 |
Нервная система и органы чувств.
|
|
|
|
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество: _____________
Возраст - 53г (19.04.1958 г.р.)
Место работы, должность: вагонное ремонтное депо, слесарь.
Дата поступления: 9.09.11г.
Дата курации: 15.09.11г.
Диагноз основной: бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, средней степени тяжести, стадия обострения.
Осложнения: эмфизема легких. Диффузный пульмосклероз. Плевродиафрагмальные спайки с обеих сторон.
Сопутствующие: язвенная болезнь желудка и ДПК, ремиссия.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ОБСЛЕДОВАНИЯ
На момент обследования предъявлял жалобы на периодический кашель в течение суток с мокротой зеленого цвета; одышку при незначительной физической нагрузке (подъем на 2 этажа по лестнице); приступы удушья в ночное время суток (2-3 раза в неделю); ощущение заложенности в грудной клетке на выдохе. Приступы затрудненного дыхания купируются бронхолитиками (4-5 раз в сутки). Также жалуется на потливость, слабость, головную боль.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным в течение семи лет, когда появились первые признаки заболевания. Ежегодно в течение трех лет проходил стационарное лечение в течение 21 дня препаратами: преднизолон, беротек, беродуал, эуфиллин, сульфокамфокаин. После лечения относительная ремиссия продолжается несколько месяцев (около 6), после чего вновь появляется одышка, усиливается кашель. Часто ухудшение состояния связано с прохладной, влажной погодой, т. е. происходит весной и осенью. В период с 2008-2010 год не госпитализировался. Последнее ухудшение в состоянии отмечается в течение трех последних недель: участились приступы удушья, усилился кашель с отделением густой мокроты. Участковым терапевтом был направлен в стационар с жалобами на кашель с трудноотделяемой мокротой зеленого цвета; на одышку при незначительной физической нагрузке (подъем на 2 этажа по лестнице); приступы удушья в ночное время суток (4-5 раз в неделю); затрудненное дыхание; ощущение заложенности в грудной клетке на выдохе. Приступы затрудненного дыхания купируются бронхолитиками (4-5 раз в сутки).
|
|
|
За время проведенное в стационаре состояние больного улучшилось - мокрота стала лучше отделяться, одышка менее выраженная, приступы удушья более редкие.
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ
С 2004 года принимал преднизолон (4 таблетки утром), беротек 100мг 3-4 раза в день, сальбутамол. Отмечает большую эффективность сальбутамола. Из побочных эффектов - головокружение при ингаляциях беротека. При длительном приеме преднизолона у пациента развился характерный кушингоидный синдром: увеличение подкожно-жировой клетчатки верхней половины туловища, гинекомастия, гиперемия кожи, повышение артериального давления.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Из перенесенных заболеваний отмечает: операция по поводу ножевого ранения органов брюшной полости в 35 лет, операция по поводу нефролитиаза справа в 39 лет.
Профессиональные вредности - отрицает. Наследственность не отягощена. Привычные интоксикации - выкуривает 1 пачку сигарет в день, алкоголь употребляет редко. Аллергических реакций на лекарственные средства нет.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Общий осмотр.
Общее состояние средней тяжести. Положение больного вынужденное (ортопное). Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая. Вес - 95 килограмм, рост - 168 сантиметра. Температура тела 36, 6 º С.
Кожный покров насыщенно розовый, имеется цианоз губ. Влажность кожных покровов умеренная, эластичность сохранена. Ломкости, исчерченности ногтей, симптома “часовых стеклышек” не выявлено. Волосы темные.
|
|
|
Видимые слизистые цианотичные, влажные. Высыпаний нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно (толщина кожной складки под углом лопатки 3 сантиметра).
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.
Мышцы развиты равномерно, тонус сохранен. Болезненности при пальпации нет. Уплотнения в мышцах не определяются.
Кости: форма костей черепа, конечностей правильная. Искривлений позвоночника, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома “барабанных палочек” не обнаружено. Суставы правильной конфигурации, безболезненны, движения в них свободные, активные, хруста нет, припухлости отсутствуют, кожа над суставами не гиперемирована.
Система дыхания.
Дыхание через нос свободное. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные. Осиплости голоса нет. Грудная клетка эмфизематозная, симметричная, отставания той или другой половины при дыхании не наблюдается. Надключичные и подключичные ямки сглажены, надключичные расширены. Ребра расположены горизонтально, ширина межреберных промежутков 1,5 сантиметра. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной, число дыханий - 28 в минуту. Одышка смешанного характера. Дыхательные движения глубокие, ритмичные. Межреберные промежутки втягиваются при вдохе. Грудная клетка при пальпации безболезненна, ригидна. Голосовое дрожание ослаблено равномерно с обеих сторон. Шум трения плевры не определяется. При сравнительной перкуссии над различными областями грудной клетки выявляется перкуторный звук с коробочным оттенком, одинаковый с обеих сторон.
Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких
| Высота стояния верхушек | Справа | Слева |
| Спереди | На 3,5 см выше верхнего края правой ключицы. | На 3,5 см выше верхнего края левой ключицы. |
| Сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка. | |
Нижние границы легких
| Линия. | Справа. | Слева. | ||
| Linea parasternalis. | шестое межреберье. | ------------------ | ||
| Linea clavicularis media. | VII ребро. | ------------------ | ||
| Linea axilaris anterior. | VIII ребро. | VIII ребро. | ||
| Linea axilaris media. | IX ребро. | IX ребро. | ||
| Linea axilaris posterior. | XI ребро. | XI ребро. | ||
| Linea scapularis. | XII ребро. | XII ребро. | ||
| Linea paravertebralis. | Остистый отросток XII грудного позвонка.
| |||
Подвижность нижнего края легких
| Линия. | Правое легкое. | Левое легкое. | ||||
| На вдохе. | На выдохе. | Суммарная. | На вдохе. | На выдохе. | Суммарная. | |
| Linea clavicularis media. | 1,5 см. | 1,5 см. | 3 см. | ____ | ____ | ____ |
| Linea axilaris media. | 2,5 см. | 2,5 см. | 5 см. | 2,5 см. | 2,5 см. | 5 см. |
| Linea scapularis. | 1,5 см. | 1,5 см. | 3 см. | 1,5 см. | 1,5 см. | 3 см. |
Аускультация легких. Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. На выдохе выслушиваются рассеянные гудящие, жужжащие сухие хрипы. При форсированном выдохе - под ключицей и под лопаткой выслушиваются свистящие хрипы. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют. При бронхофонии выслушивается невнятная, неразборчивая шепотная речь.
Система кровообращения.
При исследовании сосудов видимых пульсаций не выявлено. Артерии при пальпации эластичные. Пульс на лучевых артериях 80 в минуту, симметричный, ритмичный, напряженный, полный, большой по величине и скорый по форме. Пульсация височных, сонных, плечевых, подключичных, подмышечных, бедренных, подколенных артерий, артерий тыла стопы сохранена. При выслушивании сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова - Дюрозье не выявлены. Набухания и видимой пульсации шейных вен нет. Капиллярный и венный пульс не выражены. При аускультации яремной вены “ шум волчка ” не определяется.
Артериальное давление на обеих руках: систолическое - 140, диастолическое - 80 мм. рт. ст.
При осмотре сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок локализован в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, положительный, площадью 1,5 сантиметра. Дрожания грудной клетки в области сердца не обнаружено.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - 1,5 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье.
|
|
|
Левая - по левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье.
Верхняя - в третьем межреберье по левой парастернальной линии.
Поперечник сердца составляет 12 см.
Ширина сосудистого пучка во втором межреберье - 6 см. Конфигурация сердца: cor pulmonalis.
Границы абсолютной тупости:
Правая - на 1 см кнаружи от левого края грудины в IV межреберье.
Левая - на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье.
Верхняя - по нижнему краю IV ребра по левой парастернальной линии.
Аускультация сердца:
Тоны сердца приглушены, ритмичные, выслушивается акцент II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту. Шумы, раздвоение или расщепление тонов, ритм галопа, ритм перепела, эмбриокардия и маятникообразный ритм отсутствуют.
Система пищеварения.
Язык чистый, влажный, цианотичный, язв и трещин нет, сосочковый слой хорошо выражен. Выраженные кариозные изменения зубов, протезов нет. Десны, мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, чистые, влажные, безболезненные, без налетов и изъязвлений. Признаков кровоточивости, гнойных выделений нет. Зев, задняя стенка глотки, миндалины без изменений. Запах изо рта отсутствует.
Живот правильной конфигурации, увеличен за счет чрезмерного количества подкожно-жировой клетчатки, симметричный, пупок втянут. Наличия расширенных подкожных вен, видимой перистальтики не выявлено. Брюшная стенка равномерно участвует в дыхательных движениях.
Поверхностная (ориентировочная) пальпация:
Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя отрицательные. Грыжи белой линии живота, расхождение прямых мышц живота, опухоли, увеличение селезенки и печени отсутствуют.
Методическая, глубокая, скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, плотноватого цилиндра, размером 2 см в диаметре, безболезненного, не урчащего, подвижного в пределах 3-4 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном, диаметром 3 сантиметра, безболезненного, урчащего при надавливании, умеренно подвижного.
В глубине правой подвздошной впадины пальпируется подвздошная кишка в виде мягкого, пассивно подвижного цилиндра, около 1,5 см в диаметре, урчащего при выскальзывании из под пальцев. Червеобразный отросток, восходящий и нисходящий отдел ободочной кишки не пальпируются. Поперечная ободочная кишка прощупывается в виде поперечного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, не урчащего. Нижняя граница желудка определяется методом аускультаторной аффрикции на 4 см выше пупка. Большая кривизна определяется в виде “порожка”, расположенного на позвоночнике. Малая кривизна и привратник не пальпируются.
|
|
|
Перкуссия живота: при перкуссии над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Шум плеска отсутствует.
Аускультация кишечника: выслушивается перистальтика кишечника.
Стул регулярный, безболезненный. Каловые массы оформленные.
Печень располагается по краю реберной дуги, безболезненна, край ее мягкий, острый, поверхность гладкая. Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Курвуазье, френикус-симптом, симптом Ортнера отрицательные.
Перкуторные границы селезенки: длинник по X ребру составляет 8 см, поперечник - 6 см.
Селезенка пальпаторно не определяется.
Система мочеотделения.
Поясничная область без изменений. В положении лежа и стоя почки не пальпируются. Поколачивание в области почек безболезненно. При перкуссии мочевого пузыря определяется тимпанический звук. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.
Нервная система и органы чувств.
Интеллект сохранен, мышление логичное, память не нарушена. Обоняние, вкус, слух без изменений. Глазные щели одинакового размера, зрачки круглые, равной величины. Реакция их на свет сохранена. Аккомодация и конвергенция содружественны. Речевых расстройств нет. Движения скоординированы, в позе Ромберга устойчив.
|
|
|
