 |
В норме сердце создает звуки
|
|
|
|
Т-Т-Т-Т
I-II-I-II
Точки аускультации:
- В 5 межреберье на 1,5-2 см к внутри митрального клапана
- 2 межреберье справа – клапан аорты
- 2 межреберье слева – легочной ствол
- Основание мечевидного отростка – трехстворчатый клапан
- 3 межреберье слева от грудины – точки Боткина – эрба – дополнительное место выслушивания ортального клапана
Тоны сердца:
Приглушены при скоплении жидкости в миокарде, миокардиты, ослабление тона у верхушки сердца – 2тон над аортой при недостатке ортального клапана
Легочная аорта – недостаток клапанов легочной артерии.
В 2 и 3 точки звуки должны быть одинаковой силы. Если слышен громче звук в 2 межреберье мы говорим об акценте – это признак повыш давления в аорте (АГ, ортальные пороки)
Тоны сердца ясные, ритмичные, частота в норме 60-90 уд/мин, < 90 бради, >90 тахи
Шумы сердца – дополнительные звуки, кот мы слышим кроме тонов
Бывают
- Систолические Ш-Т-Ш-Т
- Диастолическое Т-Ш-Т-Ш
Возникает при поражении клапанного аппарата, отверстия, при некоторых состояния организма (кровь текучая, возникает шум, при тиреотоксикозе)
Все шумы делятся на:
- Органические – связаны с анатомическим изменением сердца и сосудов (пороки сердца)
- Функциональные – шумы, кот двигают клапаны, изменяя текучести крови, т.е. анатомических изменений нету
Особенности функциональных шумов:
- Только систолические
- Никуда не проводятся
- Мягкие,
- Непостоянные, выслушиваются на верхушке сердца и над легочной артерией
Аускультация артерий, вен
Над сонной и подключичн артерией выслушивается 2 тона. На других артериях тоны не выслушиваются
Пульс – это ритмичное колебание стенок артерий, обусловленный их кровенаполнением в рез-те сокращений сердца
|
|
|
Свойства:
- Симметричность
- Частота (норма 60-90)
- Ритм
- Напряжение (напряженное/ ненапряженное)
- Наполнение (удолевт/неудолетворит)
- Величина
В норме пульс и ЧСС одинаковая.
Уровни АД
АД- давление, кот оказ кровь на артериал стенки
АГ- инфаркт, инсульт, острая почечная недостаточность, потеря зрения.
35
Синдром недостаточности каронарного кровообращения. В следствии сужения каронарных артерий на фоне отеросклероза, спазма каронарных артерий, ПРИ ТРОМБОЗЕ коронар артерий(индекс миокарда), острый каронарный синдром (ОКС).
- Стенокардия – это приступообраз болевой синдром, чаще возник грудной или окологрудной на фоне атеросклероза(сужение каронар артерий) наблюдается ишемия миокарда(мало поступает крови, некроз не возникает)
Жалобы давящая, сжимающая боль за грудиной, около нее, провоцируют физ нагрузки, длится 3-5 мин реже 15-20 мин, часто иррадиирует в левую лопатку, руку, шею, нижнюю челюсть, прекращ после прекращения физ нагрузки, быстро купируется принятием нитроглицерином. Часто испытывает чувство страха.
Объективно кожные покровы бледные, выражена потливость,симптом кулака, симптом витрины.
Перкуссия границы сердца не изменены
Аускультация 1 тон приглушен на верхушке, акцент 2 тона над аортой.
Пульс часто редкий, ад повыш либо нормальное. Экг во время приступа: смещение ST ниже изолинии, чаще вниз, реже вверх более чем на 1 мм. Рубец Т сглажен меньше 1/ 3 слабо- или Т высокий, остроконечный
После купирования приступа экг в норме. холтеровское мониторирование чтобы следить. увидеть что сужены артерии- коронарография.
37
Синдром АГ- это синдром, котор характерез повышен АД более 139/89 или больше 140/90 это аг, 140/80 аг.
