 |
4. Бета-адреноблокаторы. 1) Показания. 5) Противопоказания. Б. Лечение радиоактивным йодом. 1. Показания к применению 131I у детей
|
|
|
|
4. Бета-адреноблокаторы
а. Пропранолол. Неселективный бета-адреноблокатор.
1) Показания
а) Легкий тиреотоксикоз (можно не назначать антитиреоидные средства, а использовать только пропранолол).
б) Умеренный и тяжелый тиреотоксикоз (можно назначать пропранолол в сочетании с тионамидами).
в) Тиреотоксическая стадия подострого тиреоидита и преходящий тиреотоксикоз при хроническом лимфоцитарном тиреоидите.
г) Подготовка больных с тиреотоксикозом к лечению радиоактивным йодом или к тиреоэктомии (пропранолол назначают вместо йодидов). При подготовке к хирургическому вмешательству пропранолол вводят в/в за час до операции или назначают внутрь за 24 ч до операции.
2) Дозы: 2, 5—10, 5 мг/кг/сут; каждые 6—8 ч.
3) Терапевтическое действие: пропранолол быстро устраняет тремор, возбуждение, тахикардию и аритмии.
4) Побочные эффекты: брадикардия, гипогликемия.
5) Противопоказания
а) Бронхиальная астма.
б) Эмфизема легких.
в) Сердечная недостаточность.
г) Полная АВ-блокада.
д) Синдром Рейно.
е) При сахарном диабете пропранолол применяют с осторожностью.
б. Метопролол. Селективный бета1-адреноблокатор.
в. Надолол. Неселективный бета-адреноблокатор длительного действия.
Б. Лечение радиоактивным йодом
1. Показания к применению 131I у детей
а. Тяжелые осложнения медикаментозного лечения тиреотоксикоза.
б. Рецидив тиреотоксикоза после тиреоэктомии.
в. Нежелание или невозможность соблюдать режим медикаментозного лечения.
г. Многие эндокринологи считают, что при лечении 131I высок риск наследуемых мутаций, бесплодия, рака щитовидной железы и лейкозов. Однако эпидемиологические исследования показывают, что этот риск ничтожен. В настоящее время 131I применяют для лечения тиреотоксикоза у детей во многих педиатрических клиниках США.
|
|
|
2. Преимущества: простота и эффективность.
3. Противопоказания: беременность, крупный зоб.
4. Осложнения
а. Гипотиреоз — очень частое осложнение (чаще, чем после тиреоэктомии). Тяжесть гипотиреоза, возникшего на ранних сроках после лечения, зависит от дозы 131I. Напротив, тяжесть отсроченного гипотиреоза не зависит от дозы 131I.
б. Гипопаратиреоз и гиперпаратиреоз — редкие осложнения; возникают через 3 года — 45 лет после лечения 131I. Частота гиперпаратиреоза у детей выше, чем у взрослых. Поэтому после лечения 131I периодически определяют концентрации Ca2+ и ПТГ в сыворотке.
5. Схема лечения 131I
а. Лечение должен проводить врач-радиолог.
б. У девочек-подростков проводят тест на беременность.
в. Не позднее чем за 3 сут до приема 131I отменяют антитиреоидные средства.
г. При необходимости назначают пропранолол (не подавляет поглощение 131I щитовидной железой).
д. Для достижения терапевтического эффекта доза излучения 131I, поглощенного тканью железы, должна составлять 30—40 Гр. Для создания этой дозы нужно ввести 131I в таком количестве, чтобы на 1 г веса железы пришлось 3, 7—7, 4 МБк 131I. Для расчета необходимого количества 131I исследуют поглощение радиоактивного йода щитовидной железой. Больному дают 131I в количестве 0, 37—1, 85 МБк и измеряют поглощение 131I через 6 и 24 ч (в процентах от введенного количества изотопа); в дальнейшем учитывают наибольшую величину поглощения.
е. Общее количество 131I рассчитывают по формуле: количество 131I = [вес щитовидной железы (г) ´ 5, 6 МБк/г] / поглощение 131I щитовидной железой (%) / 100.
Пример: вес щитовидной железы равен 15 г; поглощение 131I железой за 6 ч составило 18%, за 24 ч — 22, 5%; больному необходимо ввести 370 МБк 131I.
|
|
|
ж. Рассчитанное количество 131I (в виде Na131I) дают больному внутрь или вводят в/в на 4-е сутки после отмены тионамидов.
1) Большие количества 131I (300—450 МБк) могут вызвать гипотиреоз, поэтому необходимо каждые 4—6 нед оценивать функцию щитовидной железы. При появлении признаков гипотиреоза назначают левотироксин внутрь (100 мкг/м2 или 2—2, 5 мкг/кг/сут). Указанные количества 131I не повышают риск рака щитовидной железы, не снижают фертильность и не увеличивают риск врожденных аномалий у детей больных.
2) Малые количества 131I (111—185 МБк) в большинстве случаев позволяют поддержать эутиреоз. Каждые 2—4 нед оценивают функцию щитовидной железы, чтобы выявить возможный гипотиреоз или рецидив тиреотоксикоза.
з. Если спустя 3—7 сут после введения 131I сохраняется тиреотоксикоз, можно:
1) Возобновить прием тионамидов. Дозу тионамидов постепенно уменьшают в течение нескольких недель или месяцев; затем проверяют, не нормализовалась ли функция щитовидной железы.
2) Назначить пропранолол или пропранолол в сочетании с тионамидами.
3) Если эутиреоз не достигнут либо рецидивировал тиреотоксикоз, проводят повторное лечение 131I с 4-месячными интервалами.
и. О тактике лечения тиреотоксикоза 131I см. также в гл. 29, п. XVII. Б.
В. Хирургическое лечение
1. Преимущества метода. Быстрое устранение тиреотоксикоза.
2. Общие показания
а. Диффузный токсический зоб.
б. Токсическая аденома щитовидной железы (у детей встречается редко).
|
|
|
