Ступенчатая и дифференцированная терапия больных стабильной стенокардией напряжения (с использованием трех основных групп антиангинальных средств)

Ступенчатая и дифференцированная терапия позволяет индивидуализировать назначение антиангинальных средств с учетом особенностей течения стенокардии напряжения и ее функциональных классов. Назначение медикаментов производится в три ступени с возрастающим антиангинальным эффектом путем комбинирования препаратов с разным механизмом действия.

Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией

Рекомендуются всем больным с диагнозом стенокардии при отсутствии противопоказаний.

Антитромбоцитарные препараты: ацетилсалициловая кислота (АСК), клопидогрел. Обязательными средствами лечения Ст являются антитромбоцитарные препараты (антиагреганты).

АСК остается основой профилактики артериального тромбоза. Доза аспирина должна быть минимально эффективной, чтобы обеспечить баланс между терапевтическим действием и возможными желудочно-кишечными побочными эффектами. Оптимальная доза АСК составляет 75-150 мг/сут. Регулярный прием АСК больными стенокардией, особенно перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ в среднем на 23%. Длительное применение антиагрегантов оправдано у всех больных, не имеющих очевидных противопоказаний к препаратам данного ряда: язвенной болезни желудка, болезней системы крови, гиперчувствительности и др. Побочные действия (ульцерогенное и геморрагическое) выражены меньше у лиц, получающих АСК в низких дозах.

Клопидогрел и тиклопидин являются неконкурентными блокаторами АДФ-рецепторов и по антитромбоцитарной активности сопоставимы с АСК. По данным исследования CAPRIE клопидогрел в дозе 75 мг/сут. по эффективности в профилактике ССО несколько превосходил аспирин в дозе 325 мг/сут. у больных высокого риска. Желудочно-кишечные кровотечения при лечении клопидогрелом развивались незначительно реже, чем при лечении аспирином, несмотря на относительно высокую дозу последнего.

После коронарного стентирования или при ОКС клопидогрел применяют в комбинации с АСК в течение определенного срока (12 мес); комбинированная терапия двумя препаратами при Ст Ст не обоснована.

Коррекция липидного состава плазмы крови

 

Антиатерогенная диета, режим физической активности, гиполипидемические средства.

 

Ингибиторы АПФ.

 

Признаки СН или перенесенный ИМ - показания к назначению иАПФ при хронической ИБС. При плохой переносимости этих препаратов их заменяют на антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА). На основании принципов доказательной медицины сегодня отдают предпочтение двум из них - кандесартану или вальсартану.

 

Психофармакологические воздействия

§ настойка корня валерианы,

§ успокаивающий сбор,

§ настой травы пустырника,

§ валокордин,

§ корвалол,

§ хлозепид,

§ сибазон,

§ мебикар и др

Экстракорпоральная терапия

Методы эфферентной, экстракорпоральной терапии положительно влияют на показатели липидного обмена и реологию крови. В комплексной терапии ИБС можно применять препараты тималин и Т-активин.

Физиотерапевтическое лечение

Электросон; электромагнитное поле; синусоидальные модулированные токи; электрофорез с лекарственными средствами (ганглерон, никотиновая кислота, -β-адреноблокаторы); бальнеотерапия, лазерная терапия, ультразвуковая терапия.

 

Хирургическое лечение стабильной стенокардии

(в случае резистентности к медикаментозной терапии): аорто-коронарное шунтирование; маммарно-коронарное шунтирование; транслюминальная баллонная ангиопластика коронарных артерий, лазерная ангиопластика коронарных аррий; непрямая реваскуляризация миокарда.

Санаторно – курортное лечение

Физические тренировки

Метаболическая терапия Глио-сиз, цитохром С, милдронат, олифен, предуктал, рибоксин, неотон.

ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

1.Купирование боли. Тяжёлый ангинозный статус необходимо купировать с помощью нейролептаналгезии (фентанил, дроперидол, таламонал), в/в введение промедола.

