настоящее время отсутствуют реальные средства лечения негативных симптомов, связанных с хронической шизофренией. В отличие от острой шизофрении, характеризуемой позитивными симптомами, которые могут появляться внезапно и исчезать так же внезапно — либо спонтанно, либо при медикаментозном лечении, — хроническая шизофрения с ее негативными симптомами принимает со временем все более тяжелую форму.

Хотя более дистальные (отдаленные) причины шизофрении не ясны, она, скорее всего, обусловлена генетической уязвимостью, наложенной на ряд факторов риска, которые связаны со стрессами, спровоцированными средой. Вероятность того, что расстройство возникнет у обоих монозиготных близнецов, равна 50%, а это показывает, что гены играют важную роль, но для того чтобы расстройство себя проявило, должны взаимодействовать с каким-то фактором среды (United States Surgeon General's Office, 1999). Факторы риска, связанные со средой, могут включать вирусную инфекцию в период внутриутробного развития, родовую травму, специфические стили семейного воспитания, бедность и социальный остракизм.

Свыше 200 исследований показывают, что люди, появившиеся на свет между декабрем и мартом, значительно больше рискуют заболеть шизофренией, чем те, кто родился в иное время года (Carlson, 1998). Другие исследования свидетельствуют, что у шизофреников цереброспинальная жидкость содержит антитела к вирусам, тогда как у контрольных испытуемых без шизофрении подобные антитела отсутствуют. Эффект «сезона рождения» в сочетании с исследованиями антител позволяет предположить, что у некоторых шизофреников в какой-то момент раннего развития вирусный патологический ген пересек гемоэнцефалический барьер и вызвал перманентное неврологическое нарушение. Возможно, этого нарушения было недостаточно, чтобы заметно изменить поведение индивидуума, пока он оставался в относительно постоянной, защищенной домашней среде. Однако когда такой человек впервые столкнулся со стрессами и требованиями ранней взрослости, ему могло не хватить неврологических ресурсов, имеющихся у большинства людей, и он начал демонстрировать первые признаки поведенческой дегенерации, связанной с шизофренией. Этот сценарий объясняет давнее наблюдение, согласно которому у многих больных первые шизофренические эпизоды случаются именно в ранней молодости и часто связаны со стрессом.

Неврологическое нарушение объясняет не только негативные, но и позитивные симптомы (Grace, 1991). Повреждение коры лобных долей меняет характер сигналов обратной связи, посылаемых к допаминергическим центрам подкрепления, таким как прилежащее ядро (nucleus accumbens). В результате этой дефектной обратной связи уровень содержания допамина остается хронически низким. Соответственно, повышается компенсаторная чувствительность постсинаптических рецепторов допамина. Когда допаминергические нейроны центров подкрепления активируются событиями в среде (прежде всего событиями стрессового характера), происходит избыточная реакция, ведущая к позитивным симптомам шизофрении.

Если большой процент случаев шизофрении вызван неврологическими нарушениями, связанными с ранней вирусной инфекцией, возникает вопрос, почему восприимчивость к болезни не дает больших вариаций среди разных групп населения. Фактически, шизофрения возникает примерно у одного процента в любой данной совокупности людей, независимо от географического расположения и этнической принадлежности. Учитывая то явно негативное влияние, которое это расстройство оказывает на репродуктивную способность, казалось бы, естественный отбор должен был в целом выбраковать гены, которые предрасполагают к подобной уязвимости.

Согласно одной из теорий, шизофрения обеспечивает определенный вид репродуктивного преимущества в его менее доминирующих или непороговых формах. Например, свойства шизофрении, связанные с отклоняющимся мышлением, в определенных обстоятельствах могут давать некоторым людям репродуктивное преимущество. Шизофрения связана со способностью генерировать непривычные ассоциации при решении новых проблем. Это можно продемонстрировать в нервно-психологических тестах и в тестах креативности. У шизофреников ассоциации слишком часто оказываются нерелевантными или отклоняющимися. Однако у какого-то человека с тенденцией к шизофрении это может стать предпосылкой к социально адаптивной креативности (Eysenck, 1997). В некоторых более легких формах шизофрения может иногда приводить к значительному эволюционному преимуществу. Как правило, эксцентричное поведение и магическое, иррациональное мышление, демонстрируемые шизофрениками, ставит их в явно невыгодное положение с точки зрения брачного успеха. Однако в условиях социального потрясения, когда общие уровни неопределенности и тревоги крайне высоки, необычного человека с «иным подходом» могут начать рассматривать как потенциального спасителя. Бесспорно, что на протяжении истории человечества многие из этих «мессий» вели своих последователей по тропам, чреватым еще большими бедами, чем те, которые они стремились оставить позади. С другой стороны, радикальные новшества исходят вовсе не от людей, отличающихся постоянством и живущих в стабильной среде. Новации происходят, когда становятся неустойчивыми условия или индивидуумы или и те и другие. Нет сомнений, что первого человека, который попытался найти применение огню, другие члены группы посчитали доставляющим беспокойство и странным. Миграции населения также можно рассматривать как новации. Когда предки полинезийцев устремлялись на своих утлых каноэ в огромный Тихий океан, лишь небольшой процент мигрантов достигал «Земли обетованной», пригодного для обитания острова. Мы никогда не узнаем, что именно обещали этим людям их вожди, побуждая предпринять столь опасное путешествие. Но мы знаем, что генетические основы в целом очень рискованных паттернов поведения могут сохраняться до тех пор, пока определенный процент готовых рисковать людей не достигнет высокого уровня репродуктивного успеха.

