 |
Система органов мочевыделения.
|
|
|
|
При осмотре поясничной области гиперемии, выбуханий не наблюдается. Почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Симптом поколачивания положительный. При пальпации область проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание учащённое, болезненное.
Нервно-психический статус.
Обоняние и вкус в норме. Глазные щели одинаковой величины, движение глазных яблок в полном объеме. Зрачки обычной формы и величины. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) сохранена. Поля зрения нормальные. Слух в норме. Координация движений не нарушена. Рефлексы сохранены, патологические рефлексы отсутствуют.
Память, сон не нарушены. Нарушения вкуса, обоняния нет. Менингиальные симптомы отрицательные.
План обследования
1. ОАМ
2. ОАК
3. Биохимический анализ крови
4. Анализ мочи по Нечипоренко
5. Сцинтиграфия
6. УЗИ почек
7. ЭКГ
Предварительный диагноз
На основании жалоб пациента (частое мочеиспускание, слегка болезненное, постоянные тянущие боли в поясничной области, не иррадиирующие), анамнеза заболевания (в 2013 году лечился в Городской клинической больнице по поводу острого пиелонефрита) можно поставить диагноз:
Хронический пиелонефрит, обострение.
Результаты исследований
ОАК:
| Показатели | результат | норма |
| Эритроциты | 4,0*1012/л | 3,5 - 4,5*1012 /л |
| Гемоглобин | 130 г/л | 130 - 160г/л |
| цветной показатель | 0,9 | 0,85 - 1,05 |
| Лейкоциты | 9,5*109/л | 4,0-9,0*109/л |
| Палочкоядерн. | 2% | 2 - 4% |
| Сегментоядерн. | 47% | 47 - 72% |
| Моноциты | 3% | 3-11% |
| Эозинофилы | 0,5% | 0-1% |
| Тромбоциты | 190*109/л | 180 - 320*10 9/л |
| СОЭ | 1 мм/ч | 1 -15мм/ч |
Заключение: лейкоцитоз.
ОАМ:
| Показатели | результат | норма |
| Цвет | Мутная, желтая. | светло-желтая |
| Плотность | 1004 - 1024 | |
| Клетки эпителия | 3-5 в п/з | 0-3 в п/з |
| Лейкоциты | 6 в п/з | до 4 в п/з |
| Эритроциты | Отсутствуют | 0-1 в п/з |
| Реакция | Кислая | нейтральная |
Заключение: Не соответствует норме. Моча мутная, содержит повышенное количество лейкоцитов и клетки эпителия. Данный анализ свидетельствует о наличии воспалительного процесса.
|
|
|
Биохимический анализ крови:
| общий белок | 65г/л | норма: 65г/л |
| глюкоза | 5,3 ммоль/л | норма: 3,7-6,1 ммоль/л |
| мочевина | 8,35 ммоль/л | норма: 2,51 - 8,35 ммоль/л |
| общий билирубин | 9,1 ммоль/л | норма: 8,5 - 20,5 ммоль/л |
| АлАТ | 8 Ед | норма: 8-56 Ед |
| АсАт | 40 Ед | норма: 5-40 Ед |
| креатинин | 0,113 ммоль/л | норма: 0,044 -0, 1 ммоль/л |
Заключение: Повышение уровня креатинина. Это свидетельствует о поражении почек.
Сцинтиграфия
Заключение: Данных за диффузное и очаговое поражение почек на сцинтигамме нет. Секреторно-экскреторная функция почек не нарушена.
УЗИ почек
Заключение: Диффузные изменения паренхимы почек. Незначительное расширение чашечно-лоханочной системы справа.
Анализ мочи по Нечипоренко
Лейкоциты 4,5*106/л
Эритроциты – нет
Цилиндры – нет
Заключение: Лейкоцитоз.
ЭКГ
Заключение: Ритм синусовый, 65 в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца.
Клинический диагноз и его обоснование.
