 |
4. Лечение. Литература
|
|
|
|
4. Лечение
а. Средство выбора — тиреоидные гормоны в полной замещающей дозе (левотироксин, 2—3 мкг/кг/сут внутрь). Цель лечения — устранение гипотиреоза (если он имеет место) и уменьшение зоба крупного размера, особенно при наличии дисфагии и других неприятных ощущений. Заместительная терапия левотироксином эффективна почти всегда; лишь у небольшого числа больных зоб не регрессирует. Лечение левотироксином дает наилучшие результаты в тех случаях, когда клинически выраженный гипотиреоз уже имеется к моменту установления диагноза или если увеличение щитовидной железы началось недавно. Эффективность лечения оценивают не ранее чем через 3—6 мес; только после этого срока можно сделать определенное заключение о регрессии зоба. Если на фоне заместительной гормональной терапии размеры щитовидной железы не уменьшаются, то повышение дозы левотироксина скорее всего не приведет к регрессии зоба. Увеличивать дозу левотироксина имеет смысл только в том случае, когда уровень ТТГ остается повышенным. Следует подчеркнуть, что больные хроническим лимфоцитарным тиреоидитом с гипотиреозом нуждаются в пожизненной заместительной или поддерживающей терапии тиреоидными гормонами.
Мнения о целесообразности использования тиреоидных гормонов у больных хроническим лимфоцитарным тиреоидитом с зобом и эутиреозом расходятся. Невозможно заранее предсказать, у кого из эутиреоидных больных хроническим лимфоцитарным тиреоидитом в будущем разовьется гипотиреоз и у кого из больных зоб будет увеличиваться. Риск гипотиреоза у больных с нормальным общим T4 и повышенным ТТГ составляет 2—4% в год; поэтому лечение всех таких больных тиреоидными гормонами оправдано. Если же уровень ТТГ нормальный, то, по нашему мнению, назначать тиреоидные гормоны необязательно (если только больной не испытывает неприятных ощущений или не озабочен своей внешностью).
|
|
|
б. Сообщалось об эффективности глюкокортикоидов в случаях быстро растущего зоба с симптомами сдавления возвратного гортанного нерва. Это осложнение наблюдается редко, но если все же решено применить глюкокортикоиды, то их прием должен быть кратковременным, поскольку длительная глюкокортикоидная терапия дает тяжелые побочные эффекты. Мне еще не приходилось встречать больных хроническим лимфоцитарным тиреоидитом, непременно нуждающихся в глюкокортикоидах.
в. Хирургическое вмешательство при хроническом лимфоцитарном тиреоидите показано только при сдавлении возвратного гортанного нерва, которое не удается устранить левотироксином, а также при подозрении на злокачественное новообразование щитовидной железы.
Б. Хронический фиброзный тиреоидит. Это очень редкое воспалительное заболевание, характеризующееся выраженным фиброзом щитовидной железы и окружающих тканей. Причина хронического фиброзного тиреоидита неизвестна. Ранее предполагали, что это — фиброзирующий вариант хронического лимфоцитарного тиреоидита, но эта гипотеза не подтвердилась. Заболевание проявляется симптомами сдавления возвратного гортанного нерва; больные жалуются на давление в области шеи, затруднение дыхания и глотания. При пальпации находят крайне плотную неподвижную щитовидную железу. Равномерно увеличенной может быть вся железа или только одна доля; иногда железа кольцом охватывает трахею. Хронический фиброзный тиреоидит может сочетаться с другими синдромами очагового склероза, в том числе с фиброзом средостения и забрюшинного пространства, а также с холангитом. При исследовании функции щитовидной железы примерно у 25% больных обнаруживают гипотиреоз. Антитиреоидные аутоантитела, как правило, отсутствуют. При сцинтиграфии щитовидной железы находят сниженное включение изотопа в пораженные участки. Хирургическое лечение показано при больших размерах зоба, смещении и сдавлении окружающих органов, обструкции дыхательных путей. При гипотиреозе назначают тиреоидные гормоны, но это лечение не приводит к регрессии зоба.
|
|
|
Литература
1. Amino N, et al. High prevalence of transient postpartum thyrotoxicosis and hypothyroidism. N Engl J Med 306: 849, 1982.
