 |
3. Заместительная терапия наследственных ферментопатий
|
|
|
|
3. Заместительная терапия наследственных ферментопатий
а. Ферментные препараты применяют для лечения недостаточности аденозиндезаминазы(тяжелого комбинированного иммунодефицита) и недостаточности глюкозилцерамидазы (болезни Гоше). Таким образом можно лечить и другие заболевания, обусловленные дефектом одного известного фермента. Надо отметить, что стоимость такого лечения очень высока.
б. Трансплантацию костного мозга и почек используют при некоторых лизосомных болезнях накопления. Трансплантацию печени применяют при тирозинемии типа I, болезни Вильсона и нарушениях цикла мочевины.
4. Генотерапия. Этот метод лечения основан на введении нормального гена в клетки больного. В настоящее время генотерапию применяют для лечениянедостаточности аденозиндезаминазы и недостаточности глюкозилцерамидазы.
5. Разработаны экспериментальные модели и методы выявления многих наследственных ферментопатий: недостаточности гипоксантинфосфорибозилтрансферазы (синдром Леша—Найхана), фенилаланингидроксилазы (фенилкетонурия), орнитинкарбамоилтрансферазы, некоторых лизосомных болезней накопления. По-видимому, в ближайшее время будут разработаны новые методы лечения этих болезней.
Б. Лечение острых нарушений обмена веществ
1. Диагноз не установлен. Острые, угрожающие жизни проявления наследственных нарушений метаболизма требуют немедленных и решительных лечебных мероприятий, даже если диагноз неясен. Лечение корректируют после установления диагноза.
а. Клиническая картина наследственных нарушений метаболизма у новорожденных обусловлена полиорганной недостаточностью и сходна с клинической картиной при других неотложных состояниях (например, при сепсисе). Отмечаются заторможенность, сонливость, раздражительность, частое поверхностное дыхание, повышенная возбудимость или судороги, нарушение терморегуляции, метаболический ацидоз, гипогликемия и гипокальциемия. У детей старшего возраста и у взрослых даже при легких инфекциях и других стрессах усиливаются неврологическая симптоматика, сонливость, ацидоз; в некоторых случаях возникает гипогликемия. Нередко больным с наследственными нарушениями метаболизма ошибочно устанавливают диагноз синдрома Рейе. Поэтому всех больных с характерной для этого синдрома клинической картиной (сонливость или кома, гепатомегалия, жировая дистрофия печени, гипераммониемия, гипогликемия, повышение активности АлАТ и АсАТ в плазме) необходимо обследовать на предмет наследственных нарушений метаболизма.
|
|
|
б. Для установления или подтверждения диагноза берут кровь, мочу или проводят биопсию пораженных тканей. Стараются взять материал до начала лечения. Если больного спасти не удалось, кровь и образцы пораженных тканей быстро замораживают и хранят при –70°C для будущих исследований.
в. Принципы лечения больных всех возрастных групп одинаковы, но конкретные рекомендации зависят от возраста и состояния больного.
1) В большинстве случаев необходимо исключить белок из рациона. Чтобы свести к минимуму потери эндогенного белка и затормозить глюконеогенез, назначают парентеральное или зондовое питание. Больной должен получать достаточное количество калорий в виде углеводов и жиров. Если возникает гипергликемия, назначают инсулин.
2) При метаболическом ацидозе определяют уровень лактата в плазме, поскольку лактацидоз может усиливаться при избыточном введении глюкозы. В таких случаях глюкозу назначают в количестве, обеспечивающем нормогликемию, и увеличивают содержание жира в рационе.
|
|
|
3) Бикарбонат вводят в дозах, достаточных для поддержания его концентрации в плазме на уровне 10 мэкв/л или выше. При угрозе смерти мозга или его необратимого повреждения проводят перитонеальный диализ или обменное переливание крови. При диализе проводят не меньше одного замещения ОЦК в час, используя диализат с осмоляльностью вдвое выше нормальной. Обменное переливание крови неэффективно в случаях, когда накапливающиеся токсические метаболиты не связываются с белками плазмы. Если состояние продолжает ухудшаться, вводят большие дозы всех водорастворимых витаминов (в 1000 раз больше суточной потребности). При лактацидозе витаминная смесь должна содержать биотин. Гемодиализ небезопасен из-за непредсказуемого перераспределения жидкости в организме. После установления окончательного или предположительного диагноза начинают целенаправленное лечение.
2. Диагноз установлен. Безбелковое питание, которое назначают при острых нарушениях метаболизма, опасно тем, что распад эндогенного белка приводит к накоплению тех аминокислот, катаболизм которых нарушен. После установления диагноза для коррекции уровней аминокислот в плазме применяют аминокислотные смеси, составленные с учетом уже известного нарушения. Эти смеси вводят в/в или через назогастральный зонд.
а. При болезни кленового сиропа применяют смесь аминокислот с разветвленным радикалом (лейцина, изолейцина и валина). Эти аминокислоты получают из натуральных продуктов. Периодически определяют концентрацию аминокислот в плазме и корректируют содержание лейцина, изолейцина и валина в питательной смеси. У грудных детей потребление аминокислот в пересчете на азот должно быть не менее 1, 5 г/кг/сут, а в старшем возрасте — 1 г/кг/сут. Напомним, что 1 г азота содержится в 6, 25 г белка.
