 |
Побочные эффекты нитратов.
|
|
|
|
ГБОУ ВПО СОГМА
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра внутренних болезней № 4.
Зав. каф. д. м. н. п р о ф е с с о р АСТАХОВА З.Т.
.
Методические указания для проведения практического занятия
со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИЙ.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИАНГИНАЛЬНЫХ И ДРУГИХ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ СРЕДСТВ. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
(продолжительность занятия 8 часов, второе занятие 4 часа)
Владикавказ 2014 – 2015 уч.год.
Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИЙ.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИАНГИНАЛЬНЫХ И ДРУГИХ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ СРЕДСТВ. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
Цель занятия: в процессе клинического разбора больного повысить уровень (качество) знаний и умения студентов в профилактике и лечении стенокардии.
Мотивация актуальности темы:
Несмотря на широкое распространение ИБС и в частности стенокардии, терапии данного заболевания часто сопряжена со сложностями в подборе антиангинальной терапии и своевременным направлением больных для хирургической коррекции атеросклеротического поражения коронарных артерий.
Определение уровня подготовки студентов:
Второй уровень знаний: методы контроля – письменный опрос (20 мин)
(студент должен знать принципы профилактики и лечения различных форм стенокардии, группы и механизмы действия антиангинальных препаратов и других медикаментозных средств для лечения стенокардии; студент должен уметь – самостоятельно определить тактику ведения больного, назначить антиангинальную терапию с указанием доз, кратности и длительности приема препаратов, оценить эффект проводимой терапии и определить прогноз консервативного лечения; определить показания для проведения коронароангиографии.
|
|
|
Доклад студентов кураторов в палате: при докладе больного студенты должны обратить особое внимание на выбор группы назначаемых препаратов:
Применение нитратов и нитратоподобных средств у больных стабильной стенокардией
Органические нитраты представляют собой пролекарства, которые могут оказывать терапевтические эффекты, в частности, вызывать вазодилатацию, только после предварительной биотрансформации в организме путем денитрозирования с последующим высвобождением оксида азота (N0). Оксид азота стимулирует гуанилатциклазу, катализирующую превращение гуанозинтрифосфата в циклический гуа-нозинмонофосфат (цГМФ), который, в свою очередь, вызывает вазодилатацию.
Следовательно, нитраты оказывают эффект опосредованно, увеличивая содержание цГМФ в гладкомышечных клетках сосудов. Нитраты расширяют в основном участки динамического стенозирования коронарных артерий, но влияют также и на нормальные коронарные сегменты. В результате вазодилатирующего действия нитраты снижают постнагрузку левого желудочка и давление его наполнения, улучшают коронарный кровоток в субэндокардиальных отделах миокарда, наиболее чувствительных к ишемии.
Механизм действия нитратов.
Органические нитраты – эфиры азотной кислоты (R – O – NO2)
Внутри клетки сосуда нитраты взаимодействуют с SH – группами (рецепторами), образуя оксид азота (NO), который соответствует эндотелиальному расслабляющему фактору.
Показания к назначению нитратов
- купирование приступов стенокардии,
- длительное лечение ИБС,
- профилактика приступов стенокардии, в том числе после перенесенного инфаркта миокарда,
|
|
|
- терапия тяжелой хронической сердечной недостаточности (в комбинации с сердечными гликозидами, ингибиторами АПФ и/или диуретиками).
Отсутствие ишемии миокарда и приступов стенокардии делает применение нитратов бесполезным.
Противопоказания.
1) артериальная гипотония;
2) при повышенном внутричерепном давлении,
3) кровоизлиянии в мозг;
4) при выраженном пролабировании митрального клапана,
5) обструктивной гипертрофической кардиомиопатии (из-за возможности усиления митральной регургитации и увеличения обструкции выносящего тракта левого желудочка, возможно развитие преобморочных и обморочных состояний). Совместное применение нитратов с силденафилом может привести к значительному снижению АД» возникновению ишемии миокарда (из-за снижения кровотока в стенозированных коронарных артериях),
6) глаукома.
Препараты ИСДН короткого действия должны применяться каждые 4-6 часов:
• нитросорбид 10 мг,
• изодинит 10 мг,
• изомак 20 мг,
• кардикет 20 мг и др.)
Препараты ИСДН пролонгированного действия:
• кардикет ретард в таблетках по 40, 60, и 120 мг;
• изо-мак ретард в капсулах по 20, 40, 60 и 120 мг,
• изосорб ретард в капсулах 40, 60 и 120 мг и др.
К препаратам ИС-5-МН пролонгированного действия относятся:
• Оликард ретард 40 и 60 мг,
• Моно Мак Депо 50 и 100 мг,
• Моночинкве 50 мг,
• Эфокс Лонг 50 мг и др.
Побочные эффекты нитратов.
· артериальная гипотония,
· повышенное внутричерепное давление,
· рефлекторная тахикардия,
· головная боль.
Толерантность к нитратам. Под толерантностью (или привыканием) понимают уменьшение продолжительности и выраженности эффекта при регулярном применении препарата или потребность в применении большой дозы для достижения того же эффекта.
Предупреждение развития толерантности к нитратам связано:
1) с дозированием препаратов (увеличение дозы, отмена нитратов, прерывистый их прием в течение суток (т.н. «эксцентрическая» схема приема с целью обеспечения свободного периода от поступления нитратов в кровь не менее чем на 10-12 ч.); чередованием в течение суток приема нитратов (например, изосорбида динитрата в обычных таблетках и антагониста кальция (нифедипина короткого действия);
|
|
|
2) применением препаратов-«корректоров» (донаторы SH-групп, ингибиторы фермента, конвертирующего ангиотензин, блокаторы рецепторов ангиотензина II, гидралазин, диуретики, антиоксиданты, аскорбиновая кислота, витамин Е и др.).
