Послеоперационное ведение гинекологических больных

Ведение послеоперационного периода направлено на профилактику и своевременное выявление возможных осложнений.

В послеоперационную палату больных переводят только после восстановления у них адекватного дыхания, сознания, мышечного тонуса, рефлекторной активности, нормализации гемодинамики. В случае необходимости поддержания ИВЛ, а также в случаях тяжелого состояния больных переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Послеоперационная палата должна быть оснащена подводом кислорода, наркозной аппаратурой и набором лекарственных средств для оказания экстренной помощи (дыхательный аппарат, ларингоскоп, антидоты, миорелаксанты, одноразовые системы, кардиостимуляторы, дыхательные аналептики, инфузионные растворы и т.п.). Наблюдают за больным в течение послеоперационного периода хирург, который делал операцию, и анестезиолог.

При послеоперационном ведении больных следует учитывать их возраст, соматические заболевания, объем оперативного вмешательства, осложнения во время операции. Критическими являются первые 48-72 ч после операции.

Больную переводят на предварительно согретую функциональную кровать. В течение первых 6 ч после операции ежечасно измеряют артериальное давление, пульс и дыхание, состояние повязки, влагалищных выделений, наблюдают за симптомами по внутреннему и внешнему кровотечению, за опорожнением мочевого пузыря. При отсутствии самостоятельного опорожнения мочевого пузыря в течение первых 8-10 ч пытаются устранить задержку мочи медикаментозными и рефлекторными средствами (теплое судно, пуск струи воды) или выполняют катетеризацию.

При абдоминальных операциях сразу после операции на участок послеоперационной раны на 3-4 ч кладут груз для гемостаза и щажение передней брюшной стенки при рвоте или кашле. Для дополнительного гемостаза, уменьшения послеоперационного отека раны, анальгезии целесообразно применять дозированную локальную гипотермию (холод на область послеоперационной раны по 30 мин через 1,5-2 ч в течение первых двух дней).

Ведение раннего послеоперационного периода предусматривает адекватное обезболивание, поддержание нормального дыхания, инфузионную и антибактериальную терапию по показаниям, профилактику кровотечения и тромбоэмболии, устранения послеоперационных осложнений. Болевой синдром после операции негативно влияет на течение послеоперационного периода. Для обезболивания назначают анальгетики, при необходимости каждые 4-6 ч после операции (промедол, трамал, трамадол, реналган, баралгин и т.п.). Адекватное обезболивание позволяет больному глубоко дышать, осуществлять адекватную вентиляцию легких. На 2-3-е сутки введения анальгетиков, по возможности, ограничивают до однократного введения в сутки (на ночь).

К концу первых суток пациентка должна поворачиваться на бок, сгибать ноги, делать глубокие вдохи, дыхательную гимнастику рекомендуют через 6-8 ч после операции для профилактики пневмонии. Чтобы предотвратить тромбоэмболических осложнений, рекомендуют рано вставать с постели в присутствии врача или медицинской сестры (если нет противопоказаний).

С целью профилактики легочных осложнений (послеоперационная пневмония) показаны при необходимости кислородная терапия, дренажное положение, стимуляция кашля; следует принимать муколитики, ставить банки кругами и горчичники на грудную клетку (утро-вечер). Следят за гигиеной больных (санация и туалет полости рта, наружных половых органов, гигиенические обтирания, профилактика пролежней).

В течение всего послеоперационного периода внимательно наблюдают за общим состоянием больного (температура тела, артериальное давление, частота пульса, дыхания), послеоперационной раной, выделениями из дренажей и катетеров, своевременным опорожнением мочевого пузыря и кишечника. Тщательно проводят пальпацию живота для определения наличия или отсутствия признаков раздражения брюшины, состояния кишок. Осуществляют лабораторный контроль за состоянием основных жизненных функций организма.

В первые часы после операции больной смачивают губы влажной салфеткой, на вторые сутки питья жидкости не ограничивают (1,5-2 л). Рекомендуют кипяченую воду или чай без сахара с лимоном, настой шиповника без сахара, щелочные минеральные воды без газа.

