 |
Верхнее срединное чревосечение
|
|
|
|
Разрез кожи и подкожного жирового слоя по срединной линии начинают вверху, несколько отступя от мечевидного отростка, и заканчивают внизу, не доходя до пупка. Кровотечение из мелких сосудов останавливают прижатием или наложением лигатур.
На протяжении кожного разреза рассекают апоневроз белой линии живота. Рану обкладывают большими марлевыми салфетками или полотенцами. Двумя анатомическими пинцетами на середине протяжения раны приподнимают складку брюшины с предбрюшинной клетчаткой и надсекают ее; края разреза брюшины тотчас соединяют зажимами Микулича с обкладывающими полотенцами; рассекают брюшину по всей длине раны, приподняв ее введенными в полость живота пальцами.
После рассечения брюшины рану растягивают пластинчатыми крючками-зеркалами или автоматическими ранорасширителями. Затем приступают к осмотру и к производству основного этапа оперативного вмешательства.
По окончании операции брюшную полость следует тщательно осушить тупферами от крови и выпота и проверить, не оставлены ли в ней случайно салфетки, шарики, инструменты.
Закрытие операционного разреза брюшной стенки производят послойно сначала зашивают брюшину, затем мышечно-апоневротический слой и, наконец кожу.
Зашивание брюшины вместе с предбрюшинной клетчаткой и поперечной фасцией производят непрерывным кетгутовым швом. Шов начинают с нижнего угла раны; брюшные внутренности защищают от возможных проколов иглой особой лопаточкой (Ревердена) либо салфеткой, которую перед полным закрытием раны удаляют. Если имеется большое натяжение краев сшиваемой брюшины, следует предварительно несколькими крепкими шелковыми швами сблизить края апоневроза. Апоневроз белой линии сшивают узловыми шелковыми швами.
|
|
|
В тех случаях, когда наложить этажный шов невозможно, брюшину сшивают вместе с апоневрозом узловыми швами или даже закрывают брюшную рану сквозными швами через все слои. Это бывает показано при резком раковом или ином истощении, когда швы брюшной стенки прорезаются, или при повторном зашивании после происшедшего расхождения швов и выпадения внутренностей (эвентрация). Снятие кожных швов в обычных случаях производят через 7-8 дней после операции. У истощенных больных снятие швов должно быть отсрочено до 12-го дня.
При необходимости удлинить разрез его продолжают вниз, огибая пупок слева, избегая этим пересечения lig. teres hepatis.
Нижнее срединное чревосечение отличается некоторыми деталями. После рассечения белой линии живота в операционной ране видны внутренние края обеих прямых мышц, которые необходимо тщательно выявить и сместить в стороны. Рассечение глубоких слоев (поперечная фасция, предбрюшинный жир, брюшина) в нижнем отделе раны должно быть произведено с осторожностью во избежание ранения мочевого пузыря.
При доступе к органам нижнего этажа брюшной полости нижний срединный разрез, как правило, продолжают выше пупка, обойдя его слева.
Прокол (пункция) живота
Цельюоперации является эвакуация асцитической жидкости при водянке брюшной полости. Прокол производят по срединной линии живота. Точку для прокола избирают на середине расстояния между пупком и лобком. Мочевой пузырь должен быть предварительно опорожнен. Больного усаживают на операционный или перевязочный стол.
Операционное поле обрабатывают спиртом и йодом; кожу и глубокие слои стенки живота анестезируют 0,5% раствором новокаина. Кожу на месте пункции надрезают кончиком скальпеля. Прокол производят троакаром. Хирург берет инструмент в правую руку, левой смещает кожу и, приставив троакар перпендикулярно к поверхности живота, прокалывает брюшную стенку. Когда троакар прошел через стенку живота, вынимают стилет и направляют струю жидкости в таз. Чтобы избежать быстрого падения внутрибрюшного давления во время извлечения жидкости, что может привести к коллапсу, наружное отверстие троакара периодически закрывают. Кроме того, помощник по мере истечения асцитической жидкости стягивает живот полотенцем.
|
|
|
Теоретические вопросы к занятию:
1. Анатомическое и клиническое понятие «живот».
2. Границы живота, наружные ориентиры, деление на области.
3. Проекции внутренних органов в различные области.
4. Послойное строение переднебоковой стенки живота.
5. Строение влагалища прямых мышц живота.
6. Белая линия живота.
7. Кровоснабжение и иннервация брюшной стенки.
8. Слабые места брюшной стенки.
Практическая часть занятия:
1. Определение границ и основных наружных ориентиров живота.
2. Определение проекции органов на брюшную стенку.
3. Определение «слабых мест» брюшной стенки.
Вопросы для самоконтроля знаний
1. Дайте клиническое определение живота.
2. Назовите области передне-боковой стенки живота.
3. Какие органы проецируются в пупочную область?
4. Какие органы проецируются в правом и левом подреберьях?
5. Какие органы проецируются в правую и левую паховые области?
6. Какие органы проецируются в собственно эпигастральной области?
7. Какие мышцы относятся к латеральной группе мышц передне-боковой стенке живота?
8. Что такое белая линия?
9. Как образуется влагалище прямых мышц живота?
10. Какие вам известны «слабые места» передне-боковой стенки живота?
Задачи для самоконтроля
Задача 1
Врач вызван к пострадавшему, при осмотре которого выявил в правой паховой области несколько ниже ее верхней границы резаную рану, размерами 3x1,5 см, в глубине которой видна толстая кишка. Какое повреждение живота имеется в данном случае, какие слои брюшной стенки повреждены при этом?
Задача 2
В хирургическую клинику поступил больной, при осмотре которого в левой паховой области отмечена гематома. Кровотечение, из каких сосудов привело к возникновению гематомы?
Задача 3
В хирургическую клинику поступил больной с проникающим ножевым ранением брюшной полости в области пупка. Какие слои брюшной стенки повреждены при этом?
|
|
|
Задача 4
В хирургическую клинику поступил больной с проникающим ранением брюшной полости в правой подреберной области. Какие слои передней брюшной стенки повреждены при этом?
Задача 5
В хирургическое отделение клинической больницы поступил больной с предварительным диагнозом «обострение хронического холецистита». При объективном исследовании хирург заметил варикозно расширенные вены в подкожной жировой клетчатке вокруг пупка, которые имели характерный вид («голова Медузы»). О какой патологии свидетельствует указанный признак?
|
|
|