Депрессия. Депрессия оставалась устойчивым феноменом на протяжении всей письменно зафиксированной истории. Она широко представлена в сочинениях Гомера, а также в Ветхом Завете. Согласно DSM-IV, диагноз тяжелой депрессии требует данных либо о подавленном настроении, либо о заметной потере удовольствия или интереса при повседневной деятельности, сохраняющихся на протяжении по меньшей мере двух недель. Для постановки диагноза также необходимо наличие хотя бы пяти из следующих симптомов: возбуждение или заторможенность, потеря или прибавление веса, нарушения сна, усталость или бессилие, чувство вины или собственной никчемности, замедленное или расстроенное мышление или нерешительность и суицидальные мысли. Более всего подвержены депрессии люди в возрасте 20-45 лет. Предрасполагающие факторы включают семейную историю депрессии, депрессивный эпизод в детстве, злоупотребление алкоголем, сильный негативный стресс, недавние утраты, низкую самооценку, хроническую болезнь или тревогу (Meyer & Deitsch, 1996). Каждый седьмой человек с тяжелой депрессией совершает попытку самоубийства, а у каждого третьего возникают проблемы с наркотиками или алкоголем (United States Surgeon General's Office, 1999). К сожалению, количество депрессий, по-видимому, растет. Среди американцев, родившихся до 1905 года, к 30 годам депрессии возникали только у одного процента. После 1955 года этот показатель вырос в шесть раз (Meyer & Deitsch, 1996). Аналогичные данные, касающиеся распространенности и растущего количества депрессий, получают по самым разным странам и культурам, включая Тайвань и Ливан.

Дистимические расстройства, являющиеся несколько менее тяжелой формой депрессии, предполагают схожие симптомы, которые отмечаются на протяжении длительного, хотя и не столь долгого времени. Дистимия может быть хронической. И депрессия, и дистимия поддаются психотерапии, особенно при когнитивно- или социально-ориентированных подходах, которые делают акцент на изменении депрессивных мыслей и расширении социальных контактов. Депрессия, но, вероятно, не дистимия, также часто поддается медикаментозному лечению. Наиболее популярными лекарственными препаратами являются селективные ингибиторы обратного (пресинаптического) захвата серотонина (SSRIs), которые блокируют обратный захват или абсорбцию серотонина. Существуют по меньшей мере еще четыре основных типа антидепрессантов, и в настоящее время доступны свыше 60 фармацевтических средств. Депрессия широко распространена и, к счастью, быстро излечима, так что на человека не должно ложиться клеймо позора, если он обращается за помощью по поводу этого расстройства.

Какую возможную эволюционную основу, которая была когда-то функциональной, могла иметь депрессия? На первый взгляд кажется, что многие симптомы депрессии напоминают симптомы, появляющиеся у людей, которые вынуждены запасаться пищей, например во время холодов или голода. Сезонное аффективное расстройство (расстройство настроения) возникает чаще всего зимой, являясь предположительно реакцией на более короткий световой день. Оно обычно характеризуется соматическими симптомами, такими как переедание, стремление потреблять больше углеводов и более продолжительный сон. Рассказывают, что известный французский психиатр Жан Эскироль (1772-1840) посоветовал пациенту, у которого начиналась депрессия, когда дни становились короче, переехать зимой из Бельгии в Италию (Sheehy, Chapman & Conroy, 1997). Сегодня сезонное аффективное расстройство часто лечат, ежедневно подвергая пациента воздействию яркого искусственного света в течение длительного периода времени.

Как было указано в главе 7, серотонергические системы в ядрах шва (raphe nuclei) головного мозга эволюционировали, чтобы регулировать скорость моторики, и являются очень древними. Они служат для повышения скорости моторики при изобилии ресурсов и для понижения скорости в том случае, если ресурсы скудны или избыточная активность может сделать животное легкой добычей хищников. Когда животные начали жить в иерархических сообществах, серотонергическая система шва стала регулировать интеракции доминирования (McGuire & Troisi, 1998). Высокий социальный статус расширяет права на обладание ресурсами, и сопутствующая повышенная серотонергическая активность шва увеличивает скорость моторики, позволяя животному с выгодой использовать большую доступность ресурсов. Сопутствующее настроение характеризуется радостью или эйфорией. Его можно рассматривать как мотивирующее влияние. Напротив, при низком социальном статусе животное имеет права на меньшее количество ресурсов и избыточная активность может привлечь нежелательное внимание доминирующих особей. Соответственно, когда животное ощущает свое низкое социальное положение, активность шва уменьшается, приводя к снижению моторной активности. Тем самым энергия сохраняется, и животное не становится объектом агрессии со стороны доминирующих членов группы. Снижение активности шва также может происходить в тех случаях, когда обстановка требует сохранения энергии, например при ограниченных запасах пищи и холодной погоде в зимние месяцы. Настроение, которое мотивирует этот паттерн моторной активности, способствующий сохранению энергии, называют депрессией. Кроме того, социальная изоляция, как правило, связываемая с депрессией, может дать индивидууму время на переоценку неудачной социальной стратегии и выработку новой. Возможно, способность впадать в депрессию столь же важна для выживания, как и способность ощущать боль.

Тревога. Тревога — это рассеянное и неопределенное чувство неудовольствия, обычно связываемое со страхом и опасением. Тревожные люди часто беспокоятся и кажутся сверхчувствительными к идущим из среды сигналам о будущей опасности (Gray, 1987). Страх отличается от тревоги не только своей интенсивностью, но и ясностью причины. Тревожные расстройства включают психиатрические состояния, при которых индивидуум испытывает неадекватную тревогу.

Известно пять основных типов тревожных расстройств. Генерализованное тревожное расстройство предполагает тревожные чувства на протяжении значительной части времени, не связанные с адекватными стимулами. Паническое расстройство характеризуется ощущением сильной тревоги в неадекватных ситуациях. Посттравматическое стрессовое расстройство включает в себя комплекс симптомов тревоги, возникающих после психической или физической травмы, которая выходит за рамки обычных человеческих переживаний. Фобии проявляются в виде иррациональной тревоги по отношению к специфическому объекту, событию или происшествию. Обсессивно-компульсивное расстройство связано с преобладанием специфических мыслей и последующими, действиями, препятствия на пути которых вызывают очень сильную тревогу.

Поскольку естественный отбор протекает вероятностным образом, ошибки в сторону соблюдения осторожности, как правило, являлись отражением жизненно важного селективного вознаграждения при реагировании на возможные опасности. К примеру, многочисленные ошибочные позитивные действия (восприятие опасности и реакция в виде испуга, когда реальной угрозы не существовало) приводили к относительно небольшим потерям по сравнению даже с одним ошибочным негативным действием (неспособностью воспринять реальную опасность и прореагировать на нее), которое могло оказаться фатальным. Серотонергические системы шва, которые контролируют депрессию, также участвуют и в проявлениях тревоги (McGuire & Troisi, 1998). Низкая серотонергическая активность способствует бдительности и чувству тревоги, которое очень адаптивно при высокой вероятности того, что на вас нападут несколько членов группы или особь высокого ранга.

Как было указано в разделе главы 3, посвященном обучению чувству страха, люди предрасположены к тому, чтобы быстро усваивать ассоциации между страхом и определенными категориями стимулов (например, высотой, змеями, пауками), которые постоянно представляли опасность на протяжении нашего эволюционного прошлого. Возникновение фобий отражает всего лишь крайности формирования ассоциаций, имеющих отношение к страху. Обсессивно-компульсивное расстройство также являет собой крайнюю степень паттерна поведенческих тенденций, которые выполняли защитную функцию, например избежание инфекции или других опасностей среды. В случае посттравматического стрессового расстройства сверхчувствительность, которая проявляется по отношению к набору стимулов, связанных с каким-то травматическим, почти фатальным происшествием, выполняет явно адаптивную функцию. Мгновенные реакции, которые возникают при посттравматическом стрессовом расстройстве, заметно повышают вероятность того, что индивидуум выживет, если подобный, угрожающий жизни эпизод произойдет в будущем.

В настоящее время миллионы людей во всем мире испытывают интенсивные психологические страдания в результате этих клинических расстройств. Тот факт, что статистическая вероятность произвести на свет жизнеспособное потомство повышалась благодаря сохранению этих тенденций у наших предков, может быть лишь небольшим утешением для страдающих людей. С другой стороны, эволюционный взгляд на этиологию психических расстройств может быть крайне важным для тех, кто стремится разработать более эффективные средства лечения.