Различают: первичную аг(хроническое забол)
Вторичную аг(симметрическую- это симптом других заболеваний.
Жалобы: головная боль, головокружение, шум в голове, тяжесть в в затылке, мелькание мушек перед глазами, боли в области сердца.
|
|
|
Объективно: часто гипертеническая конституция, повышается индекс массы тела, во время повышения ад гиперемия лица, верхушечный толчок разлитой смещен влево.
Перкуссия левая граница относительной тупости сердца смещена влево.
Аускультация: первый тон ослаблен, акцент второго тона над аортой, при прогрессиров заболев могут наблюд аритмии сердца.
Пульс твердый полный.
Экг гипертрофия левого желудочка, левограмма.
Рентгенография: гипертрофия левого желудочка, аорта расшир стенки лев желудочка.
Глазное дно: артерии сетчатки сужены, вены расширены.
36
Аритмии сердца – прием норм частоты, источник возбуждения, расстройство проведения импульса, нарушение послед возбуждений между предсердиями и желудочками.
Синусовая тахикардия - это чсс более 90 в минуту до 140 в мин. На ЭКГ увидим синусовый ритм, R-R укорочены.
Синусовая брадикардия чсс менее 60, PQ-одинаковы, но R-R увеличены.
Экстросисталия не укладыв норму преждеврем возбужд и сокращение сердца и его отделов наджелудочков. Желудочковые. Для всех на ЭКГ преждевременное появление комплекса QRS. после экстрасистолы наблюдается компенсаторная пауза.
Признаки наджелудочковой экстросисталии:
1, не измененный комплекс QRS
2, зубец Р может быть изменен по форме и положению В экстрасист комплекса
Желудочковая экстрасисталия:
- Р отсутствует
- Уширен и деформирован QRS
- ST и Т направлены в противоположную сторону
Если на ЭКГ различные по форме экстрасист назыв политопное
Если экстрасист повтор с определ закомерность, то это аллоритмия
Одиночные и групповые (до 3-5 экстрасист)
Частые, постоянные, групповые, парные, ранние.
Экстрасист – злокачественные экстрасистолич.
Пароксизмальная тахикардия - приступ сердечных импульсы которые исходят из эктопических очагов чсс более 140 в мин. Наджелудочковая, желудочковая.
Наджелудочковая:1 может быть изменена по форме и локадизации Р. 2. Не изменен комплекс QRS
Желудочковая серия желудочковых экстрасистол след друг за другом с чсс 140 и более. Р нет QRS изменен, расширен, деформирован
39
Нед. Кровообращение:
- острая и хроническая сердечная недост
-острая и хроническая сосудист недост
|
|
|
1) острая серд недост левожелуд, правожелудоч, тотальная. Возникает остро, внезапно, в следствии воздействия этиологич фактора.
Левожелудочковая нед острый крупноочаговый ИМ, миокардит тяжелый, гипертенический криз, аортальные пороки сердца.левый желудочек плохо сокр что приводит застой крови и уменьшение уд объема в левом желу, предсердии, малом круге кровообращения
Жалобы на внезапное возник удушье, чаще ночью. Сердцебиение, кашель в начале сухой потом с пенистой розовой макротой, резкая слабость.
Объективно положение ортопное, кожные покровы бледные цианотичные влажные.одышка с дистанционным хрипом. Пульс малый частый, над легкими укороченный перкуторный звук
Аускультация сначала сихим затем влажным, возможна крепитация
Тоны сердца 1 тон ослаблен, акцент 2 над легочной артерией, тахикардия, ад повышен. Границы сердца мб смещены влево
59
Синдром хронической сердеч недост. Развив постепенно стабильное течение. Величина венозного притока к сердцу превышает способ сердца перемещать всю кровь которая протекает к сердцу.
