Определение метаболитов и гормонов в пробе с глюкагоном

ГИПОГЛИКЕМИЯ И ГИПЕРГЛИКЕМИЯ

У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

Ярославль - 2009

Гипогликемия

 

Гипогликемией у новорожденных следует считать снижение концентрации глюкозы в крови менее 2,2 ммоль/л. Наиболее часто она развивается в первые сутки жизни. В среднем встречается в 8% случаев. При этом у 4,4 ‰ всех живорожденных в течение первых 72 часов жизни регистрируется гипогликемия менее 30 мг % (1,67 ммоль/л), у 38% новорожденных - 2,6 ммоль/л в первые 50 часов жизни.

Этиология и патогенез гипогликемии

Известно, что у плода глюкоза обеспечивает примерно половину всей энергетической потребности организма. Потребление глюкозы плодом достаточно высокое и составляет приблизительно 5-6 мг/кг в минуту. Данная величина равна эндогенному образованию глюкозы после рождения.

Метаболизм глюкозы регулируют инсулин и так называемые контринсулярные гормоны. Основными контринсулярными гомонами являются глюкагон и адреналин. При снижении уровня глюкозы, адреналин стимулирует выброс из клеток лактата и аланина, запускается процесс глюконеогенеза. Выработку инсулина стимулирует повышение уровня глюкозы.

Инсулин не проходит трансплацентарно, его уровень у плода не зависит от матери. β-клетки поджелудочной железы плода только в последний триместр беременности становятся чувствительными к концентрации глюкозы. Они заметно увеличиваются в объеме, и инсулин стимулирует поступление глюкозы в мышечные и жировые клетки, создавая запасы энергии к рождению ребенка.

Таким образом, плод практически целиком зависит от уровня глюкозы в крови матери, так как сам не может активно её синтезировать.

При рождении у ребенка происходит резкое переключение метаболизма, направленного на самостоятельное образование глюкозы. Потребность мозга новорожденного в глюкозе составляет около 6-8 мг/кг/мин. Создание нормогликемии зависит от достаточного количества гликогена, «зрелости» механизмов глюконеогенеза и гликогенолиза, интегрированного эндокринного ответа и потребления глюкозы тканями. В свою очередь потребление гликогена тканями зависит от мышечной активности, температуры тела и концентрации инсулина.

 

Факторы, увеличивающие риск развития гипогликемии:

1. Cниженные запасы гликогена

• гестационный возраст ребенка меньше 37 недель (недоношенные новорожденные)

• дети с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР)

1. Повышение уровня циркулирующего инсулина

• дети от матерей с сахарным диабетом

• крупные к сроку гестации новорожденные
• синдром Беквита-Видемана

• дисплазия островковых клеток поджелудочной железы

• инсулинпродуцирующие опухоли, такие как незидиобластома

1. Прием матерью лекарственных средств

• β – симпатомиметиков (тербуталин, ритордин)
• хлорпропамида (применяется для лечения сахарного диабета 2 типа)
• диуретиков группы бензотиазидов
• трициклических антидепрессантов в 3 триместре беременности
• пропранолола

1. Введение недостаточного количества глюкозы
2. Другие причины

• респираторный дистресс-синдром
• асфиксия
• шок
• сепсис
• гипотермия (у 57% новорожденных, имевших снижении ректальной температуры менее 35°С, встречается гипогликемия)
• гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН)
• полицитемия

Клиническая классификация гипогликемий

В неонатальном возрасте

 

В настоящее время существуют две классификации: клиническая и патогенетическая. В повседневной практике чаще используется клиническая классификация, предложенная Р. Швартц и М. Корнблат (1976г.)

 

1. Ранняя неонатальная гипогликемия (первые 6-12 часов жизни).

К группе риска относятся дети

• с ЗВУР
• от матерей с сахарным диабетом
• тяжелой ГБН или асфиксией
1. Классическая транзиторная гипогликемия (12-48 часов жизни)

К группе риска относятся дети

§ с ЗВУР

§ недоношенные дети

§ близнецы

§ полицитемией

1. Вторичная гипогликемия (может развиться независимо от возраста)

К группе риска относятся дети

• больные сепсисом
• перенесшие гипотермию
• с кровоизлияниями в надпочечники
• с поражением нервной системы
• дети, матери которых перед родами принимали антидиабетические препараты, глюкокортикоиды, салицилаты
• у которых имело место внезапное прекращение инфузии глюкозы
1. Персистирующая гипогликемия (после 7 суток жизни)

