 |
Сердечно - сосудистая система
|
|
|
|
История болезни
Больной: М. Т.А., 62 года
Диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия, гипертрофия ЛЖ, ХСН II А, II ФК. Гипертоническая болезнь, II стадия, риск II. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, артерий головного мозга. Гиперлипидемия. Ожирение II степени
Куратор: Запольских А.А П-431
Киров- 2008
Общие сведения
1. Ф.И.О. М. Т.А.
2. Возраст: 62 года
3. Национальность: русская
4. Образование: среднее специальное
. Место работы: МОУ СОШ N 56
. Домашний адрес: г. Киров
. Дата поступления в клинику: 01.12.08.
Жалобы больного
На момент поступления
Основные:
Давящие боли, сопровождающиеся жжением в груди. Локализуются за грудиной, иррадирует в левый бок, левое плечо, левую нижнюю челюсть. Появляются при физической нагрузке (при ходьбе более 40 м, при подъеме на 2-3 этаж), а также при эмоциональном перенапряжении, продолжаются 2-3 минуты, уменьшаются и полностью купируются после прекращения физической нагрузке или после приема нитросорбида через 3-5 минут.
Одышка при подъеме на 2-3 этаж, после прекращения нагрузки исчезает.
Дополнительные:
Постоянный шум в ушах, усиливающийся при усталости и эмоциональных нагрузках, а также по утрам после пробуждения.
Общие:
Снижение работоспособности.
Со стороны других органов и систем жалоб нет.
На момент курации основных и общих жалоб не предъявляет.
Дополнительные: постоянный шум в ушах, усиливающийся при усталости и эмоциональных нагрузках, а также по утрам после пробуждения.
Со стороны других органов и систем жалоб нет.
Anamnesis morbi
М. Т.А. считает себя больной с 2002 года, когда у нее впервые появилось слабое жжение в груди с последующими давящими болями за грудиной. Жжение и боль появлялись при ходьбе более чем на 500 м, когда Тамара Александровна возвращалась с работы домой. При остановке через 3-5 минут боли исчезали. Особого значения этому больная не придавала, никакого лечения не предпринимала. Приступы болей продолжались в течение месяца и постепенно становились более интенсивными. Больная обратилась к участковому врачу. После обследования Т.А. была госпитализирована с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения. Пройденный курс лечения улучшения не дал: как отмечает больная, приступы болей продолжались при той же нагрузке и были той же интенсивности. Кроме того, больная не соблюдала больничный режим и сразу после выписки вышла на работу. Спустя неделю загрудинные боли усилились, и больная была вновь госпитализирована, но уже в реанимационное отделение (выявлены соответствующие изменения при ЭКГ - исследовании). Через сутки М. перевели в кардиологическое отделение, были назначены метапролол, эналоприл и нитроорбид за 15 минут до предстоящей нагрузки.
|
|
|
После выписки больная соблюдала все рекомендации врача: при ходьбе, когда начинала чувствовать какой-либо дискомфорт - останавливалась, а также перед предстоящей нагрузкой принимала нитросорбит, снизила потребление жирных и соленых продуктов. На протяжении двух лет с 2002 по 2004 год приступы болей возникали все реже и реже, интенсивность их постепенно уменьшалась. Начиная с 2004 года, больная обходилась без лекарств. В 2002 году больная была поставлена на учет в больнице по месту прописки и в связи с этим проходила каждый год полный осмотр.
В 2007 году М. Т. А. испытала сильнейший стресс - у нее умер муж, с чем она и связывает последующее ухудшение своего здоровья. Вновь появились дискомфорт за грудиной, жжение, давящие боли. Они возникали чаще, становились более интенсивными, и к концу 2008 начали появляться при ходьбе уже через 40 м. Купировались они по прежнему при снятии нагрузки. Кроме того, в 2007 году у больной появилась одышка при подъеме на 2-3 этаж, после остановки - прекращалась. Для облегчения своего состояния больная начала принимать настойки боярышника, валерьянки и корвалол.
|
|
|
В ночь с 20 на 21 ноября у Тамары Александровны случился сильнейший приступ болей, который она с трудом купировала приемом настойки валерьянки, корвалола и нитросорбида. Причиной со слов больной послужило сильное утомление на работе в день до приступа. На следующий день больная обратилась к врачу и 01.12.2008 года была госпитализирована в кардиологическое отделение СГКБ.
