 |
Часть 1. Пациент в ясном сознании
|
|
|
|
В целях данного протокола количественная и качественная оценка сознания проводится с помощью шкалы Richmond Sedation and Agitation Score (RASS). Пациент в ясном сознании соответствует от 0 до +1 балла по шкале RASS (Приложение 2)
Раздел 1. Оценка нутритивного статуса
При поступлении в стационар пациентам с ОНМК должна проводиться оценка нутритивного статуса с использованием шкалы NRS 2002 (таблица 1)
Таблица 1. Шкала NRS 2002
Скрининг питательного статуса (NRS 2002)
Блок 1. Первичная оценка
| Индекс массы тела менее 20,5 | Да | Нет | |
| Больной потерял массу тела за последние 3 месяца | Да | Нет | |
| Имеется недостаточное питание за последнюю неделю | Да | Нет | |
| Состояние больного тяжёлое (или находится в отделении реанимации и интенсивной терапии) | Да | Нет |
Если при Первичной оценке все ответы «Нет», то повторный скрининг проводится через неделю.
Если при Первичной оценке хотя бы на один вопрос есть ответ «Да», то следует перейти к блоку 2.
Блок 2. Финальная оценка
| Питательный статус | |
| 1 балл | Потеря массы более 5% за последние 3 месяца или потребление пищи в объёме 50-75% от нормальной в предшествующую неделю |
| 2 балла | Потеря массы более 5% за последние 2 месяца или ИМТ 18,5-20,5 +плохое самочувствие или потребление пищи в объёме 25-60% от нормальной в предшествующую неделю |
| 3 балла | Потеря массы более 5% за последний 1 месяц (более 15% за 3 месяца) или ИМТ менее 18,5 +плохое самочувствие или потребление пищи в объёме 0-25 % от нормальной потребности в предшествующую неделю |
| Тяжесть заболевания - повышенные потребности в нутриентах | |
| 1 балл | Онкологическое заболевание, перелом шейки бедра, цирроз печени, ХОБЛ, хронический гемодиализ, диабет |
| 2 балла | Радикальная абдоминальная хирургия, инсульт, тяжёлая пневмония, гемобластоз |
| 3 балла | Черепно-мозговая травма, трансплантация костного мозга, интенсивная терапия (APACHE-II > 10) |
|
|
|
Если возраст больного 70 лет и более, то необходимо добавить ещё один балл к общей сумме. Полученные баллы суммируются.
Если оценка по шкале NRS 2002 не менее 3 баллов, то проводится оценка критериев питательной недостаточности с использованием результатов следующих исследований: общий белок, альбумин сыворотки крови, лимфоциты периферической крови, индекс массы тела (ИМТ). Питательная недостаточность диагностируется при наличии одного и более критериев, представленных в таблице 2 (Таблица 2). При суммарном балле по шкале NRS 2002 менее 3 необходимо оценить выраженность дисфагии (раздел 2).
Таблица 2. Степени выраженности питательной недостаточности.
| Степени питательной недостаточности | Лёгкая | Средняя | Тяжёлая |
| Альбумин, г\л | 35-30 г/ л | 30-25 г/л | < 25 г/л |
| Общий белок, г\л | 60-55 | 55-50 | < 50 |
| Лимфоциты, клеток в мл3 | 1800-1500 | 1500-800 | < 800 |
| Дефицит массы, % от идеальной массы тела (рост -100) | 11-10 % | 21-30 % | > 30 % |
| Индекс массы тела, кг\м2 | 19-17,5 | 17.5-15,5 | <15,5 |
Раздел 2. Оценка выраженности дисфагии.
Оценка риска аспирации
Нарушение глотания (дисфагия) является одним из наиболее грозных осложнений инсульта. Развитие дисфагии приводит к высокому риску медицинских осложнений (аспирационные пневмонии), увеличивает риск внезапной смерти. Голодание или недостаточное питание приводят к активизации катаболических процессов, отягчают течение острого инсульта.
У пациентов с ОНМК нейрогенная (орофарингеальная) дисфагия развивается не только при поражении бульбарного отдела ствола или двустороннем поражения супрануклеарных структур головного мозга, но и у приблизительно 50% больных с полушарным ишемическим инсультом. При этом случаи недостаточности питания больных с инсультом варьируются от 7% до 15% в остром периоде и от 22% до 35% спустя 2 недели от начала заболевания. А среди пациентов, требующих длительной реабилитации, недостаточность питания может достигать 50%. Следует учитывать, что дисфагия или недостаточность питания всегда ассоциируется с высоким риском медицинских осложнений, являясь предиктором плохого функционального восстановления и увеличивая риск внезапной смерти.
|
|
|
Таким образом, оценка и коррекция расстройств глотания имеет важное значение для профилактики развития аспирационной пневмонии, асфиксии, а также позволяет определить стратегию питания и обеспечить компенсацию энергетических потребностей больного, поддерживать водный баланс организма.
Задачи обследования больного с нарушением глотания:
- определение этиологии и механизма нейрогенной дисфагии;
- определение индивидуальной стратегии питания больного (через рот или необходимость заместительной терапии);
- профилактика возможных осложнений нарушенного глотания;
- разработка программы лечебно-реабилитационных мероприятий.
Во время кормления о высокой вероятности дисфагии свидетельствуют следующие признаки, появляющиеся во время питья и приёма пищи:
- Кашель или покашливание до, во время или после глотка;
- Изменение качества голоса во время или после глотания, например, «влажный» голос, «булькающий» голос, хрипота, временная потеря голоса;
- Затруднённое дыхание, прерывистое дыхание после глотания;
- Затруднения при жевании;
- Слюнотечение или неспособность сглатывать слюну;
- Выпадения пищи изо рта во время еды (это может быть следствием того, что у больного плохо смыкаются губы или его язык давит вперёд во время глотка вместо нормальных движений вверх и назад);
- Срыгивание;
- «Смазанная» речь.
При подозрении на развитие попёрхивания обязательно приглашается врач (желательно, специалист по глотанию).
План обследования больного с нарушением глотания:
А. Сбор жалоб и анамнестических данных с обязательным уточнением информации о консистенции пищи, приводящей к дисфагии, условий её возникновения.
Б. Клинический осмотр пациента:
|
|
|
Начинают с оценки глотания по разработанным стандартизированным скрининговым шкалам, позволяющим определить способ безопасного кормления и избежать вышеуказанных осложнений; проводится медсёстрами (Приложение 3).
Риск аспирации высокий в том случае, если имеются 2 или более предикторов из перечисленных ниже. Риск аспирации низкий, если имеется 1 предиктор или таковые отсутствуют.
ü Дизартрия (перед тестом)
ü Дисфония (перед тестом)
ü Аномальный кашель (перед тестированием)
ü Слабый или отсутствие рвотного рефлекса (проверяется перед тестированием)
ü Кашель (сразу же после проглатывания воды)
ü Изменение голоса (в течение 1 минуты после проглатывания воды - просят сказать: «Ааа»)
Если риск аспирации низкий, то необходимо решить вопрос о выборе метода НП (раздел 3). В том случае, если риск аспирации высокий, то проводится тест оценки глотания с продуктами различной плотности:
Тест оценки глотания с продуктами различной плотности и объёма (VVT)
1. Нектар 5-10-20 мл (если глотание на этом этапе нарушено, то необходимо перейти к тесту с пудингом)
2. Жидкость 5-10-20 мл (если глотание на этом этапе нарушено, то необходимо перейти к тесту с пудингом)
Пудинг 5-10-20 мл
|
|
|