Клиника наруш насосная система, одышка, сердцебиение, кашель, кровохарканье, отеки на нижние конечн обычно утром, снижение аппетита, тошнота, вздутие живота. Головная боль, головокружение, бессонница
Имеют признаки основного заболевания. Объективно при тяжел ХСН ортопноэ, акроцианоз, цианоз
при выражен ссс над нижн отделом легких приступ легочного звука. Аускультация ослаблен.. везикулярное дыхание, крепитация, незвучные, влажные хрипы. Верхушечный толчок ослаблен, разлитой, при тяжелых ХСН бычье сердце, все границы расширены. аускуль тахикардия, тоны сердца глухие, картина заболевания на фоне, ад снижено, при тяжел ссс ад может повыш вторичный аг
пульс слабого наполнения, напряжения, часто аритмичный, печень увеличена, край закруглен, она может при тяжел ХСН- цирроз печени.
ХСН развив постепенно. вначале одышка и сердцебиение возник при значит физ нагрузках, затем в покое.
Экг сниж вольтаж, аритмия, уплощение Т.
Узи сердца: расширение полостей и снижение сердечного выброса.
|
|
|
Рентгенография: застойные явл в малом круге гидроторакс, увеличение камер сердца
57
Фибриляция предсердий нарушение ритма сердца при котором наблюд частое (350-700 в мин) безпорядочные, возбужд и сокращен отдельных групп мышц. Волокон предсердий. Общего сокращения предсердий нет. Р отсутствует, вместо него фибриляция. R-R разные, волны f лучше видны в 3 стандартном отведении и в V1
 |
Трепетание предсердий чсс 250-300, правильное неправильное
56
- Инфаркт миокарда- это острая очаговая некротическое поражение сердечной мышцы
Этиология: тромбоз, кретический стеноз, спазм артерий сердца. Жалобы: + приступ стенокардии, приступ длится более 20 мин, не прекращается после прекращения физ нагрузки и приема нитроглицерина, боль более интенсивная.
Осмотр: кожные покровы бледные, покрыты холодным потом.
Пальпация: верх толчок низкий, слабый.
Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, расширение нижней границы сердца влево
Аускультция тоны глухие, может быть ритм «голола», ад имеет тенденцию к снижению. Экг острейшая стадия инфаркта длится 20 мин, сегмент ST редко приподнят над изолинией образует дугу выпуклую вверх, которая сливается с зубцом Т, монофазная кривая
2 острая стадия длится 10 дней, наблюдается некроз патологический рубец Q глубокий широкий
Зубец R снижен, при трансмуральном инфаркте R отсутствует и кривая имеет вид QS.
В отведениях противополож, где мы видим признаки ИМ, но если мы видим в передней стенке ишемия 1 и2 стандарт отведения, задней стенки изменен 2и3 станд отвед, то изменен противопол.
3 подострая стадия ST нах на изолинии, Т ниже Q.
4 стадия рубцевания Q уменьшен, R увелич, S на изолинии, Т менее
С 29 дня ставится диагноз постинфарктный кардиосклероз. ОАК: в первые дни лейкоцитоз, к концу недлекоцитоз. Соэ нарастает, симптом ножниц
Биохимия увеличение тропанина. КФК, ад повышается, маркеры некроза.
27
Жалобы:
Различного характера: а) ноющие, б) длительные с двух сторон в области почек, характерные для гламерулонефрита(восполение клубочков в почке)
2, односторонние или двухсторонние боли, интенсивного характера, с повышением темпер, с симптомом интоксикации – острый пиелонефрит(восполение чашечно-лоханочной системы почек)
3, интенсивные неистерпимые боли со стороны поражения, иррадиирующие по ходу мочеточника в мочевой пузырь, в половые органы. Сопровождающие частыми и болезненными мочеиспусканиями. Пациенты мечутся, и беспокойны- почечная колика(при МКБ)
При воспалении мочевого пузыря боли внизу живота, боль в конце мочеиспускания, сопровождается частые позывы на мочеиспускание.
|
|
|
Расстройство мочеиспускания(дизурия)
1, увеличение суточного диуреза 800-2 литра норма, более 2 литров- полиурия
2, уменьшение менее 500- алигурия
3, снижение суточного диуреза менее 50мл, отсутствие мочи- онурия
4, нарушение мочеиспускания вплоть до полной задержки мочи в мочевом пузыре- ишурия????