§ дефицит глюкагона, гормона роста, кортизола, гипопитуитаризм, сниженная чувствительность к адренокортиоктропному гормону (АКТГ)

§ гиперинсулинизм: синдром Беквита-Видемана, гиперплазия или аденома клеток островков, синдром «дизрегуляции» β- клеток (низидиобластоз)

§ болезни, связанные с нарушением синтеза аминокислот: болезнь кленового сиропа, метилмалоновая ацидемия, пропионовая ацидемия, тирозинемия

§ болезни, связанные с нарушением окисления жирных кислот: дефицит дегидрогеназы ацетилкоэнзима А длинно- и короткоцепочечных жирных кислот

§ болезни, связанные с нарушением образования глюкозы печенью: I тип гликогенной болезни (дефицит глюкозо-6-фосфатазы), галактоземия, дефицит гликоген-синтетазы и фруктозо-1,6-дифосфатазы.

 

Клиническая картина гипогликемии

 

Следует отметить то, что практически у половины новорожденных с выявленной гипогликемией, отсутствуют какие – либо её проявления или клиника протекает моносимптомно и атипично.

У новорожденных при гипогликемии обычно первыми появляются:

1. Глазные симптомы

§ плавающие, круговые движения глазных яблок

§ нистагм

§ снижение тонуса глазных мышцы

§ исчезновение окулоцефального рефлекса

2. Симптомы со стороны нервной системы

§ исчезновение коммуникабельности

§ слабый высокочастотный неэмоциональный крик

§ бедность движений, вялость

§ летаргия или ступор, кома

§ гипотония, гипорефлексия

§ повышенный рефлекс Моро

§ тремор (jitteriness)

§ апноэ

§ судороги

3. Со стороны сердечно-сосудистой системы

§ тахикардии или брадикардия

§ артериальная гипотензия

4. Со стороны дыхательной системы

§ тахипноэ

§ нерегулярное шумное дыхание (грантинг)

5. Со стороны желудочно-кишечного тракта

§ проблемы вскармливания

§ анорексия

§ срыгивания

6. Со стороны кожных покровов

§ бледность

§ цианоз

§ потливость

7. Склонность к гипотермии

8. В тяжелых случаях – внезапная смерть

Дифференциальная диагностика

С целью дифференциальной диагностики гипогликемии с другими патологическими состояниями можно использовать триаду Уиппла (Whipple):

1. наличие клинических проявлений

2. низкий уровень глюкозы во время появления клинических симптомов

3. исчезновение симптомов при нормализации уровня глюкозы

Лабораторная диагностика

 

1. Уровень сахара в крови. Контроль гликемии должен осуществляться через 1 час после кормления и/или перед следующим кормлением, то есть через 2 – 3 часа. Интерпретация полученных результатов должна учитывать следующее:

• метод определения. Уровень глюкозы в плазме крови в среднем на 18% выше, чем в цельной крови, поэтому величина гематокрита существенно влияет на этот показатель. Существует несколько методов определения уровня сахара в крови. Бумажные тесты в реальном времени позволяют сделать исследование сахара в крови более доступным (особенно в тех лечебных учреждениях, где нет круглосуточной лабораторной службы), а значит и более своевременным. Это существенно облегчают диагностику гипогликемии на месте. Однако следует помнить о том, что только в 75 - 85% случаев бумажные тесты дают достоверные результаты, поэтому предпочтительнее использовать биохимические методы.

• место и условия забора. Известно, что артериальная кровь имеет более высокие концентрации глюкозы, чем венозная. При нарушениях микроциркуляции, концентрация глюкозы в капиллярной крови значительно изменяться. При заборе образца крови их холодной конечности может быть погрешность в сторону уменьшения результата на 1 ммоль/л.
• сопутствующие состояния. Гипербилирубинемия, полицитемия, повышение уровня мочевой кислоты и гемолиз приводят к ложному занижению концентрации глюкозы.

1. Клинический анализ крови с дифференцированием форменных элементов для исключения полицитемии и сепсиса
2. Биохимическое исследование крови на электролиты, билирубин, кислотно-щелочное состояние по показаниям и/или с целью проведения дифференциальной диагностики
3. У всех новорожденных с длительно сохраняющейся гипогликемией, резистентной к обычным методам лечения, показано исследование следующих показателей в сыворотке крови (по возможности):

• инсулин
• гормон роста
• кортизол
• адренокортиоктропный гормон (АКТГ)
• тиреотропный гормон (ТТГ) и тироксин (Т4)
• глюкагон

1. Консультация генетика (исследование кариотипа по необходимости).