2.Устранение ишемии миокарда: нитраты (под язык, в/в перлингаит, нитро, изокет и др.), β-адреноблокаторы (лропранолол, обзидан и др.), сиднонимины (корватон, сиднофарм).

3. Уменьшение риска развития инфаркта миокарда и смертности с помощью гепарина и антиаггрегантов.

- Гепарин (начальная доза 10 000 - 15 000 ЕД в/в, далее под контролем времени свёртывания), 4-7 дней; для профилактики феномена "отмена гепарина" назначают одновременно с гепарином аспирин 75-165 мг в сутки, после прекращения гепаринотерапии аспирин назначается в дозе 325 мг в течение не менее I месяца, а затем по 160 мг I раз в день - не менее 6 месяцев;

- Тиклид (250 мг х 2 раза в день в течение 6 месяцев), трентал, курантил.

При назначении лечения больным с ХИБС необходимо помнить:

1. Только в случае типичных или атипичных приступок стенокардии, в основе которых лежит преходящая ишемия миокарда, либо при установленных эпизодах безболевой ишемии миокарда обосновано назначение антианглинальных средств.

2. Важное значение имеет выбор лекарственной формы и схемы приёма, а также индивидуальный подбор моно- и комбинированной терапии.

3. Необходимо учитывать безопасность назначаемых лекарственных средств, показания и противопоказания к их назначению.

4. Необходимо учитывать сопутствующие заболевания, осложнения и состояние больного, анамнез предшествующего медикаментозного лечения стенокардии.

5. Отмена антиангинальных средств должна проводиться постепенно.

 