Обоснование диагноза:
- на основании жалоб больного (общая слабость, повышение температуры до 37,8 С, частое мочеиспускание, слегка болезненное, постоянные тянущие боли в поясничной области, не иррадиирующие);
- на основании данных анамнеза (переохлаждение, ранее перенесённый острый пиелонефрит);
- на основании объективных данных (симптом поколачивания положительный)
- на основании данных лабораторных и инструментальных исследований (лейкоцитоз, лейкоциты в моче, повышение уровня креатинина, диффузные изменения паренхимы почек на УЗИ)
Можно поставить диагноз:
а) основное заболевание: Хронический пиелонефрит, обострение. ХПН0
|
|
|
б) осложнения: нет
в) Сопутствующие заболевания: нет
Лечение.
1) Диета: ограничить острые, пряные, жареные, копченые продукты, приправы. Ограничение поваренной соли, чередование белковой и растительной пищи. Питье слабоминерализованных вод.
2) Антибактериальная терапия:
Rp: Ampicillini 1,0
D.t.d. № 20 in tab.
S. По одной таблетке 4 раза в день.
3) Препараты улучшающие почечный кровоток.
Rp: Tab. Pentoxyphyllini 0.1 N 60
D.S. После еды 2 таб. 3 раза в день.
4) Уросептики.
Rp: Tab. Furazolidoni 0,05 N 20
D.S. По 2 таб. 4 раза в сутки.
5) Витаминотерапия.
Rp: Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml
D.t.d. N 10 in amp.
S. в/м 2 мл 1 раз в день.
Rp: Sol. Thiamini chloridi 2.5% - 1ml
D.t.d. N 10 in amp.
S. в/м 1 мл 1 раз в день.
6) Фитотерапия (толокнянка, зверобой, шалфей, ромашка, шиповник, почечный чай)
Принимать 1 раз в день 7 – 10 дней, регулярно, ежемесячно.
7) Физиолечение (после обострения)
Дневники.
18.04.17
Температура 37,10 C, пульс 64 удара в минуту, частота дыхания 17 в минуту, АД 110/70.
На момент осмотра жалоб нет.
При объективном исследовании состояние удовлетворительное. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 64 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и диурез без особенностей.
22.10.12
Температура 36,90 C, пульс 65 удара в минуту, частота дыхания 17 в минуту, АД 120/70.
На момент осмотра жалоб нет.
При объективном исследовании состояние удовлетворительное. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 65 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и диурез без особенностей.
Эпикриз.
Пациент Канихов Амир Валерьевич 1997 года рождения находился на стационарном лечении с 11.04.17 по 22.04.17 с диагнозом: Хронический пиелонефрит, обострение. ХПН0
Диагноз выставлен на основании:
- жалоб больного (общую слабость, повышение температуры до 37,8 С, частое мочеиспускание, слегка болезненное, постоянные тянущие боли в поясничной области, не иррадиирующие);
- данных анамнеза (переохлаждение, ранее перенесённый острый пиелонефрит);
- объективных данных (симптом поколачивания положительный)
- данных лабораторных и инструментальных исследований (лейкоцитоз, лейкоциты в моче, повышение уровня креатинина, диффузные изменения паренхимы почек на УЗИ)
|
|
|
Пациент получал лечение:
Диетотерапия, антибиотики (амоксициллин), уросептики (фуразолидон), препараты улучшающие почечный кровоток (пентоксифиллин), витамины (С,В1), фитотерапия, физиолечение.
Выписан в удовлетворительном состоянии: болевой синдром купирован, дизурических явлений не наблюдается.
Рекомендовано:
Диета: ограничить острое, соленое, жареное. Пить слабоминеральные воды. Избегать переохлаждения. Физиолечение, фитотерапия, наблюдение у нефролога, санаторно-курортное лечение.
Прогноз.
Прогноз относительно этого больного благоприятный при соблюдении выше указанных рекомендаций.
|
|
|