2. Amino N, et al. Serum ratio of triiodothyronine to thyroxine, and thyroxine-binding globulin and calcitonin concentrations in Graves disease and destruction-induced thyrotoxicosis. J Clin Endocrinol Metab 53: 113, 1981.
3. Autoimmune thyroid disease and thyroid antibodies (Editorial). Lancet 1: 1261, 1988.
4. Bastenie PA, et al. Thyroiditis and acquired hypothyroidism in adults. In PA Bastenie, AM Ermans (eds), Thyroiditis and Thyroid Function. Oxford: Pergamon, 1972. Pp. 211.
5. Battan R, et al. Pneumocystis carinii infection of the thyroid in a hypothyroid patient with AIDS: Diagnosis by fine needle aspiration biopsy. J Clin Endocrinol Metab 72: 724, 1991.
6. Berger SA, et al. Infectious diseases of the thyroid gland. Rev Infect Dis 5: 108, 1983.
7. Drucker DJ, et al. Thyroiditis as the presenting manifestation of disseminated extrapulmonary Pneumocystis carinii infection. J Clin Endocrinol Metab 71: 1663, 1990.
8. Farid NR, et al. Increased frequency of HLA-DR3 and 5 in the syndromes of painless thyroiditis with transient thyrotoxicosis: Evidence for an autoimmune etiology. Clin Endocrinol 19: 699, 1983.
9. Gallant JE, et al. Pneumocystis carinii thyroiditis. Am J Med 84: 303, 1988.
10. Guttler RB, et al. Pneumocystis carinii thyroiditis: Report of three cases, and a review of the literature. Arch Intern Med 153: 393, 1993.
11. Hay ID. Thyroiditis: A clinical update. Mayo Clin Proc 60: 836, 1985.
12. Jansson R, et al. Influence of the HLA-DR4 antigen and iodine status on the development of autoimmune postpartum thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab 60: 168, 1985.
13. Masi AT. Hashimoto disease: An epidemiological study based on a community-wide hospital survey. J Chronic Dis 18: 35, 1965.
14. Nikolai TF, et al. Lymphocytic thyroiditis with spontaneously resolving hyperthyroidism and subacute thyroiditis. Arch Intern Med 141: 1455, 1981.
15. Nikolai TF, et al. Postpartum lymphocytic thyroiditis: Prevalence, clinical course, and long-term follow-up. Arch Intern Med 147: 221, 1987.
16. Nyulassy S, et al. Subacute (de Quervain) thyroiditis: Association with HLA-B35 antigen and abnormalities of the complement system immunoglobulins and other serum proteins. J Clin Endocrinol Metab 45: 270, 1977.
17. Roti E, et al. Iodine-induced hypothyroidism in euthyroid subjects with a previous episode of subacute thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab 70: 1581, 1990.
18. Turnbridge WMG, et al. Natural history of autoimmune thyroiditis. Br Med J 282: 258, 1981.
19. Vargas MT, et al. Antithyroid microsomal autoantibodies and HLA-DR5 are associated with postpartum thyroid dysfunction: Evidence supporting an autoimmune pathogenesis. J Clin Endocrinol Metab 67: 327, 1988.
20. Volpe R. Is silent thyroiditis an autoimmune disease? Arch Intern Med 148: 1907, 1988.
21. Volpe R. Subacute thyroiditis. Prog Clin Biol Res 74: 115, 1981.
22. Woolf PD. Transient painless thyroiditis with hyperthyroidism: A variant of lymphocytic thyroiditis? Endocr Rev 1: 411, 1980.
23. Woolner LB, et al. Invasive fibrous thyroiditis (Riedel struma). J Clin Endocrinol Metab 17: 201, 1957.
Глава 29. Гипотиреоз и тиреотоксикоз
Д. Гершман
|
|
|