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

ПРЕПАРАТ	Средние суточные дозы, пути введения
НИТРАТЫ
Нитроглицерин, табл. по 0,15 – 0,4 – 0,6 мг	по потребности 1-2-3 в течении 15 мин, сублингвально
Нитроглицерин 1% спиртовый раствора во флаконах по 10 мл	Доза титруется до достижения снижения систолического давления на 10-20%, в/в капельно (6-10 кап в мин на 100,0 физиоло­гического раствора)
Нитросорбид табл. по 10 мг	40-160 мг/сут, внутрь в 3-4 приема
Изокет 0,1% в амп. по 10,0
Изокет (кардикет) – ретард табл. по 20,40 60,80,120 мг	120 мг/сут, внутрь в 1-2 приема
Изо-мак – ретард, капс. по 20,40,60,120 мг	120 мг/сут, внутрь в 1-2 приема
Эфокс табл. по 20,40 мг Эфокс – лонг табл. по 50 мг	макс. 60мг/сут, внутрь в 2 приема 50 мг/сут, внутрь в 1 прием
Изомонат табл. по 20 мг
НИТРАТОПОДОБНЫЕ СРЕДСТВА
Молсидомин (корватон) табл. по 2-4 мг	макс 6-12 мг/сут, внутрь в 3 приема
АНТАГОНИСТЫ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
производные дифенилалкил -амина: верапамил (изоптин, финоптин) табл. 40,80 мг Верапамил (изоптин) амп. по 2 мл, 0,25% раствора	макс 240-360 до 600 мг/сут, в 3 приема     до 600мг/сут, в/в
Производные дигидропири­дина: нифедипин (коринфар) табл 10 мг	3-40-60 мг/сут в 3 приема
Нифедипин-ретард (адалат, ни­фекард) табл 10	30-60 мг/сут, в 2 приема
β-адреноблокаторы
Пропранолол (анаприлин, инде-рал, обзидан) Таблетки по 10 и 40 мг	Начинают лечение с 10-20 мг 3-4 раза в день, в дальнейшем при необходимости дозу повышают до 160-240 мг в сутки (реже — до 480 мг) в 3-4 приема
Пропранолол-ретард Капсулы по 60, 80, 120 и 160 мг (препарат длительного действия)	В первые дни назначают внутрь по 80 мг 1 раз в день, затем при необходимости дозу повышают до 160 мг (реже — до 480 мг) в сутки в 2 прие­ма
Ацебутолол (сектраль) Капсулы по 200 и 400 мг	Принимают внутрь вначале по 200 мг 2-3 раза в день, в дальнейшем возможно повышение дозы до 1200 мг в сутки в 3 приема
Атенолол (тенормин) Таблетки по 50 и 100мг	Начинают лечение с дозы 50 мг 1 раз в день, затем постепенно увеличивают дозу до 100-200 мг в сутки в 1-2 приема
Бетаксолол (керлон) Препарат длитель­ного действия, таблетки по 2.5 мг	В первые дни назначают по 2.5 мг 1-2 раза в день, в дальнейшем дозу постепенно увеличивают до 10-20 мг в сутки в 1-2 приема
Бисопролол (конкор) Таблетки по 2.5 мг	Дозируется аналогично бетаксололу
Бопиндолол (сандонорм) Таблетки по 1 мг (препарат длительного действия)	Назначают по 1 мг 1 раз в день, при необходимости уве- личивают дозу до 2 мг в день, после достижения терапевти-ческого эффекта можно уменьшить дозу до 0.5 мг 1 раз в день
Окспренолол (тразикор) Таблетки по 20 мг	Начинают лечение с 20 мг 3 раза в день и постепенно увеличивая дозу до 80 мг 3-4 раза в день
Окспренолол- ретард (слоу- тразикор) Таблетки по 20 мг (препарат длительного действия)	Суточная доза — 120-320 мг в 1-2 приема
Алпренолол (аптин) Таблетки по 50 мг	Назначают вначале по 50 мг3-4 раза в день, затем постепенно увеличивают дозу до100-150 мг2-4 раза в день
Алпренолол- дурулес Таблетки по 200 мг(препарат длительного действия)	Назначают по 200 мг 2 раза в день (утром и вечером)
Метопролол (спесикор, беталок) Таблетки по 50 и100мг	Назначают вначале по 50 мг 3 раза в день, в дальнейшем возможно повышение суточной дозы до 200-300 мг в 2-3 приема
Метопролол-ретард (лопрессор-ретард) Таблетки по 100 мг (препарат продленного действия)	Вначале назначается по 100 мг 1 раз в день, в дальнейшем суточная доза может быть повышена до 200-300 мг в 1-2 приема
Надолол Таблетки по 20, 40, 80, 120 и 160 мг (препарат длительного действия)	Вначале назначают по 40 мг 1 раз в день, в дальнейшем дозу увеличивают каждые 3-7 дней на 40 мг и доводят суточную дозу до 240-320 мг в 1-2 приема
Пенбутолол (бета-прессин, леватол) Таблетки по 20 мг (препарат длительного действия)	Вначале назначают по 20-40 мг 1 раз в день, затем при необходимости можно повысить суточную дозу 80 мг в 2 приема
Пиндолол (вискен) Таблетки по 5 и 10 мг	Начинают лечение с 2.5-3 мг 3 раза в день, в дальнейшем при необходимости можно повысить суточную дозу до 20-30 мг (иногда до 60 мг) в 3-4 приема
Соталол (бетакардон, сотакор) Таблетки по 40 мг (препарат продленного действия)	Назначают вначале по 120 мг 1 раз в день, в дальнейшем при необходимости суточную дозу увеличивают до 240-480 мг в 2 приема
Талинолол (корданум) Таблетки по 50 мг	Начинают лечение с 50 мг 3 раза в день, в дальнейшем при необходимости суточную дозу увеличивают до 300-600 мг в 3-4 приема
Тимолол (блокарден) Таблетки по 5 и 10 мг	Назначается вначале по 5 мг3 раза в день, в дальнейшем суточная доза увеличивается до 30-45 мг (реже — до 60 мг) в 3-4 приема
Эпанолол (вазакор) Таблетки по 100 мг(препарат длительного действия)	Назначается в суточной дозе 200-400 мг в 1-2 приема

⇐ Предыдущая12

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: