3.2. Прием и регистрация пациентов

Пути госпитализации пациентов в стационар могут быть различны. В центральное приемное отделение пациентов доставляют:

~/« машиной скорой медицинской помощи при возникновении острого или обос­трении хронического заболевания, несчастного случая или травмы, требую­щих квалифицированного экстренного лечения в условиях стационара; 2: по направлению участкового врача поликлиники или амбулатории в случае не­эффективности лечения в домашних условиях (так называемая плановая гос­питализация). В зависимости от тяжести состояния пациенты могут являться в приемное отделение самостоятельно, или их доставляет санитарный тран­спорт; , Д • переводят из других лечебных и профилактических учреждений по договорен­ности с администрацией больницы; U • без какого-либо направления лечебно-профилактического учреждения на гос­питализацию, если человеку стало плохо на улице, недалеко от больницы, и он самостоятельно обратился в приемное отделение. Такая госпитализация называется «самотеком». Всю медицинскую документацию оформляет сестра приемного отделения после осмотра пациента врачом и решения о его госпитализации в данное лечебное уч­реждение, или амбулаторного приема. Медицинская сестра измеряет температуру тела пациента и записывает сведения о пациенте в «Журнал учета приема боль­ных (госпитализации) и отказа з госпитализации» (форма № 001/у): фамилию, имя, отчество пациента, год рождения, данные страхового полиса, домашний адрес, откуда и кем доставлен, диагноз направившего учреждения (поликлиника, «скорая помощь»), диагноз приемного отделения, а также в какое отделение направлен.

Кроме регистрации пациента в «Журнале учета приема больных», сестра оформля­ет титульный лист «Медицинской карты стационарного больного» (форма № 003/у — рис. 3. 1). На нем записывают практически те же сведения о пациенте, что и в «Журнале госпитализации», регистрируют данные страхового полиса (в случае плановой гос­питализации он обязателен при приеме пациента). Здесь следует записать теле­фон (домашний и служебный) пациента или его ближайших родственников. Вопросы надо задавать пациенту тактично.

В некоторых лечебных учреждениях, внедряющих в практику сестринский про­цесс, в приемном отделении сестра проводит первичную оценку состояния паци­ента и заполняет соответствующую документацию (в зависимости от избранной модели сестринского дела).

Заполнение паспортной части и лицевой стороны «Статистической карты вы­бывшего из стационара» (форма № 006/у, рис. 3. 2) также входит в обязанности сестры приемного отделения.

Медицинскую карту стационарного больного с вложенными в нее направлени­ем на госпитализацию врача поликлинического учреждения или сопроводительным листом «скорой помощи», а также «Статистической картой выбывшего из стацио­нара», температурным листом сестра передает врачу.

Если пациент доставлен в приемное отделение в состоянии средней тяжести, то кроме оформления перечисленной документации, сестра приемного отделения обязана оказать пациенту первую доврачебную помощь в пределах своей компе­тентности (остановка наружного кровотечения, сердечно-легочная реанимация, удаление инородного тела при закупорке дыхательных путей и т. п. ). Оказывая помощь, она должна послать кого-нибудь за врачом.

Если пациент не в состоянии сообщить сведения, необходимые для регистра­ции, их можно получить у сопровождающих его лиц и/или медицинского персона­ла скорой медицинской помощи. Дополнить или уточнить сведения о пациенте можно после улучшения состояния его здоровья.

Если у тяжелобольного пациента есть документы и/или ценности, сестра при­нимает их на хранение, составляя соответствующую опись в двух экземплярах. Один остается в «Медицинской карте стационарного больного», другой — у пациента. Документы и ценности пациента, находящегося в бессознательном состоянии и доставленного «скорой помощью», принимают по описи, сделанной в сопроводи­тельном листе персоналом «скорой помощи».

Если человека доставили в приемное отделение с улицы в бессознательном состоянии и без документов, сестра приемного отделения после осмотра врачом, оказания экстренной помощи и заполнения необходимой документации, обязана позвонить в отделение милиции по месту происшествия, указав приметы посту­пившего (пол, приблизительные возраст, рост, телосложение), описав одежду. Во

всех документах до выяснения личности пациент числится «неизвестным». В «Жур­нале телефонограмм», помимо текста, даты и времени ее передачи, указывается, кем она принята.

При поступлении пациента в отделение реанимации (минуя приемное отделе­ние) оформление необходимой документации производит сестра отделения реа­нимации с последующей регистрацией пациента в приемном отделении (соответ­ствующие сведения заносят в «Журнал госпитализации»).

Если пациент доставлен в лечебное учреждение по поводу внезапного заболева­ния, возникшего вне дома, особенно угрожающего его жизни, а также в случае смерти пациента, сестра приемного отделения обязана дать телефонограмму родственникам, сделав соответствующую запись в «Журнале телефонограмм». Так же следует пос­тупить при госпитализации (переводе) пациента в другое лечебное учреждение.

Если после осмотра и наблюдения пациента врачом данных для госпитализации нет, пациента отпускают домой, о чем делают запись в «Журнале отказов в госпитали­зации» (форма журнала та же, что и «Журнала учета приема больных» — № 001/у).

Основные сведения о пациентах, которым в приемном отделении была оказа­на амбулаторная помощь, медицинская сестра приемного отделения записывает в «Журнал регистрации амбулаторных больных» (форма № 074/у).

По окончании дежурства сведения обо всех госпитализированных и находящихся в диагностических палатах приемного отделения пациентах сестра заносит в Ал­фавитную книгу (для справочной службы): указывает фамилию, имя, отчество, год рождения, дату поступления и отделение, куда направлен пациент.

После осмотра пациента врачом часто возникает необходимость в дополни­тельных инструментальных или лабораторных клинических исследованиях, а также в консультации другого специалиста (невропатолога, хирурга, травматолога, гине­колога и т. д. ). Вызов лаборанта, а также специалистов для уточнения диагноза тоже входит в обязанности сестры центрального приемного отделения.

Осмотрев пациента, врач записывает в «Медицинскую карту стационарного боль­ного» результаты осмотра, назначенное лечение, а на титульном листе указывает • способ санитарной обработки и транспортировки, наименование или номер отде­ления.