При внутривенном введении глюкозы, необходимо помнить о следующем:

1. Нельзя вводить в периферическую вену растворы глюкозы в кон­центрации > 12,5%
2. Расчет вводимой внутривенно глюкозы необходимо осуществлять в мг/кг/мин. Формула расчета: глюкоза (мг/кг/мин) = глюкоза (г/сут): 24 часа: 60 минут: вес ребенка на данный день жизни. Результат фиксируется в листе интенсивной терапии, в истории болезни, а так же излагается в динамике в переводном / выписном эпикризе
3. Кормление во время инфузии не прерывают
4. Резкое прекращение инфузии может вызвать гипогликемию, поэтому дозу глюкозы снижают постепенно:

• если исходный процент вводимого раствора глюкозы более 10%, то сначала необходимо снизить его до 10%, следующим этапом снижается скорость инфузии
• если процент глюкозы 10% и менее, то «уход» от инфузии начинается с постепенного снижения её скорости

1. Если роженице вводят глюкозу внутривенно, то ее концентрация в крови не должна превышать 11 ммоль/л. Избыток глюкозы поступает в кровь плода и стимулирует секрецию инсулина, поэтому внезапное прекращение поступления глюкозы после отделения пуповины может вызвать тяжелую гипогликемию у новорожденного.

1. Наиболее вероятные причины сохраняющейся или рецидивирующей гипогликемии (не смотря на увеличение скорости инфузии глюкозы до 15 мг/кг/мин) - гиперинсулинемия или дефицит контринсулярных гормонов (кортизола, соматостатина (СТГ), глюкагона) либо врожденные нарушения глюконеогенеза или синтеза гликогена. В таких случаях для устранения гипогликемии можно скорость инфузии глюкозы увеличить до 20-25 мг/кг/мин. Характерный признак гиперинсулинемии - макросомия. Симптомы гиперпитуитаризма (дефицит СТГ) - микропения, дефекты лица по средней линии (волчья пасть или за­ячья губа). При гликогенозах обычно наблюдается гепатомегалия.
2. Если для поддержания нормального уровня гликемии необходимо вводить глюкозу со скоростью более 15 мг/кг/мин, то дальнейшее увеличение скорости и концентрации нежелательно. В этом случае надо рассматривать вопрос о назначении контринсулярных препаратов, способствующих увеличению концентрации глюкозы в крови (таблица 1).

 

Таблица 1

Контринсулярные препараты

 

Наименование препарата	Рекомендуемая доза
Гидрокортизон	5 – 10 мг /кг/ сутки
Преднизолон	2 - 3 мг /кг/ сутки
Глюкагон	0,1 – 0,5 мг /кг в/м 2 раза в сутки
Диазоксид	5 - 10 мг /кг/ сутки 3 раза per os
Соматостатин	2 – 8 мг /кг/мин в/в микроструйно

 

1. Для выяснения причин стойкой гипогликемии проводят пробу с глюкагоном

Проба с глюкагоном

 

1. Глюкагон вводится внутривенно или внутримышечно в дозе 30 мкг/кг

2. Кровь берётся перед введением глюкагона и через 30 минут после введения

3. Если больной получал инфузию глюкозы, то ее прекращают за 30-60 минут до введения глюкагона и возобновляют после взятия вто­рой пробы (табл. 2)

Таблица 2

Определение метаболитов и гормонов в пробе с глюкагоном

При стойкой гипогликемии

Метаболиты	Гормоны
Обязательные анализы
Глюкоза	Инсулин
Свободные жирные кислоты	Кортизол
Кетоновые тела	СТГ
Лактат	ТТГ
Мочевая кислота	Глюкагон
Дополнительные анализы
Карнитин	Проинсулин
Аланин	С-пептиды

 

4. Метаболиты и гормоны определяют в крови (плазме), взятой до и через 30 мин после внутривенного или внутримышечного введения глюкагона (30 мкг/кг)

5. Сахар измеряют однократно до или после введения глюкагона.

6. При сохранении персистирующей гипогликемии необходима консультация специалистов для исключения низидиобластоза поджелудочной железы, врожденных и наследственных дефектов метаболизма.

12Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: