 |
Система органов кровообращения.
|
|
|
|
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Зав. Кафедрой Эльгарова Л.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Канихова Амира Валерьевича, 20 лет.
Диагноз: Хронический пиелонефрит, обострение. ХПН0
Куратор:
Студентка 3 курса __ п/г
Преподаватель
Нальчик, 2016
Паспортная часть
1. Ф.И.О.: Канихов Амир Валерьевич
2. Возраст: 20 лет
3. Пол: мужской
4. Профессия: студент
5. Место жительства: Г. Нальчик, ул. Фурманова 34
6. Дата поступления в стационар: 11.04.17
7. Диагноз направившего лечебного учреждения: Хронический пиелонефрит, обострение.
8. Предварительный диагноз при поступлении: Хронический пиелонефрит, обострение. ХПН0
Жалобы
При поступления пациент жаловался на общую слабость, повышение температуры до 37,8 С, частое мочеиспускание, слегка болезненное, постоянные тянущие боли в поясничной области, не иррадиирующие, боли ничем не снимал.
На момент курации жалоб не предъявляет.
История развития настоящего заболевания
(Anamnes morbi)
Считает себя больным с 12.10.2014, когда впервые возникли симптомы заболевания (боли в поясничной области, частое мочеиспускание, повышение температуры тела). Настоящее обострение заболевание связывает с недавним переохлаждением (попал под дождь). Лекарственных средств дома не принимал. Ранее в 2013 году лечился в Городской клинической больнице по поводу острого пиелонефрита. В данное время госпитализирован в нефрологическое отделение ГКБ1, где проходит лечение.
История жизни пациента (Anamnes vitae)
Родился первым ребёнком в семье, рос и развивался соответственно возрасту. Не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии. Закончил среднюю школу, поступил в колледж.
|
|
|
Из перенесённых заболеваний отмечает ОРВИ. Детские заболевания (корь, краснуха, скарлатина, дифтерия) отрицает.
Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в ограниченных количествах.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.
Данные объективного исследования больного.
Осмотр больного.
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение астеническое. Толщина кожной складки у реберной дуги составляет 0,8 см. Рост 176 см, вес 75 кг.
Осанка ровная. Температура тела на момент осмотра 37,3 0С. Выражение лица обычное. Форма шеи обычная, контуры ровные. Щитовидная железа не пальпируется.
Кожные покровы бледно-коричневого цвета, тургор и влажность в норме. Видимые слизистые: розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка: развита. Подкожно-жировая клетчатка при пальпации безболезненна, однородной консистенции, без отеков и пастозности.
Лимфатические узлы: подчелюстные, подмышечные, паховые, бедренные не увеличены.
Мышцы конечностей, туловища в норме. При пальпации мышцы безболезненные. Голос соответствует полу и возрасту. Форма костей скелета правильная, без утолщений и болезненности при пальпации. Суставы подвижные, безболезненные. Объем пассивных движений в суставах полный.
Система органов дыхания.
Дыхание через нос свободное. Голос тихий. Форма грудной клетки астеническая. Над- и подключичные ямки выражены незначительно. Межреберные промежутки до 1 см.
Грудная клетка симметрична, поперечные размеры несколько преобладают над переднезадними.
Тип дыхания брюшной. ЧД - 16/мин. Дыхание поверхностное, ритмичное.
Пальпация.
При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено.
|
|
|
Перкуссия легких.
Сравнительная перкуссия: перкуторный звук ясный на обеих половинах грудной клетки.
Топографическая перкуссия.
При топографической перкуссии высота стояния верхушек:
Спереди: на 3,5 см над ключицами с обеих сторон.
Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренинга: справа - 4 см., слева - 4,5 см.
Нижние границы легких:
| Линии | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Окологрудинная | Верхний край 6-го ребра | - |
| Срединноключичная | Нижний край 6-го ребра | - |
| Передняя подмышечная | Нижний край 7-го ребра | - |
| Средняя подмышечная | Нижний край 8-го ребра | Нижний край 8-го ребра |
| Задняя подмышечная | Нижний край 9-го ребра | Нижний край 9-го ребра |
| Лопаточная | Нижний край 10-го ребра | Нижний край 10-го ребра |
| Околопозвоночная | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Подвижность нижних краёв лёгких.
| Топографическая Линия | Подвижность нижнего края легкого, см | |||||
| правого | левого | |||||
| На вдохе | На выдохе | Cуммарная | На вдохе | На выдохе | Cуммарная | |
| Среднеключичная линия | -- | -- | -- | |||
| Ср. подмышечная линия | ||||||
| Лопаточная линия |
Аускультация лёгких.