(почки вырабатывают мочу, но с мочевого пузыря уйти не может)
5, никтурия – это увеличение ночного диуреза по сравнению с дневным. В норме соотношение дневного к ночному 2:1, 3:1
6, странгурия- болезненное мочеиспускание
7, палиурия – мочеиспускание более 7 раз в сутки
3 изменение цвета мочи
Цвет пива- желтухи(биллирубин-уробилин)
Цвет мясных помоев – гламерулонефрит острый
Красного- при МКБ, рак почек и мочевого пузыря
4 жалобы на отеки
Теплые мягкие на лице, веках, бледные. Нарастает синдром- в полостях, вплоть до анасарки
5 головные боли, головокружение, сердцебиение
Это наблюдение при симптоматич почечной а.г.(гламерулонефрит, пиелонефрит, мкб)
6 при наличии ХПН(хроническая почечная недостаточность
1)диспептический (расстройство)
2зуд кожи
3 кровоточивость десен
4 слабость
5 снижение работоспособности
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Часто заболевания рлчек связаны с инфекцией(перенес отит, ангина, ОРИ), у многих врожденное – патология почек и мочевыводящих путей. СД, туюеркудез, заболевания половых органов. Применение ЛС которые токсически действуют на почки (НПВС, антибиотики, аминогликозиды)
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Осмотр. Бледность кожи и слизистых, сухость кожи расчесы, снижение тургора кожи- ХПН
Лицо нефритика- блежное, одутловатое, отечные веки, узкие глазные щели, отеки.
В норме пояснич обл симметрична, без изменений кожи. При воспалении околопочечной клетчатки- паранефрит- гиперемия кожи. Припухлость, при пальпации болезненность
При задержке мочи в мочевом пузыре видим выбухание в надлобковой обл.
Пальпация, в норме не пальпируется
При опущении – нефроптоз- пальпируется
Имеет 3 степени
1 пальпируется нижний полюс почки
2 пальпируется вся
3 почка перемещается в другую сторону – блуждающая почка
Нефроптоз почка плотно эластичная, похожа на боб. Четкие контуры.
Может увеличиватся при опухоли- бугристая. В норме мочевой пузырь не пальпируется когда наполнен, над лоном при задержке мочи (плотно эластическим, с четкими онтурами) при большой содержании мочи может пальпироватся на животе
Перкуссия
Непроводится, а используется симптом поколачивания Пастернацкого, нет паталогии- отрицательн
Если мочев пузырь выбухает будет тупой звук
Аускультаци используется для выявления стеноза почечной артерии
Систалический шум в точках аускульт почечных артерий признак их стеноза. От пупка вправо на 2 см вверх в норме шумов нет.
28
3 изменение цвета мочи
Цвет пива- желтухи(биллирубин-уробилин) Цвет мясных помоев – гламерулонефрит острый
Красного- при МКБ, рак почек и мочевого пузыря
Цвет норма- соломенно желтый
, темно корич- желтуха, красная- рак, опухоль. Молоч- содержание лимфоцитов
Прозрачность норм- прозрач, мутная – (кристалы, циллиндры)
Запах аммиак – цистит, СД- ацетон
Плотность – 1.015-1.026
Кислотность 5-7рН
Белок норма нет
Глюкоза небольшое количество
Кетоновые тела в небольшом количестве
Уробилиноиды в небол колич
Биллирубин не содержит
Эритроциты отсутс или неболь колич
Лейкоциты мб 1-2
Цилиндры не содерж
Эпит клетки встреча.тся
Неорганич: кристаллы солей, кисл моча выпаден осадка, щелочн-аморфных фосфатов
55
1 отечный синдром
По происхождению бывает
1 нефритический(у больных гламерулонефритом) возникает из-за поражения клубочков почек и задержки натрия и воды, повыш проницаемость капилляров, активации ренин-ангеотензин-альдестероновой системы
2 нефротический- связ с поражением канальцев почек в основе, его массив потеря белка с мочой- результат снижения онкотического давления в кровеносном русле, то жидкость выходит, окружающие ткани (начин с лица, теплые мягкие бледные)
45
3нефротический синдром
Клиниколабараторный комплекс который вкл протеинурия(белок в моче), гипопротеинурию(мало белка в крови)
Гиперлипидимию(повыш содерж липидов)
Выраженные отеки(в полостях)
Причины:
Тяжелый гламерулонефрит, системные заболевания крови(системная красная волчанка), васкулиты(воспаление сосудов), амилоидоз почек, тромбоз почечных вен.
