 |
Повышенные температуры у младенцев с ГИЭ
|
|
|
|
Испытание NICHD Гипотермия Всего Тела продемонстрировало возникновение повышенной базальной температуры тела у младенцах контрольной группы, когда температуры были измерены последовательно за 76 часов вмешательства исследования и фазы нагревания. (39) Из 102 младенцев рандомизированных в обычной группе лечения, 28 имели в среднем пищеводную температуру по крайней мере 38.0°C. Более высокие внутренние температуры были связаны со значительным увеличением риска смерти или ухудшения в контрольной группе. (40) Во вторичном анализе Cool Cap, исследователи также отметили связь между повышенной температурой у детей в контрольной группе и увеличением риска смерти или инвалидности. (41) Гипертермия после поражения головного мозга повышает риск более тяжелого неврологического повреждения, и исследования у взрослых, подтверждают связь между более высокими внутренними температурами и худшим результатом. (42) На моделях животных судороги связывают с гипоксически-ишемическим повреждением в результате некроза нейронов, специфично в пределах гиппокампа. (43) Повреждение гиппокампа отмечается при спонтанной гипертермии на 1.5°C выше нормотермии; крысята, у которых гипертермия была предотвращена во время судорог, показали значительное сокращение повреждений головного мозга по сравнению с контрольными группами. В другом исследовании у новорожденных крыс, подвергнутых гипоксически-ишемическому повреждению, проводили избирательное и длительное изучение ухудшения памяти во время поведенческих задач, и гипотермия к 27.0°C значительно уменьшала дефицит внимания в поведенческих задачах, тогда как гипертермия ухудшила поведенческий дефицит и повреждение головного мозга. (44)
|
|
|
Четыре вторичных анализа были опубликованы по данным рандомизированного NICHD, контролируемого исследования. На первой стадии исследования в отношении повышенной температуры после ГИЭ, 22 % пищеводных внутренних температур, измеренных у младенцев контрольной группы, были более высокими, чем 37,5°C. (40) Вероятность смерти или инвалидности увеличивалась в 3.6 - 4 раза на каждый градус увеличения температуры в контрольной группе. Вторичное исследование, вовлекающее образцы мочи, собранные у 58 участниках исследования, показало, что высокое отношение в моче лактата к креатинину было связано со смертью/инвалидностью. (46) Наконец, подробный анализ данных рандомизированного контролируемого исследования показал безопасность гипотермии во время периода исследования вмешательства, всего стационарного курса, и продолжения к 18 - 22 месяцам. (47)
Цель исследования. Изучить эффективность тотальной гипотермии у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией.
Задачи.
1. Оценить летальность у детей с ГИЭ и влияние на этот фактор гипотермии
2. Оценить влияние гипотермии у детей с ГИЭ на длительность ИВЛ
3. Оценить влияние гипотермии у детей с ГИЭ на длительность судорожного синдрома.
4. Оценить влияние гипотермии у детей с ГИЭ на длительность пребывания в ОИТН.
Материалы и методы исследования:
В исследование было включено 10 новорожденных с установленным диагнозом: Гипоксически-ишемическая энцефалопатия, которые соответствовали критериям включения в группу подлежащей гипотермии.
КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ
. Гестационный возраст 35 и более недель
. <6 часов от рождения
. Проявления асфиксии, определяемые по наличию, по крайней мере, двух из следующих четырех критериев:
a) Apgar <6 на 10 минуте или сохраняющаяся потребность в ИВЛ с положительным давлением, возможно в сочетании с наружным массажем сердца на 10 минуте жизни.
|
|
|
b) Любые острые перинатальные проблемы, которые могут привести к ГИЭ (то есть отслойка плаценты, выпадение петель пуповины, тяжелые расстройства сердечного ритма плода и т.д).
c) рН из крови пуповины <7.0 или дефицит оснований 12 или больше.
d) Если рН пуповинной крови не определялся, рН артериальной крови <7.0 или ВЕ> 12 ммоль/л в пределах 60 минут после рождения (если есть возможность определить эти показатели).
. Проявления среднетяжёлой или тяжелой ГИЭ на основании модифицированной Классификации Sarnat
| Категория | Среднетяжёлая ГИЭ | Тяжелая ГИЭ |
| Уровень сознания | Летаргия | Ступор/кома |
| Спонтанная активность | Сниженная активность | Отсутствие активности |
| Положение тела | Дистальная флексия, разогнутые конечности | Децеребрация |
| Тонус мышц | Гипотония | Отсутствие |
| Примитивные рефлексы | Слабый сосательный, неполный Moрo | Отсутствующий сосательный, отсутствующий Moрo |
| Автономная система: Зрачки ЧСС Дыхание | Суженные Брадикардия Периодическое дыхание | расширенные/без фотореакции Переменная ЧСС Апноэ |
В исследование были включены новорожденные, которым проводилась гипотермия (n=5) и новорожденные, которым гипотермия не проводилась (n=5) (дети находящиеся в ОИТН до введения гипотермии, но которые согласно ретроспективному анализу подходили по нынешним критериям включения в программу гипотермии). Проводилась оценка летальности, динамики судорожного синдрома, длительности нахождения на ИВЛ, длительности нахождения в ОИТН, индекса резистентности передней мозговой артерии при доплерографическом исследовании головного мозга новорожденных.
Гипотермия проводилась следующим образом:
. Решение охлаждать новорожденного с ГИЭ принимается дежурным врачом.
. Чтобы быть эффективным, охлаждение должно начаться как можно скорее, то есть, в пределах 6 часов от рождения.
. Цель состоит в том, чтобы достигнуть заданной температуры в течение 1 часа.
. Полный период охлаждения и согревания составляет 84 часа, и состоит из 2 фаз:
· Активное охлаждение - в течение 72 часов от начала охлаждения.
новорожденный гипоксический энцефалопатия лечение гипотермия
· Согревание - 12 часов активного постепенного согревания после завершения 72 часов охлаждения.
|
|
|
Результаты исследования
Установлено, что летальность в первой группе составила 1 (20%), во второй группе летальность составила 2 человек (40%).
Длительность судорожного синдрома определялась ретроспективно по записям в врачебных дневниках и в первой группе составила в среднем 2-е суток, тогда как во второй группе судорожный синдром присутствовал в среднем 4 дня.
При оценке длительности нахождения на ИВЛ, выяснилось, что у детей первой группы средняя продолжительность ИВЛ составила 6 дней, тогда как у детей 2 группы эта цифра составила 10 дней. Также определено снижение общего пребывания в ОИТН детей первой группы (в среднем 10 суток) по сравнению со второй группой (16 суток)
При проведении нейросонографии с доплерографией у детей обеих групп исследовался индекс резистентности в передней мозговой артерии на 3-и сутки жизни.
| Ri 1 | Ri 2 | Ri 3 | Ri 4 | Ri 5 | |
| 1 группа | 0.55 | 0.5 | 0.6 | 0.45 | 0.4 |
| 2 группа | 0.42 | 0.4 | 0.35 | 0.32 | 0.4 |
Среднее значение Ri в первой группе составило 0,5, а во второй- 0,38, что свидетельствует о более неблагоприятном прогнозе у детей 2 группы.
Выводы
Выявленные нами различия у детей двух исследуемых групп с гипоксически-ишемической энцефалопатией, позволяют судить о том, что применение тотальной гипотермии у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией:
Снижает летальность
Снижает длительность нахождения на ИВЛ
Снижает длительность пребывания ребёнка в отделении реанимации
Улучшает гемодинамику в сосудах головного мозга и соответственно увеличивает шанс на благоприятный исход данного заболевания
Укорачивает длительность судорожного синдрома
Список литературы
1. Roberston CMT, Finer NN, Grace MGA. School performance of survivors of neonatal encephalopathy associated with birth asphyxia at term. J Pediatr. 1989;114:753-760
. Shankaran S, Woldt E, Koepke T, Bedard MP, Nandyal R. Acute neonatal morbidity and long-term central nervous system sequelae of perinatal asphyxia in term infants. Early Hum Dev. 1991;25:135-148
. American College of Obstetricians and Gynecologist and American Academy of Pediatrics.Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy. Defining the Pathogenesis and Pathophysiology. Washington, DC: 2003
|
|
|
. Lorek A, Takei Y, Cady EB, et al Delayed ("secondary") cerebral energy failure after acute hypoxia-ischemia in the newborn piglet: continuous 48-hour studies by phosphorus magnetic resonance spectroscopy. Pediatr Res. 1994;36:699-706