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью и трахеей, в области 7-го шейного позвонка, в области 3-го и 4-го грудных позвонков сзади. Добавочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не усилена.
Система органов кровообращения.
Осмотр области сердца и крупных сосудов.
Верхушечный толчок не виден. Патологической пульсации сосудов нет. Пальпация сердца и сосудов.
Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота 68 пульсовых волн в минуту. Удовлетворительного наполнения, напряжения. Артериальные стенки упругие. Дефицита пульса нет. Сосудистая стенка периферических артерий эластичная, изменений нет.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, средней высоты, умеренно резистентный.
Симптома «кошачьего мурлыканья» нет.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка.
Границы относительной тупости сердца:
Правая: в 4-ом межреберье на 1 см вправо от правого края грудины.
|
|
|
Левая: в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: Верхний край 3-го ребра слева по окологрудиннай линии.
Поперечник относительной тупости сердца: 10 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая: левый край грудины на уровне 4-го межреберья.
Левая: в 5-ом межреберье и на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: нижний край 4-го ребра слева на уровне окологрудинной линии.
Границы сосудистого пучка:
Правая: 2-е межреберье, правый край грудины.
Левая: 2-е межреберье, левый край грудины.
Поперечник сосудистого пучка 5 см.
Аускультация сердца и сосудов.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Изменения 1-го тона нет. Изменения 2-го тона нет. Добавочных тонов и шума в сердце нет. Шума трения перикарда нет.
Система органов пищеварения:
Губы розовой окраски, умеренной влажности, сипы трещин нет. Уголки губ симметричны.
При осмотре полости рта: запаха из полости рта нет, слизистые оболочки чистые, бледно-розового цвета. Язык влажный, чистый. Десны безболезненные, слизистая оболочка без изменений. Состояние зубов нормальное, кариозных зубов нет. Миндалины не увеличены, нормальной окраски.
При осмотре: живот не вздут, округлой формы, симметричен,в акте дыхания не учавствует. мягкий, безболезненный, напряженности брюшной стенки нет. Эпигастральной пульсации, венозной сети, видимой перистальтики не обнаруживается. Рубцов и стрий на коже живота нету.
Окружность живота стая 75 см., лёжа 73 см.
Перкуссия живота
При перкуссии живота над желудком определяется громкий тимпанит, над кишечником - участки тимпанита чередуются с притуплённым тимпанитом.
Аускультация живота
Перистальтика кишечника живая, частота перистальтических волн – 4 в мин.
Поверхностная пальпация.
При поверхностной пальпации зон болезненности, отёчности, грыжевых выпячиваний не выявлено, живот мягкий. Симптомов раздражения брюшины нет.
Пальпация.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, около 2 см в диаметре, умеренной плотности, гладкая, не урчит, безболезненная, подвижная.
|
|
|
Нисходящая ободочная кишка пальпируется на 3 см выше проекции сигмовидной кишки, около 2 см в диаметре, умеренной плотности, гладкая, не урчит, безболезненная, малоподвижная
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, около 3 см в диаметре, умеренной плотности, гладкая, урчащая, безболезненная, подвижная.
Восходящая ободочная кишка пальпируется на 3 см выше проекции слепой кишки, около 2 см в диаметре, умеренной плотности, гладкая, не урчит, безболезненная, малоподвижная.
Ниже слепой кишки, косо вниз пальпируется терминальный отрезок подвздошной кишки в виде тяжа диаметром 3 см, гладкий, безболезненный, не урчит, подвижный.
Большая кривизна желудка пальпируется на 3 см выше пупка, подвижность её ограничена, безболезненны.
Привратник не пальпируется.
Поперечная ободочная кишка с обеих сторон кнаружи от прямых мышц живота на 3 см ниже уровня большой кривизны желудка, безболезненна, не урчит, в диаметре составляет 2 см, подвижна.
Печень пальпируется на уровне правой срединно-ключичной линии на уровне рёберной дуги. Край ровный, безболезненный.
Верхняя граница печени: по правой парастернальной и среднеключичной линиям – 6 ребро, по передней подмышечной – 7 ребро. Нижняя граница: по парастернальной линии слева – у рёберной дуги, по срединной линии –на границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, по парастернальной линии справа на 1,5 см ниже рёберной дуги, по средино-ключичной – у рёберной дуги, по передней подмышечной – 10 ребро.
Размеры печени по Курлову:
По правой среднеключичной линии: 9 см
По передней срединной линии: 8 см
По левой реберной дуге: 7 см
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка не пальпируется, область пальпации безболезненна. При перкуссии длинник – 7 см., поперечник – 5 см.
Поджелудочная железа безболезненна в месте проекции.
Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный над всей поверхностью живота.
Свободной жидкости в брюшной полости нет.
|
|
|
