 |
Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств – B).
|
|
|
|
Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств – B).
Комментарии: Синдром гиповентиляции при ожирении характеризуется нарушением контроля дыхания в состоянии бодрствования с увеличением напряжения СО2 в артериальной крови (раСО2 > 45 мм рт. ст. ) в сочетании с ИМТ > 30 кг/м2 [23-25]. Респираторный ацидоз изначально ограничивается ночным сном и проходит во время бодрствования [26]. Однако при длительном существовании ОСА возможно развитие центральное апноэ в дневные часы, что отражает прогрессирующую десенсибилизацию дыхательных центров к ночной гиперкапнии.
Крайняя степень гиповентиляции при МО приводит к синдрому Пиквика [27], который характеризуется:
■ дневной сонливостью;
■ артериальной гипоксемией;
■ полицитемией;
■ гиперкапнией;
■ респираторным ацидозом;
■ легочной гипертензией;
■ правожелудочковой недостаточностью.
Особенности периоперационного периода при ОСА и синдроме гиповентиляции [27]:
■ повышенная чувствительность к препаратам со снотворным и седативным действием, а также опиоидам;
■ вероятность трудной масочной вентиляции и трудной интубации;
■ возможность быстрой десатурация при индукции анестезии;
■ вероятность гиперкапнии во время анестезии.
· Рекомендуется оценка трудных дыхательных путей [28-31].
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – B).
Комментарии: У всех больных с патологическим ожирением следует оценить вероятность трудностей масочной вентиляции, ларингоскопии и интубации трахеи. Существуют специфичные признаки для этой категории больных: ИМТ > 26 кг/м2 [32], подозрение на ОСА (храп), окружность шеи > 40 см [33]. Тактика обеспечения проходимости верхних дыхательных путей должна быть продумана заранее с наличием запасного плана действий.
|
|
|
· Рекомендуется у пациентов с ожирением диагностика хронической сердечной недостаточности [34-36].
Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств – C).
Комментарии: Основные признаки сердечной недостаточности (сниженная переносимость физических нагрузок, одышка и отеки) обнаруживают у большинства пациентов с патологическим ожирением [37, 38]. На предоперационном этапе важно провести дифференциальную диагностику каждого из симптомов, исключив или подтвердив наличие сердечной недостаточности. Объективным методом, определяющим степень сердечной недостаточности, считают фракцию выброса левого желудочка, измеренную при эхокардиографии [39]. Однако эта методика оператор-зависимая, что следует учитывать при анализе результатов. Переносимость физических нагрузок — основной анамнестический критерий оценки степени сердечной недостаточности. У большинства пациентов с патологическим ожирением переносимость физических нагрузок снижена и сопровождается одышкой. С учетом повышенной продукции СО2, повышенной работы дыхания, легочной рестрикции, а также поражения коленных суставов вследствие остеоартроза толерантность к нагрузкам либо не определена, либо снижена [40]. Декомпенсация диастолической дисфункции в операционный и послеоперационный период может увеличить риск возникновения, ишемии миокарда, нарушений ритма сердца [41]
• Рекомендуется у пациентов с ожирением диагностика сахарного диабета [42-45].
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – B).
Комментарии: Более чем у 90% пациентов СД 2-го типа сопутствует ожирению [46], а выделяемые жировой тканью цитокины и свободные жирные кислоты нарушают чувствительность к инсулину.
|
|
|
Скрининг пациентов с возможным СД 2-го типа среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями следует начинать с определения уровня гликированного гемоглобина и глюкозы плазмы натощак, добавляя тест толерантности к глюкозе при сомнении в диагнозе (IA) [47].
Гипергликемия — независимый фактор риска послеоперационных осложнений. В периоперационный период следует стремиться к нормогликемии. Пероральные сахароснижающие препараты отменяют вечером накануне операции в связи с предоперационным голоданием. Следует сокращать дозы инсулина в период голодания и тщательно мониторировать уровень глюкозы. В периоперационный период подкожный путь введения препарата из-за нарушений абсорбции не оправдан. Оптимальный способ — внутривенное титрование простого инсулина [1, 26].
• У пациентов с ожирением рекомендуется для профилактики аспирации применять метоклопрамид в дозе 10 мг перорально за 1—2 ч до операции или в/в медленно за 40—30 мин и ингибиторы протонной помпы в двойной дозе (например, омепразол 40 мг) накануне вечером и за 2—4 ч до операции [48, 49].
Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств – C).
Комментарии: имеются спорные данные, что у пациентов с ожирением повышен риск аспирации и развития аспирационной пневмонии вследствие повышения внутрибрюшного давления, задержки опорожнения желудка, высокой частоты грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеального рефлюкса [1, 27]. Ингибиторы протонной помпы показаны всем пациентам с изжогой, основным симптомом гастроэзофагеального рефлюкса.
• У пациентов с ожирением рекомендуется профилактика тромбоэмболических осложнений [50-53].
|
|
|
