 |
III. Клиническая картина. IV. Диагностика.При подозрении на эндогенный синдром Кушинга обследование включает три этапа: выявление гиперкортизолемии, дифференциальную диагностику вариантов синдрома и установление локализации основного патологического проце
|
|
|
|
III. Клиническая картина
А. Главные симптомы:
1. Ожирение туловища (имеется у 90% больных).
2. Артериальная гипертония (у 85%).
3. Нарушение толерантности к глюкозе (у 80%).
4. Лунообразное лицо, багровый румянец (у 80%).
5. Стрии красно-фиолетового цвета на животе, груди и внутренней поверхности бедер (у 65%).
6. Вирилизация (у 65%).
7. Нарушения менструального цикла (у 60%).
8. Гипотрофия мышц конечностей и живота (у 60%).
9. Петехии, кровоподтеки (у 40%).
10. Остеопороз (у 40%).
Б. Другие симптомы: изменения психики, гиперпигментация кожи, угри, гипокалиемический алкалоз.
В. Ожирение, артериальная гипертония и багровый румянец характерны для всех разновидностей синдрома Кушинга, но выраженность каждого признака индивидуальна. Вирилизация (гирсутизм, гипертрофия клитора, облысение висков) чаще всего наблюдается при раке надпочечников; гипокалиемический алкалоз, гипотрофия мышц и гиперпигментация — при эктопическом синдроме Кушинга; в последнем случае симптомы гиперкортизолемии могут отсутствовать.
Г. Возраст и пол имеют значение для диагноза и прогноза. Надпочечниковый синдром Кушинга чаще встречается у детей, гипофизарный синдром Кушинга — у женщин детородного возраста, а эктопический синдром Кушинга — преимущественно у взрослых мужчин.
Д. Самые ранние признаки синдрома Кушинга — это артериальная гипертония и прибавка в весе. Другие симптомы гиперкортизолемии проявляются на протяжении месяцев и лет.
Е. Встречается вариант синдрома Кушинга с волнообразным течением. В таких случаяхпериоды повышения уровня кортизола регулярно чередуютсяс периодами его снижения до нормы. Этот вариант следует заподозрить, если у больного с внешними признаками синдрома Кушинга не выявлена гиперкортизолемия.
|
|
|
Ж. Смертность при синдромеКушинга без лечения составляет 50% в течение 5 лет.
З. Известны случаи спонтанной ремиссии.
IV. Диагностика. При подозрении на эндогенный синдром Кушинга обследование включает три этапа: выявление гиперкортизолемии, дифференциальную диагностику вариантов синдрома и установление локализации основного патологического процесса. На каждом этапе могут быть использованы разные пробы (см. табл. 12. 1 и приложение А, п. XII—XVIII), однако ни одна из них в отдельности не позволяет точно диагностировать болезнь. Окончательный диагноз устанавливают по результатам нескольких разных проб.
А. Выявление гиперкортизолемии
1. Короткая проба с дексаметазоном
а. Методика. Пробу можно проводить амбулаторно. В 23: 00 дают внутрь 1 мг дексаметазона. На следующее утро в 8: 00 определяют концентрацию кортизола в сыворотке.
б. Оценка результата. Концентрация кортизола > 10 мкг% свидетельствует о гиперкортизолемии; концентрация < 5 мкг% позволяет исключить гиперкортизолемию. Ложноположительные результаты встречаются при активации коры надпочечников, обусловленной депрессией, алкоголизмом или стрессом. Ложноотрицательные результаты встречаются у больных с нарушениями метаболизма дексаметазона (например, на фоне приема противосудорожных средств, ускоряющих распад дексаметазона).
2. Экскреция кортикостероидов с мочой. Высокий уровень кортикостероидов в моче подтверждает диагноз синдрома Кушинга. Для анализа используют суточную мочу; полноту ее сбора контролируют по общему объему и по содержанию креатинина.
а. 17-ГКС в моче. 17-ГКС — это любые стероиды, содержащие альфаOH-группу при C-17, в том числе кортизол и его предшественники. Содержание 17-ГКС в суточной моче повышено у 76—89% больных с синдромом Кушинга. Диагностическая ценность этого показателя ограничена, поскольку экскреция 17-ГКС зависит от веса и не вполне соответствует продукции кортизола. Тем не менее уровень 17-ГКС в моче определяют при проведении проб с дексаметазоном.
|
|
|
б. Уровень свободного кортизола в моче точно соответствует содержанию свободного (не связанного с белками-переносчиками) кортизола в сыворотке и является самым надежным и ценным показателем скорости секреции этого гормона. Поскольку определяют именно кортизол, а не его метаболиты, суточные колебания экскреции метаболитов кортизола не влияют на результаты анализа. Уровень свободного кортизола в моче повышен примерно у 95% больных с синдромом Кушинга. Если за сутки экскретируется > 250 мкг кортизола, диагноз синдрома Кушинга не вызывает сомнений.
3. Суточный ритм секреции кортизола. У здоровых людей содержание кортизола в сыворотке максимально в 6: 00—8: 00 (5—25 мкг%), постепенно снижается в течение дня и в 22: 00—24: 00 становится в 2—5 раз ниже утреннего уровня (0—10 мкг%). Почти у всех больных с синдромом Кушинга уже на самых ранних стадиях заболевания этот ритм нарушен.
а. Методика. Секреция кортизола имеет импульсный характер, поэтому между 6: 00 и 8: 00 и между 22: 00 и 24: 00 берут многократные пробы с интервалами 30 мин. Кровь лучше брать с помощью постоянного венозного катетера. За 30 мин до взятия первой пробы нужно установить катетер и уложить больного на спину; во время исследования больной также должен лежать на спине.
б. Оценка результатов. В норме средний уровень кортизола между 6: 00 и 8: 00 не менее чем на 50% превышает средний уровень между 22: 00 и 24: 00, причем это различие статистически достоверно. Проба весьма чувствительна: она выявляет даже незначительные нарушения ритма секреции кортизола у больных с легкой и умеренной гиперкортизолемией (когда уровень свободного кортизола в моче не превышает нормы) и позволяет отличить синдром Кушинга от состояний, сопровождающихся активацией коры надпочечников (при которых сохраняется нормальный суточный ритм секреции кортизола).
|
|
|