Клиника
Упорные нарастающие отеки на лице, мб анасарка, общая слабость, жажда, сухость во рту, головная боль, боль в пояснице. При наличии гидроторакса, гидроперикарда, одышка, ортопноэ
Осмотр бледность кожи, ломкость волос, ногтей, темп норм или ниже, ад выше
ОАК сниж белка, альбуминов, повыш холестерина, триглициридов, сниж глюкозы
Свертываемость крови повыш
ОАМ повыш удельного веса, белок в моче- протеиурия 20-30г=л, цилиндрурия
44
синдром почечной колики
Причины МКБ, опухоли почек
Клиника внезапно, часто после употреб большого количества жидкости, боли интенсивного характера, иррадиация на стороне мочеточника в паховую область,в половые органы, учащенное болезн мочеиспускание, сниж диуреза
После прекращения приступа кол-во мочи увеличив, почечн колика мб сопровожд тошнотой, рвотой, вздутие живота
Объективно болезненность при пальпации в пояснич области, симптом пастернацкого положительный
ОАМ свежие еритроциты
46
5 мочевой синдром сопровождение органолептических, физико- химических свойств мочи и мочевого осадка
Гламерулонефрит – протеинурия, гематурия, цилиндрурия, при остром диурез сниж, при хронич мб мнижение, мб нормальным в зависим от стадии ХПН
Хронический пиелонефрит лейкоцитурия, бактериурия, при наличии ХПН снижен удельного веса и диуреза
Нефротический синдром- повыш протеинурии, повыш плотности мочи, цилиндрурия
Приступ почечной колики- свежие эритроциты.
47
Синдром почечной недостаточности(ОПН)
1острая почечная недостаточность состояние при котор внезапно наруш основные функции почек для ОПН характерно: олигурия, гиперазотемия, наруш водно-эликтролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия
1 преренальная возник при шоках, шоковая почка
2ренальная возник при токсической почки отравление метиловым спиртом, грибами, при тяжелом гламерулонефритом.
3постринальная наруш проходимости верхние мочев путей
4 оригинальная при удалении и травме почки
Этиопатогенез
Формы ОПН
Шоковая почка-шок, коллапс
Токсическая – возд ядов
Инфекционная- сепсис
Сосудистая абструкция
Урологическая абструкция
Течение 4 стадии
Начальная стадия
Длится 6-7 дней
Симптомач основного заболевания(шок, нарушение гемодинамики)
2олигоануричская стадия
5-10 суток
Умен суточного диуреза
Задержка воды в организме
Отек легких, мозга
Гиперкалийемия, ацидоз
Самочувствие ухудшается
Жалобы слабость, потеря аппетита, тошнота рвота, головная боль
ОАМ увелич мочевины, азота, креатинина
ОАК анемия, возник острая уремия- глабель?????
