Мышцы, глубокие сосуды и нервы

Материально-техническое обеспечение занятия

1. Труп
2. Таблицы и муляжи по теме занятия
3. Набор общехирургического инструментария

 

Технологическая карта проведения практического занятия.

Содержание темы

Клиническая ситуация

В больницу скорой помощи доставлен пострадавший, при осмотре которого врач обнаружил в левой боковой области живота рану, размером 3×1,5см, в глубине которой виден сальник.

Задания:

1. Какое повреждение живота мы имеем в данном случае?

2. Какие органы могут быть повреждены при ранении данной области?

Решение задачи:

1. У пострадавшего имеется проникающее ранение брюшной полости.

2. В результате ранения могут быть повреждены органы, проецирующие в левую боковую область: нисходящая ободочная кишка, петли тонкой кишки и левый мочеточник.

 

 

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖИВОТА

Общая характеристика

Живот – часть тела, расположенная между грудью и тазом, имеет стенки и полость. В клинике под животом понимают только передне-боковую стенку живота, а заднюю стенку определяют как поясничная область.

Границами передне-боковой стенки живота являются: вверху – реберные дуги, внизу – подвздошные гребни, паховые складки (точнее – паховые связки), лонные бугорки и верхний край лонного сращения. Боковой границей живота является вертикальная линия, соединяющая конец XI ребра с подвздошным гребнем (линия Лесгафта). Эта линия, соответствующая продолжению средней подмышечной, отделяет область живота от поясничной области.

Высота полости живота значительно превосходит длину передней брюшной стенки. Это объясняется тем, что:

1) вверху диафрагма куполообразно вдается в грудную полость, вследствие чего получаются подреберные пространства (подреберья), содержащие органы живота;

2) внизу полость живота увеличивается за счет малого таза.

Верхнюю стенку полости живота образует в основном диафрагма, заднюю – поясничные позвонки и мышцы поясничной области, переднебоковую – главным образом мышцы брюшного пресса. Все эти мышцы покрыты круговой фасцией – внутренностной фасцией живота, которую называют внутрибрюшной фасцией (fascia endoabdominalis); она и ограничивает непосредственно то пространство, которое называется полостью живота.

Условной границей между полостью живота и полостью малого таза считается плоскость, расположенная на уровне пограничной линии (linea terminalis). Все, что лежит выше этой плоскости, относится к большому тазу и включается в полость живота; все, что лежит ниже, относится к малому тазу.

Взаимоотношения органов живота и брюшинного покрова весьма различны; тем не менее можно выделить три группы органов. Одни из них лежат интраперитонеально (внутрибрюшинно), т.е. покрыты брюшиной целиком, за исключением узких участков, где прикрепляются брыжейки или связки брюшины. Другие расположены мезоперитонеально, т.е. покрыты брюшиной с трех сторон. Третьи лежат экстраперитонеально (внебрюшинно), т.е. имеют брюшинный покров лишь с одной стороны или отделены от брюшины фасцией и рыхлой клетчатой. В связи с этим принято различать два отдела полости живота (cavum ominis):

1) брюшную полость – cavum peritonealе, отграниченную париетальным листком брюшины и содержащую интраперитонеальные и мезоперитонеальные органы;

2) забрюшинное пространство – spatium retroperitoneale, содержащее экстраперитонеальные органы.

Следует отметить, что под термином «полость брюшины», или «брюшинная полость», понимают щелевидное пространство, заключенное между париетальной брюшиной, образующей стенки брюшинного мешка, и висцеральной брюшиной, покрывающей органы этого мешка. При патологических состояниях здесь может скапливаться значительное количество серозной жидкости или гноя; например, при водянке живота (асците) полость брюшины может содержать до 30 л жидкости и больше.

Что же касается забрюшинного пространства, то содержащиеся в нем органы располагаются между париетальной брюшиной и внутренностной фасцией живота, а клетчатка забрюшинного пространства переходит непосредствен­но в предбрюшинную клетчатку передней брюшной стенки и подбрюшинную клетчатку малого таза.

 

Области живота

Положение органов живота подвержено значительным индивидуальным колебаниям. Оно зависит от пропорций телосложения, возраста, тонуса мышц брюшных стенок, степени развития подкожного жирового слоя и клетчатки, окружающей внутренние органы, от положения тела, различных стадий физиологического состояния органов (деятельность кишечника, степень наполнения мочевого пузыря «прямой кишки и т. д.).

Многообразие факторов, влияющих на положение органов живота, приводит к тому, что не может быть дано точной и единообразной схемы их топографии. Однако на практике всегда возникает надобность как-то обозначить место, где локализуется боль при поражении органов брюшной полости, где прощупывается опухоль, где нанесена рана и т. д. Это привело к необходимости разделить живот на области и дать проекцию органов на брюшные стенки в пределах этих областей.

Приводим одну из наиболее употребительных схем.

На передней брюшной стенке проводят две горизонтальные линии: верхнюю и нижнюю. Верхняя соединяет наиболее низкие точки десятых ребер – linea costarum (или bicostalis) – и соответствует уровню верхнего края III поясничного позвонка; нижняя соединяет обе передние верхние подвздошные ости – linea spinarum (или bispinalis) – и соответствует уровню верхнего края II крестцового позвонка. Обе горизонтальные линии делят живот на три основные области:

1) надчревную (epigastrium), лежащую выше верхней горизонтали;

2) чревную (mesogastrium), заключенную между обеими горизонтальными линиями;

3) подчревную (hypogastrium), расположенную книзу от нижней горизонтали.

Двумя линиями, которые проводят кверху от лонного бугорка соответственно наружному краю прямой мышцы живота (с обеих сторон), каждая из упомянутых трех областей делится в свою очередь на три отдела, в результате чего выделяется девять областей – три непарных и три парных (рис. 1).

Переднебоковая брюшная стенка

Под переднебоковой брюшной стенкой понимают комплекс мягких тканей, прикрывающих брюшную полость в пределах границ живота.

Наружные ориентиры

В качестве ориентиров на передней брюшной стенке используют ребра, пупок, подвздошные гребни, передние верхние подвздошные ости, лонные бугорки, симфиз, паховые складки, наружные края прямых мышц.

Слои и покровы

Кожа сравнительно тонка и обладает значительной подвижностью. Эластические свойства кожи живота выражены настолько хорошо, что она может сильно растягиваться при увеличении давления со стороны брюшной полости (метеоризм, беременность, водянка, опухоли и пр.).

 

 

Рис. 1. Области передней стенки живота

1 – собственно надчревная область, 2 – пупочная область, 3 – лобковая область, 4 – левая подрёберная область, 5 – левая боковая область, 6 – левая паховая область.

Подкожная клетчатка может содержать значительное количество жира, за исключением области пупка, где жира совсем нет, и белой линии, где жира обычно мало.

Поверхностная фасция передней брюшной стенки состоит из двух листков; они отчетливо заметны в нижней половине живота.

Поверхностный листок содержит много жира и переходит на бедро, не прикрепляясь к паховой связке. Глубокий листок (томсонова пластинка) более тонок, но богаче фиброзными волокнами, более прочен по сравнению с поверхностным и прикрепляется к паховой связке. Между листками поверхностной фасции, а нередко в толще подкожного жирового слоя проходят поверхностные артерии, вены и нервы.

Сосуды. В нижнем отделе передней брюшной стенки, от границы между, средней и медиальной третью паховой связки по направлению к пупку идет a. epigastrica superficialis (из бедренной артерии), сопровождаемая одноименной веной. Кнаружи от нее проходят веточки a.circumflexa ilium superficialis (из бедренной артерии), идущей по направлению к подвздошному гребню, а в районе наружного пахового кольца встречаются ветви a.pudenda externa. В верхней половине живота поверхностные артерии весьма незначительны по калибру и являются ветвями межреберных и поясничных артерий (рис. 2).

Подкожные вены живота развиты значительно лучше поверхностных артерий и образуют сети. Особенно это относится к области пупка, в окружности которого начинается v.thoracoepigastrica (часто встречаются две такие вены). Она идет кверху и впадает в v.axillaris или в v thoracica lateralis, а вблизи пупка анастомозирует с v.epigastrica superficialis; впадающей в бедренную вену (или в v.saphena magna). Таким образом, осуществляется связь между системами верхней и нижней полых вен. Кроме того, подкожные вены живота анастомозируют в области пупка с глубокими венами (vv.epigastrica superior и inferior), а также с так называемыми vv.paraumbilicales, которые в виде 4-5 незначительных стволиков сопровождают круглую связку печени и впадают в воротную вену. Этим путем осуществляется связь между системами воротной и нижней полой вен в толще передней брюшной стенки.

Возникшие по тем или иным причинам затруднения в оттоке крови из нижней полой и воротной вен приводят к расширению подкожных вен передней брюшной стенки. В таких случаях окольное кровообращение осуществляется через эти вены. Сеть расширенных подкожных вен известно под названием «голова медузы».

 

Рис. 2. Кровоснабжение и иннервация брюшной стенки

1 – пирамидальная мыщца, 2 – верхняя передняя подвздошная ость, 3 – внутренняя косая мышца живота, 4 – прямая мышца живота, 5 – верхние надчревные артерия и вены, 6 – рёберная дуга, 7 – межрёберные артерии и нервы, 8 – подрёберные артерия и нерв, 9 – поперечная мышца живота, 10 – подвздошно-подчревный нерв, 11 – глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, 12 – подвздошно-паховый нерв, 13 – нижняя надчревная артерия и вены, 14 – семенной канатик. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1976.)

Иннервация кожи осуществляется боковыми и передними кожными ветвями межреберных нервов (от VII до XII), а в нижней трети – ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (nn.iliohypogastricus и ilioinguinalis из поясничного сплетения); VII, VIIIи IX межреберные нервы дают ветви к коже надчревной области (epigastrium), X и XI – к коже mesogastrium, XII (иначе — n.subcostalis), а также nn.iliohypogastricus и ilioinguinalis – к коже hypogastrium (рис. 3).

Поверхностные лимфатические сосуды верхней половины передней брюшной стенки, отводящие лимфу из покровов живота, впадают в подмышечные узлы, сосуды нижней половины – в паховые (рис. 4).

Собственная фасция живота образована тонкой фиброзной пластинкой, которая нередко рассматривается как perimysium externum наружной косой мышцы. То обстоятельство, что собственная фасция живота, как и глубокая пластинка поверхностной фасции, прикрепляется к паховой связке, имеет практическое значение: эти фасциальные листки препятствуют опусканию паховых грыж ниже паховой связки, на переднюю поверхность бедра.

 

 

Рис. 3. Иннервация кожи переднебоковой брюшной стенки

(Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1976.)

Мышцы, глубокие сосуды и нервы

Наружная косая мышца живота (obliquus externus abdominis) состоит из мышечной и сухожильной части (апоневроза); ход волокон – сверху вниз и снаружи внутрь. Линия перехода мышечных пучков в сухожильные тянется параллельно наружному краю прямой мышцы живота и отстоит от него на 1,5-2,0 см кнаружи. Ниже линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком (linea spinoumbilicalis), уже нет мышечных пучков этой мышцы – есть только сухожильные.

Рис. 4. Лимфоотток от брюшной стенки

1 – подмышечные лимфатические узлы, 2 – паховые лимфатические узлы.

За счет апоневроза наружной косой мышцы и других фасциально-апоневротических элементов образуется внизу живота паховая (иначе – пупартова) связка, натянутая между передней верхней подвздошной остью и лонным бугорком.

Под сухожилием наружной косой мышцы живота, на передней поверхности внутренней косой мышцы проходят nn. iliohypogastrica и ilioinguinalis. Ход обоих нервов почти совпадает, но второй проходит ниже первого, ближе к паховой связке.

Внутренняя косая мышца живота (m.obliquus internus abdominalis) имеет ход волокон, противоположный направлению наружной косой мышцы; ее пучки идут преимущественно снизу вверх и снаружи внутрь, но нижние пучки мышцы направлены книзу и кнутри, параллельно паховой связке (рис.5).

Между внутренней косой и поперечной мышцей проходят сосуды и нервы. По передней поверхности поперечной мышцы живота тянутся в поперечном направлении стволы нижних шести межреберных нервов, а также ветви nn.iliohypogastricus и ilioinguinalis. Они иннервируют прямую и косые мышцы живота. От межреберных нервов в этом слое отходят ветви для кожи. Рядом с нервами проходят шесть нижних межреберных артерий с венами и четыре поясничные артерии. В наружном отделе передней брюшной стенки в этом слое проходит восходящая ветвь a.circumflexa ilium profunda.

Поперечная мышца живота (m.transversus abdominis) имеет поперечное направление волокон. Ее мышечные пучки переходят в плоское сухожилие, образуя полулунную линию, выпуклостью обращенную кнаружи, – linea semilunaris (Spigelii), которая тянется от паховой связки до грудины.

Прямая мышца живота (m.rectus abdominis) тянется от лонной кости до хрящей V-VII ребер. Ширина мышцы меняется на ее протяжении: выше она шире, но тоньше, ниже пупка – уже, но толще. На уровне пупка ширина равна 5,0-5,5 см. На протяжении мышцы имеются 3 (реже 4) поперечно сухожильные перемычки – intersectiones (inscriptiones – BNA) tendineae, тесно связанные с передней стенкой влагалища мышцы. В них проходят сосудистые и нервные ветви. Перемычки располагаются таким образом, что две из них находятся выше пупка, а третья – на уровне пупка (если есть четвертая, она располагается ниже пупка). Позади прямой мышцы (сначала на задней стенке ее влагалища, затем на задней поверхности самой мышцы или в толще ее) проходят в продольном направлении две артерии с венами, обеспечивающие питание мышцы – a.epigastrica superior и epigastrica inferior, а в косопоперечном направлении по задней стенке влагалища прямой мышцы проходит большинство нервов, иннервирующих эту мышцу (nn.intercostales VII—XII). Кпереди от каждой из прямых мышц, между мышцей и передней стенкой ее влагалища, в нижней части живота, имеется напрягающая белую линию пирамидальная мышца, отсутствующая примерно в 20% случаев.

Влагалище прямой мышцы образуется за счет широких мышц живота следующим образом. Апоневроз наружной косой мышцы целиком направляется кпереди от прямой мышцы. Апоневроз внутренней косой мышцы у наружного края прямой мышцы делится на две пластинки, из которых одна покрывает прямую мышцу спереди, другая – сзади. Апоневроз поперечной мышцы идет позади прямой мышцы живота. Таким образом, наружная и внутренняя косые мышцы своими апоневрозами образуют переднюю стенку влагалища прямой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы образуют заднюю стенку влагалища. Однако такое строение влагалища прямой мышцы отмечается лишь на протяжении верхних двух третей прямой мышцы. На расстоянии в среднем 5 см книзу от пупка задняя стенка влагалища обрывается, т. к. начиная с этого уровня вниз, все сухожилия широких мышц входят в состав передней стенки влагалища прямой мышцы. Сухожильные волокна задней стенки влагалища образуют здесь дугообразную (полукружную) линию, обращенную выпуклостью кверху, linea arcuata (linea semicircularis (Douglasi) – BNA). Ниже дугообразной линии позади мышцы находится поперечная фасция.

Глубокие лимфатические сосуды передней брюшной стенки, отводящие лимфу из мышц и глубоких слоев области epigastrium, впадают в межреберные узлы; глубокие сосуды области mesogastrium оканчиваются в поясничных узлах, лежащих на поясничных позвонках, с боков от брюшной аорты, а сосуды области hypogastrium – в подвздошных узлах, лежащих по ходу подвздошных сосудов.

Позадимышечные слои

Наиболее глубокие слои переднебоковой брюшной стенки состоят из поперечной фасции, предбрюшинной клетчатки и париетальной брюшины.

Поперечная фасция (fascia transversalis) является частью общей круговой фасции живота, покрывающей мышцы брюшных стенок. Эту общую фасцию называют внутрибрюшной (fascia endoabdominalis) и, искусственно выделяя различные участки, дают последним названия, соответствующие мышцам, которые фасция покрывает (fascia transversalis, fascia diaphragmatica, fascia quadrata, fasciа psoatis и т.д.). Внизу fascia endoabdominalis переходит во внутритазовую – fascia endopelvina.

На большей части своего протяжения fascia transversalis имеет поперечное направление волокон. В паховой области поперечная фасция сливается с паховой связкой, а по срединной линии прикрепляется к задней поверхности симфиза.

Рис. 5. Передняя стенка живота

1 – паховая связка, 2 – внутренняя косая мышца живота, 3 – белая линия живота, 4 – прямая мышца живота, 5 – пупочная ямка, 6 – поперечная мышца живота, 7 – паховый промежуток, 8 – семенной канатик, 9 – передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота, 10 – пирамидальная мышца. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т.I.)

Значение внутрибрюшной фасции заключается в том, что она участвует в образовании межфасциальных щелей, в которых могут скапливаться и распространятся гнойники, особенно в забрюшинном пространстве.

При выхождении внутренностей из брюшной полости внутрибрюшная фасция входит в состав оболочек грижевого мешка.

Предбрюшинная клетчатка (tela subserosa) представляет собой рыхлую, содержащую жир клетчатку, отделяющую поперечную фасцию от брюшины Благодаря наличию этой клетчатки брюшинный мешок может быть легко отсепарован тупым путем от предлежащих слоев на значительном протяжении, предбрюшинный жир переходит в забрюшинную клетчатку.

В предбрюшинном жире, между поперечной фасцией и брюшиной, проходят два сосуда: аа.epigastrica inferior и circumfiexa ilium profunda с сопровождающими их венами.

Пристеночная брюшина (peritoneum parietale) вверху прилежит к диафрагме и ее фасции (fascia diaphragmatica), впереди переходит на переднюю брюшную стенку. Внизу, по передней брюшной стенке, она не доходит до паховой связки примерно на 1см. В лобковой области у места перехода на мочевой пузырь брюшина образует поперечно расположенную переходную складку. С мочевого пузыря брюшина переходит у мужчин на прямую кишку, оттуда – на заднюю брюшную стенку; у женщин брюшина с мочевого пузыря переходит на матку, с нее – на прямую кишку.

Вследствие того, что брюшина не доходит до паховой связки, между ней и поперечной фасцией на этом участке образуется клетчаточное пространство, в котором находятся наружные подвздошные сосуды (от артерии отходят здесь аа.epigastrica inferior и circumflexa ilium profunda) и n.genitofemoralis или его ветви, из которых ramus genitalis (n.spermaticus externus – BNA) обычно проникает в паховый канал. Кроме того, здесь же расположены наружные подвздошные лимфатические узлы. Один из них – самый крупный – обычно лежит на передней поверхности наружной подвздошной артерии; он может служить ориентиром при отыскании артерии с целью перевязки. Кроме того, полезным для ориентировки в тканях при перевязке артерии может служить указание Н.И. Пирогова на то, что поперечная фасция имеет желтоватый цвет и напряжена, в то время как брюшина голубоватого цвета выпячивается здесь и в виде свода настолько прозрачна, что через нее просвечиваются внутренности.

123Следующая ⇒

Поделиться: