Осложнения после гинекологических операций

Осложнения послеоперационного периода могут быть опасными для жизни больных и требуют немедленной диагностики и адекватного своевременного лечения. Различают ранние (в первые часы после операции) и поздние (на 2-8-е сутки) послеоперационные осложнения.

При задержке мочеиспускания следует определить ее причину (рефлекторная, психогенная). Отсутствие мочи при катетеризации мочевого пузыря свидетельствует о анурии, причины которой следует срочно выявить и устранить (не замеченное в течение операции ранения мочевого пузыря или мочеточников, нарушения функции почек вследствие кровопотери, сепсиса, шока).

Частым осложнением послеоперационного периода является тошнота и рвота. В первые часы после операции тошнота может быть связана с введением обезболивающих средств. В таких случаях голову больного поворачивают в сторону, подставляют лоток с полотенцем. В связи с возможной аспирацией рвотных масс у больного во время рвоты постоянно должна быть медицинская сестра. Тошнота и рвота могут быть следствием ацидоза, перитонита, начинающейся атонии кишок, обострения хронических заболеваний со стороны пищеварительной системы.

Во многих гинекологических больных после полостных операций возникает парез кишок. Гипотония кишечника связана с пониженной перистальтикой. Больным с парезом кишок вводят газоотводную трубку, назначают сифонную или масляную клизму, ингибиторы холинэстеразы (прозерин 0,05% — 1 мл в / м, церукал 1-2 мл внутримышечно, внутривенное вводят глюкозо-калиевую смесь, гипертонический раствор натрия хлорида (10-20 мл 10% раствора). В случае гипотонии желудка его промывают с помощью назогастрального зонда.

Непроходимость кишечника является поздним (в отличие от пареза кишок) и жизненно опасным осложнением. Больная жалуется на тошноту, рвоту, вздутие живота. Перистальтика громкая, чрезмерно активная. На обзорной рентгенограмме брюшной полости наблюдаются воздушно-жидкостные уровни (чаши Клойбера) и расширенные петли кишечника проксимально от места обструкции. Лечение заключается в декомпрессии кишечника и инфузионной терапии растворами электролитов.

Серьезным, но редким, осложнением является эвентерацию кишок вследствие расхождения швов во всех слоях послеоперационной раны с развитием перитонита. Первым симптомом является внезапное сильное просачивание послеоперационной повязки серозным или гнойным содержимым. Лечение заключается в релапаротомии, ревизии и туалете органов брюшной полости, наложении на все слои брюшной стенки вторичных швов.

Послеоперационные нарушения гемодинамики чаще обусловлены внутренним кровотечением вследствие недостаточной перевязки крупных сосудов. У больных наблюдаются бледность кожи и видимых слизистых оболочек, снижение АД, частый слабый пульс. В случае кровотечения из подкожного слоя повязка на ране брюшной стенки пропитывается кровью. Значительные длительные кровянистые выделения из влагалища также свидетельствуют о внутреннем кровотечении и требуют, как правило, проведение релапаротомии и перевязки сосудов, кровоточат.

После прекращения кровотечения оперативным путем проводят интенсивную инфузионную терапию (полиглюкин, желатиноль, эритроцитная масса, свежезамороженная плазма, раствор Рингера, 0,9% раствор хлорида натрия). Объем введенных растворов должен превышать кровопотерю на 25-30%. Если объем кровопотери превышает 30% ОЦК, кровь должна составлять 50% введенного объема растворов, если кровопотеря более 3 л — 75%. Около 500 мл перелитой крови способствует росту уровня гематокрита на 3-5%. Важное значение для вывода больного из геморрагического шока имеет скорость введения растворов: если систолическое АД меньше 60 мм рт. ст. — 100 мл / мин, при стабилизации АД выше 100 мм рт. ст. — 10-20 мл / мин. Инфузии проводят в 2-3 вены. Больным с нарушениями коагуляции рекомендуют вводить свежезамороженную плазму, криопреципитат и тромбоциты.

Для стабилизации АД применяют большие дозы гликокортикоидов (гидрокортизон — 1000-1200 мг, преднизолон — по 200 мг), дофамин (2-5 мкг / кг массы тела в 1 мин). Для стимуляции диуреза, если введен большой объем растворов, назначают лазикс — 1 мг / кг массы тела (критический диурез — 30-50 мл / ч свидетельствует о восстановлении органного кровотока).

Для улучшения реологических свойств крови, микроциркуляции на фоне восстановления ОЦК назначают реополиглюкин, реоборбилакт, дроперидол, аминазин, дипиридамол, трентал. С учетом показателей КОС корректируют метаболический ацидоз.

Гематома может развиваться достаточно быстро и прогрессировать до больших размеров, что приводит к развитию гиповолемического шока, особенно вследствие ее возникновения в ретроперитонеальном пространстве. Однако в большинстве случаев гематома развивается постепенно, ее давление на открытые сосуды часто является достаточным для их тампонирования вылитой кровью.

Клинические симптомы гематомы зависят от ее размеров и локализации. Чаще всего развивается подапоневротическая (подфасциальная) послеоперационная гематома. Больная, как правило, жалуется на боль в области послеоперационной раны; определяется субфебрильная температура. Гематома раны легко доступна для пальпации, в отличие от пристеночной гематомы таза (в этом случае используют ультразвуковое исследование, компьютерную томографию). Большие прогрессирующие гематомы приводят к анемизации больной.

Лечение больной с гематомой заключается в хирургическом прекращении кровотечения (релапаротомия, перевязки сосудов) и последующей заместительной инфузионной терапии (кровь, плазма и т.д.). В случае небольшой неинфицированной гематомы возможна консервативная терапия.

Осложнения со стороны легких могут быть представленные ателектазами, пневмонией, аспирационной пневмонией, эмболией легочной артерии.

Ателектаз легких возникает вследствие поверхностного дыхания и послеоперационной боли. Обычно это раннее осложнение (в течение первых 24 ч), что характеризуется субфебрильной температурой, ослаблением или исчезновением аускультативных дыхательных звуков над легкими, иногда — инспираторными хрипами. Для профилактики ателектаза больным рекомендуют покашливать, глубоко дышать, принимать дренажное положение, рано вставать с постели, проводить дыхательную гимнастику.

Аспирационный синдром (синдром Мендельсона) впервые был описан в 1946 акушером Куртисом Мендельсоном. Он связан с аспирацией содержимого желудка. Клиническими симптомами его являются одышка, тахипноэ, бронхоспазм, хрипы, тахикардия, цианоз и острая гипоксия. Лечение заключается в искусственной вентиляции легких, введении больших доз глюкокортикоидов и антибиотиков. Для профилактики этого осложнения назначают антациды и ингибиторы Н2-адренорецепторов желудка перед применением анестезии.

При развитии пневмонии состояние больных тяжелое: лихорадка, тахипноэ, кашель. Учитывая преобладающую роль полимикробных ассоциаций, назначают лечение цефалоспоринами II-III ряда или пенициллинами широкого спектра действия.

Риск эмболии легочной артерии возрастает у больных после операций на органах таза, в результате длительной иммобилизации, ожирения, пожилого возраста. Классическая триада симптомов эмболии легочной артерии включает боль в грудной клетке, одышка и тахикардия. Наблюдается также кашель, плевральный вылил, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Лечение заключается в гепаринотерапии (внутривенно дозой 1000 ЕД / ч) в ​​течение 7 дней, после чего назначают непрямые коагулянты для поддержания уровня протромбина (50% нормальной величины) в течение 2-3 мес.

Инфекция раны достаточно частым осложнением, особенно у больных с ожирением (5-10% случаев после брюшной гистерэктомии). При наличии инфильтрата в области шва назначают лечение, направленное на ограждение и ликвидацию воспалительного процесса. На 3-5-е сутки после операции могут возникать симптомы нагноения послеоперационной раны (как правило, в области подкожной клетчатки, реже — под апоневрозом). Больные жалуются на пульсирующую боль в области послеоперационной раны, повышение температуры тела.

Если нагноение образуется на этом участке, снимают швы, рану промывают 3% раствором перекиси водорода, накладывают повязку, смоченную гипертоническим раствором натрия хлорида, смазанную мазью Вишневского, назначают парентерально антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, метронидазол), учитывая полимикробную этиологию этих инфекций. Такие раны заживают вторичным натяжением.