3 стадия восстановления диуреза при благоприятном исходе алигоанурия
Улучшение самочувствия
4 стадии исхода
Мб полное восстановление
Длится 3-12 мес, в течении востан функций почек
ОАМ норма или повыш, в остальных случаях гипостенурия, протеинурия, гематурия
64
Синдром хронической почечной недостаточности(ХПН)
Диффуз заболевания почек, диффузный нефросклероз
Периоды
1скрытый
Нарушен не проявляются и обнаруж при помощи лабор методов
А) уменьшение коубочко фильтрации(норма 90-130 мл-мин)
Б) сниж концетрац способности почек по земницкому менее 8 при норме и менее 10)нарушение реабсорбции
Появление небольшой полиурии(суточный диурез 2-2.5л)
2 явный период
Гиперазотемия и уремия
Сниж клубочковой фильтрации и концетрации способн уменьшение реабсорбции
Наруш электролитного обмена
Полиурия сниж, нарастающая гиперазотемия
Нарастает АГ, серд недостат, появл отеки, развив олигоурия, больные впадают в кому
Картина
1 астенический синдром слабость, вялость, неадекват поведен, сонливость
2 диспептический анерексия, тошнота, рвота, жажда, боли, чувство тяжести, поносы
3Анемически-гемморагич усиление кровоточивости, в результ тромбоцитопении и поражен сосуд стенки, токсич лейкоптоз
4серозно-суставной и костный синдром перекардит, полиартрит, вторичная падагра
5 гипертермический и серд-сосуд повыш АД, поражение мозговых, почечных
Уремическая кома
Бледность кожных покровов, кожа сухая с рассчесами, потресканая, запах аммиака из-за рта, похудение, на коже белая пыль.
Синдром желтухи
- Синдром механической (под печёночной) желтухи.
Причины возникновения: чаще всего желчнокаменная болезнь с обтурацией общего желчного протока, рак фатерова соска, холестаз.
Жалобы: интенсивные боли в правом подреберье (желчная колика), тошнота, рвота, зуд кожи, обесцвечивание кала и потемнение мочи.
Объективные данные: при осмотре-выраженая желтушность склер и кожи (при длительной желтухе-темно оливковый или жёлто-зелёный цвет кожных покровов), расчёсы на коже.
При пальпации-увеличенный болезненный желчный пузырь, напряжение в правом подреберье, при раке - увеличенный безболезненный желчный пузырь.
Биохимический анализ крови: повышены общий билирубин, содержание холестерина, бета-липопротеидов, желчных кислот, щелочной фосфатазы.
Анализ мочи: моча цвета пива с желтой пеной при взбалтывании, качественная реакция на билирубин положительная.
Анализ кала: кал белый, стеркобилин не определяется, присутствует стеаторея с преобладанием кристаллов жирных кислот.
- Синдром гемолитический (надпочечной) желтухи
Причина возникновения: переливание несовместимой крови, врождённые и приобретенные гемолитические желтухи, ДВС-синдром.
Объективные данные: цвет кожи лимонно-желтый, видимые слизистые бледные, цвет мочи темно-коричневый с красноватым оттенком, цвет кала темно коричневый, зуд кожи отсутствуют, увеличение печени и селезенки (не постоянна).
Общий анализ крови: количество эритроцитов и гемоглобина снижена, цветовой показатель нормальный, определяются пойкилоцитоз, анизоцитоз.
Биохимический анализ крови: повышены уровни билирубина общего и свободно, повышено содержание железа в сыворотке крови, которое высвобождается при гемолизе эритроцитов.
Анализ мочи: моча цвета пива с белой пеной при взбалтывании, стеркобилиноген повышен, количественная реакция на билирубин отрицательная.
Анализ кала содержание стеркобилиногенаповышано, качественная реакция резко положительная.
- Синдром паринхиматозной (печеночной) желтухи
Причины возникновения: вирусные гепатиты, цирроз печени, токсические поражения печени.
Объективные данные цвет кожи желтый с красноватым оттенком, размеры печени увеличены.
Биохимический анализ крови повышены уровни билирубина свободного и связанного, активность аминотрансфераз, альдолазы.
Анализ мочи цвет мочи темно-коричневый с желтым с пеной при взбалтывании, качественная реакция на билирубин и уробилин положительные.
Анализ кала цвет кала светло-коричневый, иногда в разгар заболевания кал обесцвечены, количество стеркобилина снижено, качественная реакция слабоположительная, определяется стеаторея с преобладанием кристаллов жирных кислот.
|
|
|
