 |
II этап сестринского процесса
|
|
|
|
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Причина обращения:
1. Мнение больного о своем состоянии_____ Физически считает себя здоровым
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Ожидаемый результат____ полное выздоровление ___________________________
Источник информации (подчеркнуть):
пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, другие источники: ______________________________________________________________________
Жалобы пациента:
на момент поступления (физиологические, психологические, социальные, духовные) _______ неловкость в правых конечностях, нечеткость речи _____________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Жалобы пациента на данный момент (физиологические, психологические, социальные, духовные)
Отсутствие собеседников, в связи с затруднениями речи
__________________________________________________________________
История болезни: когда началось заболевание, как началось, как протекало, проводимые исследования и их результат, лечение и его эффективность, цель данной госпитализации, другие сведения.
Со слов пациента считает себя больным с 14:00 13.04.19, когда на фоне относительного благополучия стал ощущать нечеткость речи, самочувствие резко ухудшилось, стала нарастать неловкость в правых конечностях, тянуло руку и ногу, ранее подобного никогда не отмечал. Так как симптоматика не проходила, по настояню жены вызвал СМП, котрой было заподозрено ОМНК, после чего пациент был доставлен в РСЦ
ИЗ анамнеза: длительно страдает артериальной гипертонией, со слов пациента АД не превышает 160/100. Также отмечает что около 5-7 дней стало беспокоить головокружение, что ранее отрицает. Онкологию, ИБС, СД, отрицает. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
|
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
История (анамнез) жизни:
Как рос и развивался в детстве, наличие прививок развитие соответствует возрасту, отклонений нет; привит согласно национальному календарю.
Перенесенные травмы, операции (желательно указать год)__ отсутсвуют ________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Все хронические заболевания ____ Артериальная Гипертония ___________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Эпидемиологический анамнез: все перенесенные инфекционные заболевания, контакт с инфекционными больным в последние 6 месяцев_____________________ ________________________________________________________________________ сифилис, туберкулез, гепатиты _____ отрицает _____________________________
Гинекологический анамнез: начало менструаций, периодичность, болезненность, обильные, длительность, количество беременностей, аборты, выкидыши, роды, менопауза (возраст)_____________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Аллергический анамнез (указать характер реакции):
Непереносимость пищи _________________________________________________
Непереносимость бытовой химии_________________________________________
Непереносимость лекарств_______________________________________________
Непереносимость др. веществ _ Аллергическая реакция на пластырь ____________
Особенности питания (что предпочитает)
Домашнюю еду _________________________________________
______________________________________________________________________
|
|
|
Вредные привычки:
- курение ДА НЕТ
сколько лет__________
сколько в день________
- употребление алкоголя (подчеркнуть):
Не употребляет, умеренно, избыточно ______________________________________
Духовный статус (образ жизни): культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности _ рыбалка, охота _______________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) _ пенсионер ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
Наследственность: наличие у прямых родственников следующих заболеваний (подчеркнуть и указать у кого):
Диабет _____________________________________________________________
высокое давление ______________________________________________________
заболевание сердца _____________________________________________________
инсульт _________________________________________________________________
ожирение _______________________________________________________________
туберкулез __________________________________________________________
кровотечение __________________________________________________________
анемия _______________________________________________________________
аллергия ____________________________________________________________
заболевание желудка__________________________________________________
заболевание почек____________________________________________________
заболевание щитовидной железы ________________________________________
другие ______________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое_________________________________________________________________
Сознание: ясное, спутанное, ступор, сопор, кома______________________________
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное - описать___________
______________________________________________________________________
Выражение лица: без особенности, спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, страдальческое, др.____________________________________
Поведение: общительность, спокойствие, раздражительность, негативизм (подчеркнуть)
Телосложение
Рост…168…….см Вес….69……кг
Степень питания: / нормальное /повышенное/пониженное/
Температура тела _ _______36,7________________________________________
Кожные покровы и слизистые оболочки:
цвет: физиологическая окраска; бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый, бронзовый (с указанием места данной окраски) __ обычной окраски; на нижних конечностях признаки ангиотрофических нарушений
|
|
|
эластичность (тургор): нормальная, повышенная, пониженная
влажность/сухость: ДА _____________ __________ НЕТ _______________________
отеки: ДА НЕТ __________________________________________________________
Дефекты (пролежни): ДА (указать место)___________________________________
НЕТ ___________________________________________________________________
Костно-мышечная система:
Деформация скелета: ДА__________________________________ НЕТ ______
Деформация суставов: ДА__________________________________ НЕТ ______
Дыхательная система:
Кашель ДА НЕТ ______________________________________
Мокрота ДА НЕТ ______________________________________
Число дыхательных движений _______ 19 ___ ДД в 1 мин.
Дыхание: поверхностное / глубокое (подчеркнуть)
Дыхание ритмичное: ДА НЕТ _______________________________________
Характер одышки: экспираторная/ инспираторная / смешанная
Тип дыхания:_________ смешанный _________________________________________
Патологическое дыхание (Чейна-Стокса, Куссмауля, Биота) ДА НЕТ
Сердечно-сосудистая система:
Пульс: симметричность ________ 69 у/мин, симметричный _____________________
Ритм__________ синусовый _________________________________________________
Частота ____ 70 _____ пульсовых волн в 1 мин.
Наполнение______ пульс полный ____________________________________________
Напряжение _____ удовлетворительного напряжения __________________________
АД на двух руках: левая __ 160/100 ____ мм.рт.ст.
правая _ 160/100 ____ мм.рт.ст.
Отеки /их локализация/ ДА_________________________________________ НЕТ
Желудочно-кишечный тракт:
Аппетит: нормальный, снижен, отсутствует, повышен_______________________ Глотание: нормальное, затруднено _______________________________________ Съемные зубные протезы: ДА НЕТ ________________________________ Рвота ДА НЕТ _______________________________ Стул: регулярность, оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной)___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
Мочевыделительная система:
|
|
|
Характер мочеиспускания (частота, свободное, затруднено, болезненное, учащенное, задержка, недержание, наличие памперса, через катетер)__________
________________________________________________________________________
Моча: соломенно-желтая, коричневая, ярко-желтая, красная, прозрачная, мутная, хлопья, «песок» _________________________________________________________
Нервная система
Сон: нормальный, бессонница, беспокойный (указать характер)_________________
________________________________________________________________________
Требуются снотворные: ДА НЕТ ___________________________________
Объём движений: сохранен, ограничен, отсутствует _________________________
____________________________________________________________________
Тремор конечностей, головы (указать): ДА НЕТ ____________________________
Нарушение походки (самостоятельно, с помощью чего-либо) ДА НЕТ _______
______________________________________________________________________
Парезы, параличи (гемиплегия, параплегия): ДА________________________
________________________________________ НЕТ _________________
Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть):
Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).
II этап сестринского процесса
|
|
|
12 |