. Laptook AR, Corbett RJ, Arencibia-Mireles O, Ruley J. Glucose-associated alterations in ischemic brain metabolism of neonatal piglets. Stroke. 1992;23:1504-1511
. Johnston MV, Trescher WH, Ishida A, Nakajima W. Neurobiology of hypoxic-ischemic injury in the developing brain. Pediatr Res. 2001;49:735-741
. Siesjo BK, Bengtsson F. Calcium fluxes, calcium antagonists, and calcium-related pathology in brain ischemia, hypoglycemia, and spreading depression: a unifying hypothesis. J Cereb Blood Flow Metab. 1989;9:127-140
. Fellman V, Raivio KO. Reperfusion injury as the mechanism of brain damage after perinatal asphyxia. Pediatr Res. 1997;41:599-606
. Liu XH, Kwon D, Schielke GP, Yang GY, Silverstein FS, Barks JD. Mice deficient in interleukin-1 converting enzyme are resistant to neonatal hypoxic-ischemic brain damage. J Cereb Blood Flow Metab. 1999;19:1099-1108
. Mehmet H, Yue X, Squier MV, et al Increased apoptosis in the cingulate sulcus of newborn piglets following transient hypoxia-ischaemia is related to the degree of high energy phosphate depletion during the insult. Neurosci Lett. 1994;181:121-125
. Tan WK, Williams CE, During MJ, et al Accumulation of cytotoxins during the development of seizures and edema after hypoxic-ischemic injury in late gestation fetal sheep. Pediatr Res. 1996;39:791-797
. Gluckman PD, Guan J, Williams C, et al Asphyxial brain injury-the role of the IGF system. Mol Cell Endocrinol. 1998;140:95-99
. Gunn AJ, Gunn TR, de Haan HH, Williams CE, Gluckman PD. Dramatic neuronal rescue with prolonged selective head cooling after ischemia in fetal lambs. J Clin Invest. 1997;99:248-256
. Gunn AJ, Gunn TR, Gunning MI, Williams CE, Gluckman PD. Neuroprotection with prolonged head cooling started before postischemic seizures in fetal sheep. Pediatrics. 1998;102:1098-1106
. Gunn AJ, Bennet L, Gunning MI, Gluckman PD, Gunn TR. Cerebral hypothermia is not neuroprotective when started after postischemic seizures in fetal sheep. Pediatr Res. 1999;46:274-280
. Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress. A clinical and electroencephalographic study. Arch Neurol. 1976;33:696-705
. Spitzmiller RE, Phillips T, Meinzen-Derr J, Hoath SB. Amplitude-integrated EEG is useful in predicting neurodevelopment outcome in full term infants with hypoxic-ischemic encephalopathy: a meta-analysis. J Child Neurol. 2007;22:9:1069-1078
. Freeman JM. The use of amplitude-integrated electroencephalography: beware of its unintended consequences. Pediatrics. 2007;119:615-617
. Bona E, Hagberg H, Løberg EM, Bågenholm R, Thoresen M. Protective effect of moderate hypothermia after neonatal hypoxia-ischemia: short and long term outcome. Pediatr Res. 1998;43:738-745
. Busto R, Dietrich WD, Globus MYT, Valdes I, Scheinberg P, Ginsberg MD. Small differences in intraischemic brain temperature critically determine the extent of ischemic neuronal injury. J Cereb Blood Flow Metab. 1987;7:729-738
. Carroll M, Beek O. Protection against hippocampal CA cell loss by post-ischemic hypothermia is dependent of delay of initiation and duration. Metab Brain Dis. 1992;7:45-50
. Colbourne F, Corbett D. Delayed and prolonged post-ischemic hypothermia is neuroprotective in the gerbil. Brain Res. 1994;656:265-272
. O'Brien FE, Iwata O, Thornton JS, et al Delayed whole body cooling to 33 to 35C and the development of impaired energy generation consequential to transient cerebral hypoxia-ischemia in the newborn piglet. Pediatrics. 2006;117:1549-1558
. Sirimanne ES, Blumberg RM, Bossano D, et al The effect of prolonged modification of cerebral temperature on outcome after hypoxia-ischemic brain injury in the infant rat. Pediatr Res. 1996;39:591-597
. Thoresen M, Penrice J, Lorek A, et al Mild hypothermia following severe transient hypoxia-ischemic ameliorates delayed cerebral energy failure in the newborn piglet. Pediatr Res. 1995;5:667-670
. Thoresen M, Bågenholm R, Løberg EM, Apricena F, Kjellmer I. Posthypoxic cooling of neonatal rats provides protection against brain injury. Arch Dis Child. 1996;74:F3-F9
. Thoresen M, Simmonds M, Satas S, Tooley J, Silver IA. Effective selective head cooling during posthypoxic hypothermia in newborn piglets. Pediatr Res. 2001;49:594-599
. Tooley J, Satas S, Eagle R, Silver IA, Thoresen M. Significant selective head cooling can be maintained long-term after global hypoxia ischemia in newborn piglets. Pediatrics. 2002;109:643-649
|
|
|
. Tooley J, Satas S, Porter H, Silver IA, Thoresen M. Head cooling with mild systemic hypothermia in anesthetized piglets in neuroprotection. Ann Neurol. 2003;53:65-72
. Tooley JR, Eagle RC, Satas S, Thoresen M. Significant head cooling can be achieved while maintaining normothermia in the newborn piglet. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005;90:F262-F266
. Yager JY, Asselin J. Effects of mild hypothermia on cerebral energy metabolism during the evolution of hypoxic-ischemic brain damage in the immature rat. Stroke. 1996;27:919-926
. Laptook AR, Corbett RJ, Sterett R, Garcia D, Tollefsbol G. Quantitative relationship between brain temperature and energy utilization rate measured in vivo using P and H magnetic resonance spectroscopy. Pediatr Res. 1995;38:919
. Taylor DL, Mehmet H, Cady EB, Edwards AD. Improved neuroprotection with hypothermia delayed by 6 hours following cerebral hypoxia-ischemia in the 14-day-old rat. Pediatr Res. 2002;51:13-19
. Covey MV, Oorschot DE. Effect of hypothermic post-treatment on hypoxic-ischemic striatal injury, and normal striatal development, in neonatal rats: a stereological study. Pediatr Res. 2007;62:646-651
. Iwata O, Thornton JS, Sellwood MW, et al Depth of delayed cooling alters neuroprotection pattern after hypoxia-ischemia. Ann Neurol. 2005;58:75-87
. Williams G, Dardzinski BJ, Buckalew AR, Smith MB. Modest hypothermia preserves cerebral energy metabolism during hypoxia-ischemia and correlates with brain damage: a P nuclear magnet resonance study in unanesthetized neonatal rats. Pediatr Res. 1997;42:700-708
. Gluckman PD, Wyatt J, Azzopardi DV, et alon the behalf of the Cool Cap Study Group. Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicenter randomized trial. Lancet. 2005;365:663-670
. Eicher DJ, Wagner CL, Katikaneni LP, et al Moderate hypothermia in neonatal encephalopathy: efficacy outcomes. J Pediatr Neurol. 2005;32:11-17
. Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, et aland the NICHD and Human Development Neonatal Research Network. Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. N Engl J Med. 2005;353:1574-1584
. Laptook A, Tyson J, Shankaran S, et al Elevated temperature after hypoxic-ischemic encephalopathy: a risk factor for adverse outcome. Pediatrics. 2008;122:491-499
. Wyatt JS, Gluckman PD, Liu PY, et alfor the Cool Cap Study Group. Determinants of outcomes after head cooling for neonatal encephalopathy. Pediatrics. 2007;119:912-921
. Bramlett HM, Dietrich WD. Progressive damage after brain and spinal cord injury; pathomechanisms and treatment strategies. Prog Brain Res. 2007;161:125-141
. Yager JY, Armstrong EA, Jaharus C, Saucier DM, Wirrell EC. Preventing hypothermia decreases brain damage following neonatal hypoxic-ischemic seizures. Brain Res. 2004;1011:48-57
. Mishima K, Ikeda T, Yoshikawa T, et al Effects of hypothermia and hyperthermia on attention and spatial learning deficits following neonatal hypoxia-ischemic insult in rats. Behav Brain Res. 2004;151:209-217
. Ambalavanan N, Carlo WA, Shankaran S, et alNational Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Predicting outcomes of neonates diagnosed with hypoxemic-ischemic encephalopathy. Pediatrics. 2006;118:2084-2093
. Oh W, Perritt R, Shankaran S, et al Association between urinary lactate to creatinine ratio and neurodevelopmental outcome in term infants with hypoxic-ischemic encephalopathy. J Pediatr. 2008;153:375-378
. Shankaran S, Pappas A, Laptook AR, et alfor the NICHD Neonatal Research Network. Outcomes of safety and effectiveness in a multicenter randomized controlled trial of whole-body hypothermia for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics. 2008;122:e791-e798
. Shah PS, Ohlsson A, Perlman A. Hypothermia to treat neonatal hypoxic ischemic encephalopathy. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161:951-958
. Schulzke SM, Rao S, Patole SK. A systematic review of cooling for neuroprotection with hypoxic ischemic encephalopathy-are we there yet? BMC Pediatrics. 2007;7:1-30
. Jacobs S, Hunt R, Tarnow-Mordi W, Inder T, Davis P. Cooling for newborns with hypoxic ischemic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2007;4:1-46
|
|
|