Инфузионно-трансфузионную терапию осуществляют в течение первых дней после операции (объемом 2 -2,5 л), в дальнейшем — по показаниям для коррекции гемодинамических нарушений, восстановление ОЦК, нормализации реологических свойств крови и микроциркуляции, электролитного баланса и кислотно-основного состояния (кровь, плазма, альбумин, коллоидные и кристаллоидные растворы — раствор Рингера, Рингера-Локка, изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, лактасол, 4% раствор калия хлорида — 30-40 мл / кг массы тела).

Характер и объем инфузионной терапии должны быть обусловлены основным заболеванием, особенностями оперативного вмешательства и возрастом больного. Суточный диурез при этом должен составлять 1200-1400 мл. Количество вводимой жидкости уменьшают вдвое, если у больного до операции наблюдались признаки сердечной недостаточности. Антибиотикотерапию назначают при наличии воспалительных процессов в полости малого таза, после травматических операций, в случае повторных операций, высокого риска.

Для поддержания функции почек вводят 20-40% раствор глюкозы, осмотические диуретики (маннитол), салуретики (лазикс); функции печени — эссенциале, кокарбоксилазу; сердечно-сосудистой системы — строфантин, коргликон, эуфиллин, папаверин.

В комплексе мер профилактики тромбоэмболических осложнений в раннем после операционном периоде наряду с достаточной гидратацией больного, активным ведением послеоперационного периода (активная и пассивная гимнастика, раннее вставание) показано применение, особенно в группе риска, прямых антикоагулянтов (гепарин по 5000 ЕД под кожу передней брюшной стенки трижды в день или низкомолекулярный гепарин (фраксипарин, фрагмин, клексан) или нефракционированный гепарин (кальципарин)) по 1-й инъекции в сутки.

Состояние кишечника нормализуется, как правило, на 2-3-е сутки после операции (нормализация перистальтики, самостоятельное отхождение газов, на 3-и сутки проводят очистительную или гипертоническую (100 мл) клизму.

Питание больных можно начинать после начала функционирования кишечника, как правило, со 2-го дня после операции (кефир, нежирный куриный бульон, уха, томатный сок, чай). С 3-го дня можно добавить отварное куриное мясо, яйцо, сваренное всмятку, протертый суп, печеные яблоки, сухари. В дальнейшем постепенно меню больных расширяют до обычного.

Ежедневно или через день меняют повязку на животе, а швы обрабатывают спиртом, раствором йода, спиртовым раствором бриллиантового зеленого. На 7-8-й день снимают швы и проводят гинекологическое обследование. У больных с ожирением швы постепенно снимают через один, окончательно — на 9-10-е сутки.

После влагалищных операций больным нужно соблюдать следующие правила: постельный режим, прием анальгетиков и антибиотиков (по показаниям), дыхательная гимнастика, регуляция функций кишечника и мочевого пузыря.

После операции прикладывают холод на область промежности в течение 1-1,5 ч. В случае набухания швов холод применяют в течение нескольких первых дней после операции, по 30 мин с интервалом 1,5-2 часа. Первые сутки после операции больной целесообразно оставлять ноги сведенными. Со второго дня позволяют сгибать их в коленных суставах, но не разводить: возвращаться в постели на бок со сводными ногами. Вставать можно из положения на животе. Тампон из влагалища удаляют через 6-8 ч после операции.

После операции на мышцах тазового дна дефекацию задерживают в течение 3-5 суток. Задержка стула кишок обеспечивается их тщательным очищением перед операцией и жидкой диетой в течение первых 5 дней после нее (несладкий чай, уха, соки). С 6-го дня пищевой рацион постепенно расширяют (протертые печеные фрукты, овощи, кисель, однодневный кефир); пища должна быть с низким содержанием клетчатки. Перед снятием швов внутрь назначают 30 г глицерина. Во время операций с пластикой мочевого пузыря целесообразно применять тонкий эластичный постоянный катетер, который вводят на 3-4 суток. Мочевой пузырь промывают через катетер раз в сутки раствором фурацилина. Это уменьшает частоту послеоперационного цистита, послеоперационной атонии мочевого пузыря.

Уход за послеоперационной раной на промежности выполняют открытым способом дважды в сутки. Влагалище промывают 0,1% раствором калия перманганата, раствором фурацилина. В течение минимум трех месяцев после операции пациенткам не позволяют поднимать тяжести (до 3 кг). Больные освобождаются от тяжелого физического труда до 6 мес.