 |
Г. Методы визуализации. Д. Лечение (зависит от стадии опухоли). II. Ганглионейробластома. III. Ганглионеврома. Литература
|
|
|
|
Г. Методы визуализации
1. Экскреторная урография.
2. КТ.
3. Сцинтиграфия костей или рентгенография скелета.
4. Рентгенография грудной клетки.
5. Сцинтиграфия печени.
6. Ангиография.
Д. Лечение (зависит от стадии опухоли)
1. Хирургическое вмешательство.
2. Лучевая терапия (60Co).
3. Химиотерапия (циклофосфамид и винкристин).
4. Трансплантация костного мозга.
Е. Прогноз. Чем меньше возраст ребенка, тем благоприятнее прогноз. Выживаемость составляет в среднем 30—35%. Для прогнозирования развития болезни и оценки эффективности лечения необходимо периодически определять содержание катехоламинов в сыворотке. Принято различать 2 клинико-биологических варианта нейробластомы:
1. Благоприятный: опухоль диагностируется в раннем возрасте и на ранней стадии развития. Для опухолевых клеток характерны триплоидные кариотипы, отсутствие мини-хромосом, низкий уровень амплификации (малое число копий) онкогена N-myc. Есть признаки дифференцировки опухолевых клеток (преобладание синтеза адреналина и норадреналина). Прогноз благоприятный при минимальном лечении или даже без лечения.
2. Неблагоприятный: опухолевые клетки малодифференцированы; клеточный цикл укорочен; уровень амплификации онкогена N-myc высокий. Прогноз неблагоприятный. Любые способы терапии (например, трансплантация костного мозга) малоэффективны. Первый вариант нейробластомы практически никогда не переходит во второй.
II. Ганглионейробластома
А. Морфология. Эта опухоль содержит как нейробласты, так и ганглиозные клетки на разных стадиях дифференцировки; образуется путем трансформации клеток нейробластомы.
Б. Клиническая картина. Помимопризнаков, описанных в гл. 14, п. I. Б, может наблюдаться хронический понос.
|
|
|
В. Лабораторная диагностика. Могут обнаруживаться высокие концентрации дофамина, норадреналина, ВИП и простагландинов в сыворотке и моче.
Г. Методы визуализации. На 50% рентгенограмм брюшной полости выявляются паравертебральные кальцификаты; наблюдается также растяжение петель кишечника. При УЗИ и КТ обычно удается выявить новообразование. Таким образом, наличие паравертебральных кальцификатов и растяжения петель кишечника у страдающего хроническим поносом ребенка указывает на присутствие опухоли, секретирующей ВИП.
Д. Прогноз. Более благоприятный, чем при нейробластоме.
III. Ганглионеврома
А. Морфология. Эта доброкачественная опухоль состоит из зрелых ганглиозных клеток.
Б. Клиническая картина. Помимо признаков, описанных в гл. 14, п. I. Б, может наблюдаться хронический понос.
В. Лабораторная диагностика. Могут обнаруживаться высокие концентрации дофамина, норадреналина, ВИП и простагландинов в сыворотке и моче.
Литература
1. Fernbach D, et al. Neuroblastoma. In W Sutow, T Vietti, D Fernbach (eds), Clinical Pediatric Oncology, St. Louis: Mosby, 1977.
2. Hayes FA, Green AA. Neuroblastoma. Pediatr Ann 12: 366, 1983.
3. Sawada T, et al. Mass screening for neuroblastoma in Japan. Ped Hem Oncol 8: 93, 1991.
4. Schwartz AD. Neuroblastoma and Wilms' tumor. Med Clin North Am 61: 1053, 1977.
5. Williams RH (ed). Textbook of Endocrinology (7th ed). Philadelphia: Saunders, 1985.
6. Woods W, et al. Neuroblastoma represents distinct clinical-biological entities. Pediatrics 89: 114, 1992.
Глава 15. Врожденная гиперплазия коры надпочечников
Л. Левин
I. Этиология и патогенез. Врожденная гиперплазия коры надпочечников — это группа аутосомно-рецессивных наследственных болезней, обусловленных генетическими дефектами ферментов стероидогенеза. Главное звено патогенеза всех форм врожденной гиперплазии коры надпочечников — нарушение синтеза кортизола. Постоянный дефицит кортизола по принципу отрицательной обратной связи стимулирует секрецию АКТГ, что и служит причиной гиперплазии коры надпочечников. Кроме того, избыток АКТГ приводит к усилению стероидогенеза. При этом возрастает уровень не только тех стероидов, которые образуются на этапах, предшествующих заблокированному, но и тех, путь синтеза которых минует заблокированный этап. На рис. 15. 1 приведена упрощенная схема стероидогенеза в надпочечниках, а в табл. 15. 1 дана характеристика ферментов стероидогенеза и перечислены гены, кодирующие эти ферменты. При многих формах врожденной гиперплазии коры надпочечников усиливается секреция надпочечниковых андрогенов, что приводит к вирилизации больных женского пола. Поэтому ранее врожденную гиперплазию коры надпочечников называли врожденным адреногенитальным синдромом.
|
|
|
II. Принципы диагностики. Характерно многообразие метаболических нарушений и клинических проявлений. Симптомы зависят от того, какие именно кортикостероиды присутствуют в организме в недостатке или в избытке. Разработка чувствительных и специфичных методов РИА и ИФА существенно облегчила дифференциальную диагностику форм врожденной гиперплазии коры надпочечников. Основной метод диагностики — определение кортикостероидов в сыворотке. Определение кортикостероидов в моче — вспомогательный метод (используется для подтверждения диагноза и для оценки эффективности лечения). Чтобы точно установить, какой этап стероидогенеза блокирован, выясняют, какие кортикостероиды находятся в недостатке или в избытке. Уровни гормонов, образующихся дистальнее блока (гормонов-продуктов), могут быть повышены вследствие периферического превращения гормонов, образующихся проксимальнее блока (гормонов-предшественников). Чтобы избежать ошибок, связанных с повышением уровня гормонов-продуктов, определяют отношение предшественник/продукт. При тяжелых формах врожденной гиперплазии коры надпочечников базальный уровень гормонов-предшественников обычно повышен настолько, что диагноз не вызывает затруднений. При легких и умеренных формах врожденной гиперплазии коры надпочечников для выяснения локализации дефекта нередко требуются пробы с АКТГ (см. приложение А, п. XIII). Обычно проводят короткую пробу с АКТГ: вводят в/в синтетический аналог АКТГ тетракозактид в дозе 0, 25 мг (в некоторых клиниках вводят 1 мг) и через 60 мин определяют концентрации стероидов в сыворотке. Иногда для повышения точности диагностики концентрации стероидов определяют через 30 и 60 мин. Для подтверждения диагноза проводят пробы с дексаметазоном (дексаметазон подавляет секрецию АКТГ, что приводит к снижению уровней стероидов, секретируемых в избытке). Клинические и биохимические признаки форм врожденной гиперплазии коры надпочечников и принципы лечения представлены в табл. 15. 2.
|
|
|
|
|
|