б. При нарушениях цикла мочевины используют смеси незаменимых аминокислот. Их назначают в небольших количествах, чтобы не допустить гипераммониемии. Смеси незаменимых аминокислот для в/в введения не выпускаются, поэтому их назначают внутрь. Нужное количество аминокислот можно растворить в очень небольшом объеме. Иногда для длительной инфузионной терапии требуются самодельные аминокислотные смеси, которые готовят из имеющихся в продаже нетоксичных кристаллических аминокислот. Эти смеси можно получить также в некоторых центрах, специализирующиеся на лечении наследственных нарушений метаболизма.
|
|
|
в. Гипераммониемия, не связанная с первичным нарушением метаболизма аминокислот, требует особого подхода. При уровне аммиака 500 мкг%, угрожающем поражением ЦНС, проводят перитонеальный диализ. Постоянно контролируют ВЧД. У новорожденных применяют неинвазивные методы мониторинга или наблюдают за родничком. У детей старшего возраста иногда требуется измерение ВЧД с помощью субдуральной или субарахноидальной канюли-болта. Лечение: осмотические средства (маннитол); снижение объема внеклеточной жидкости (диализ); барбитуратная кома (эффективность не доказана); ИВЛ в режиме гипервентиляции. Предполагают, что ИВЛ в режиме гипервентиляции способствует переходу аммиака в клетки. Поэтому такой метод лечения надо применять с осторожностью. Назначают в/в инфузию бензойной кислоты (в виде бензоата натрия) в дозе 500 мг/кг/сут (можно вводить нагрузочную дозу 500 мг/кг в течение 1 ч) и фенилацетата натрия в дозе 250—500 мг/кг/сут. После снижения уровня аммиака дозу бензойной кислоты уменьшают до 250 мг/кг/сут, а фенилацетат отменяют (чтобы персонал не страдал от неприятного запаха препарата).
г. Аргинин — один из продуктов цикла мочевины. Аргинин в норме не относится к незаменимым аминокислотам, но почти при всех нарушениях цикла мочевины он образуется в недостаточном количестве. При подозрении на нарушение цикла мочевины всегда назначают аргинин в дозе 1 ммоль/кг/сут. При цитруллинемии и, особенно, аргининянтарной ацидемии аргинин в дозах до 6 ммоль/кг/сут устраняет гипераммониемию. Для в/в введения можно использовать аргинина гидрохлорид, который обычно применяют при исследовании секреции СТГ (1 ммоль аргинина соответствует 0, 21 г аргинина гидрохлорида). Надо помнить, что в/в введение аргинина может вызвать гиперхлоремический ацидоз.
В. Длительное лечение. Общие правила такие же, как при лечении острых нарушений метаболизма. Ограничивают прием субстратов и вводят продукты нарушенных биохимических реакций; ограничивают прием белка или других метаболитов; поддерживают максимальную активность фермента; стараются избежать усиления катаболизма. Лечение назначает и контролирует специалист по наследственным нарушениям обмена веществ.
|
|
|
1. Гиперфенилаланинемии. Гиперфенилаланинемии — очень хорошо изученная группа заболеваний. Все они обусловлены нарушениями обмена фенилаланина. На примере этих болезней удобнее всего объяснять принципы диагностики и лечения наследственных нарушений обмена веществ.
а. Схема метаболизма фенилаланина представлена на рис. 36. 1. У большинства больных с гиперфенилаланинемией имеется частичная или полная недостаточность апофермента фенилаланингидроксилазы. Примерно у 1% больных нарушен синтез или восстановление дигидробиоптерина — кофактора фенилаланингидроксилазы. Восстановленная форма кофактора, тетрагидробиоптерин, участвует также в гидроксилировании тирозина и триптофана с образованием L-ДОФА и серотонина. Недостаточность фермента приводит к дефициту этих медиаторов, который проявляется другим заболеванием, труднее поддающимся лечению. Поэтому у всех больных с гиперфенилаланинемией необходимо определять не только активность фермента, но и уровень кофактора.
б. Полная недостаточность фенилаланингидроксилазы обычно сопровождается значительным повышением концентрации фенилаланина в плазме (> 1200 ммоль/л) и требует пожизненного ограничения приема фенилаланина с пищей, чтобы его уровень не превышал 600 ммоль/л. Это классическая фенилкетонурия. При частичной недостаточности фенилаланингидроксилазы накапливается меньше фенилаланина. Цель лечения: снизить уровень фенилаланина до 600 ммоль/л (по возможности еще ниже).
в. Лечение. Ограничивают прием фенилаланина с пищей; назначают вегетарианскую диету с добавлением белковых или аминокислотных смесей, не содержащих фенилаланин либо содержащих его в небольших количествах. Белковые или аминокислотные смеси должны включать достаточно незаменимых аминокислот.
г. Ранее было принято прекращать диетотерапию начиная с 6 лет (поскольку головной мозг наиболее чувствителен к токсическому действию фенилаланина именно до этого возраста). В последнее время установлено, что головной мозг страдает от избытка фенилаланина на протяжении всей жизни, поэтому диету не отменяют. Правильное лечение позволяет предупредить умственную отсталость и сохранить работоспособность. Прогнозировать отдаленные последствия заболевания (через 20—30 лет) трудно.
|
|
|
д. Разработка и широкое внедрение методов лечения фенилкетонурии привели к тому, что многие больные женщины достигли детородного возраста. У детей таких женщин нередко наблюдаются микроцефалия и врожденные пороки сердца; повышен риск умственной отсталости. Поскольку дети женщин с фенилкетонурией являются носителями только одного рецессивного мутантного гена фенилаланингидроксилазы, нарушения развития у них объясняются повышенным уровнем фенилаланина в крови беременной (материнская фенилкетонурия). Уровень фенилаланина, безопасный для беременной и не препятствующий нормальному постнатальному развитию, может быть опасным для плода. Поэтому концентрация фенилаланина в плазме беременной не должна превышать 350 ммоль/л. Беременным с фенилкетонурией назначают диету с ограничением фенилаланина.
|
|
|