Синдром отмены. После внезапной отмены ранее эффективной терапии нитратами может наступить обострение ИБС в виде учащения приступов стенокардии, возникновения эпизодов безболевой ишемии миокарда при снижении физической нагрузки и в покое, возникновения инфаркта миокарда и даже внезапной смерти. Кроме того, может повыситься АД (рефлекторная вазоконстрикция).
β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Классификация β-блокаторов предусматривает несколько вариантов подразделений в зависимости от их свойств. Важнейшей характеристикой β-АБ является степень их кардиоселективности.
Различают кардиоселективные (атенолол, метопролол, талинолол, ацебутолол и др.) и некардиоселективные β-блокаторы (пропранолол, пиндолол, тимолол, окспренолол и т.д.
β – АБ подразделяются также на липофильные (жирорастворимые) и гидрофильные (водорастворимые).
Применение β – адреноблокаторов при ИБС.
Как известно, основными задачами лечения больных со стабильной ИБС являются:
- уменьшение числа приступов стенокардии и эпизодов безболевой ишемии миокарда (улучшение качества жизни);
- улучшение прогноза (снижение риска ИМ, смерти и развития сердечной недостаточности).
Этим требованиям отвечает применение β-блокаторов.
Антиишемическое действие β – блокаторов опосредуется 2-мя механизмами:
- снижение потребности миокарда в кислороде,
- улучшение перфузии миокарда в диастолу.
Эффекты β-блокаторов. Снижают влияние симпатической НС на сердце. Снижают потребление миокардом О2 за счет уменьшения ЧСС, системного АД и сократительной способности миокарда; увеличивают доставку О2 к миокарду в связи с увеличением коллатерального кровотока и перераспределением коронарного кровотока в пользу ишемизированных субэндокардиальных слоев миокарда.
Обладают антиаритмической активностью и повышают порог для возникновения фибрилляции желудочков, ослабляют кардиотоксические аритмогенные и неблагоприятные метаболические эффекты катехоламинов, что положительно влияет на течение ИБС.
|
|
|
Согласно существующим на сегодняшний день рекомендациям у больных со стабильной стенокардией без ИМ в анамнезе в качестве начальной терапии могут применяться как β-АБ, так и АК. Однако β блокаторам следует отдавать предпочтение при наджелудочковых тахиаритмиях, желудочковых нарушениях ритма, дисфункции левого желудочка, гипертиреозе, митральном и аортальном стенозах, и конечно же АГ. При легкой и умеренной степени бронхиальной обструкции допускается назначение небольших доз селективных БАБ (метопролола, бисопролола) под контролем показателей функции внешнего дыхания.
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ.
Нормализуют процесс расслабления сердечной мышцы в диастолу, снижают диастолическое давление в левом желудочке и восстанавливают коронарный кровоток в ишемизировааннх зонах миокарда, что снижает потребление О2 сердечной мышцей. Улучшают кровоснабжение миокарда путём устранения спазма в местах атеросклеротических сужений коронарных артерий и расширения коллатералей. Расширяют периферические сосуды и уменьшают постнагрузку. Блокируют ток ионов Са внутрь миокардиальных и гладкомышечннх клеток сосудов, осблабляют процессы возбуждения и сокращения, что способствует устранению этих нарушений.
Механизм действия:
§ блокируют трансмембранный ток ионов кальция в клетки гладкой мускулатуры сосудов;
§ Расширяют коронарные артерии (блокада каналов), повышают перфузию миокарда;
§ Расширяют коллатерали и увеличивают коллатеральный кровоток в миокарде
§ Расширяют периферические артерии (понижая ОПСС и АД, а так же уменьшают посленагрузку.
§ ↓ КДД - улучшают диастолическую функцию желудочков
§ способствуют регрессу гипертрофии левого желудочка.
§ антиаритмическая активность
§ тормозят агрегацию тромбоцитов
§ антиатерогенное действие
§ тормозят стенозирование коронарных артерий
§ оказывают прямое защитное влияние на стенки сосудов.
§ уменьшают реакцию резистивных сосудов на воздействие ангиотензина II;
Противопоказания:
§ атриовентрикулярная блокада II-III степени (для финоптина и дилтиазема);
§ сердечная недостаточность II-III стадии (для финоптина и дилтиазема);
§ синдром слабости синусого узла (для финоптина и дилтиазема);
§ стеноз устья аорты;
§ беременность и лактационный период.
Классификация АК.
I.Производные дифенилалкиламинов:
• Верапамил
|
|
|
• Изоптин
• Финоптин
• Анипамил
II. Производные дензотиозепина:
• Дилтиазем
• Кардил
• Алтиазем
III. Производные дигидропиридина
• Нифедипин (коринфар)
• Кордафен
• Адалат
• Исрадипин
• Фелодипин
• Лацидипин
• Амлодипин (Норваск, Калчек, Амловас, Амлотоп)
Ингибиторы If каналов.
Недавно был создан новый класс антиангинальных препаратов - ингибиторы If каналов клеток синусового узла, селективно урежающие синусовый ритм. Их первый представитель ивабрадин (Кораксан) показал выраженный антиангинальный эффект, сопоставимый с эффектом В-АБ. Этот препарат рекомендуется больным с противопоказаниями к B-АБ или при невозможности принимать В-АБ из-за побочных эффектов.
|
|
|