Anamnesis vitae
М. Т.А родилась в г. Кирове 1946 году. Рост и развитие проходили соответственно возрастной норме. Материально-бытовые условия с детства хорошие, проживает в благоустроенной квартире. Питание со слов больной всегда было скромное, регулярное. С 1985 года начала ограничивать свое питание (снизила потребление жирной, копченой и соленой пищи), соблюдала фруктовые и овощные диеты.
С 1962 года работает библиотекарем в МОУ СОШ N 56 (стаж 46 лет). Условия труда считает вредными в связи с постоянными эмоциональными нагрузками.
В детстве переболела ветряной оспой. Венерические заболевания, гепатиты А, В, С, туберкулез, тифы и малярию отрицает.
Сопутствующие заболевания:
1. Гипертоническая болезнь. Впервые повышение артериального давления больная отмечает 20 лет назад до 150-160/90-100 мм рт ст преимущественно по утрам, при этом никакими клиническими проявлениями оно не сопровождалось, больная чувствовала себя удовлетворительно. Повышение АД с годами прогрессировало, и в настоящее время по утрам составляет 200/100 мм рт. ст. В 2005 году больная отмечает появление постоянного шума в ушах, который усиливался при усталости и эмоциональных нагрузках, а также по утрам после пробуждения. В ночь с 20 на 21 ноября приступ болей сопровождался подъемом АД до 210/110 мм рт. ст. Чтобы снизить АД больная приняла федипин, через 20 минут давление снизилось до 150/90 мм рт. ст.
2.Гипотиреоз.
.Шейный и грудной остеохондроз.
Наследственный анамнез отягощен: у матери была вегето-сосудистая дистония, ХСН, перенесла 4 ИМ.
Аллергические реакции, в том числе лекарственные и пищевые, отрицает. Кожно-аллергические пробы не проводились.
|
|
|
Переливания цельной крови и ее компонентов не проводилось.
Вредные привычки отрицает.
Есть сын, беременность и роды прошли без осложнений. В 1968 году - преждевременные роды (новорожденные девочка и мальчик погибли)
Хронокарта
Общий осмотр больного
Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, осанка прямая, походка ровная.
Антропометрические данные:
рост 162 см (Р);
вес 87 кг (М);
объем грудной клетки 108 см (О);
объем талии 110 см (ОТ);
объем бедер 112 см (ОБ);
Индекс Пинье = Р-(О+М) = 33 (N=20)
Индекс Бушара = (М*100)/Р = 54 (N=37-40)
Индекс Бругша = (О*100)/Р = 67 (N=50-55)
Несоответствие индексов норме свидетельствует о недостаточной пропорциональности сложения тела.
Выражение лица спокойное. Глаза, нос, ушные раковины и губы физиологической формы и цвета. Вены на шее малозаметны, видимой пульсации нет. Щитовидная железа слегка увеличена.
Кожные покровы бледные; депигментации, сыпи, геморрагические явления, рубцы и наружные опухоли отсутствуют; эластичность кожи снижена, морщинистость соответствует возрасту; степень влажности нормальная; форма ногтей не изменена, окраска розовая; поседение волос соответствует возрасту, патологических изменений нет.
Видимые слизистые бледно-розовые, высыпаний нет.
Подкожно жировой слой развит чрезмерно (толщина складки 10 см).
Индекс Кетле = М (кг)/Р²(м²) = 33 - ожирение 2 степени (18,6-24,5 - нормальная масса).
Коэффициент ОТ/ОБ=0,98 - абдоминального типа ожирения.
Отеков нет (тургор сохранен), подкожные вены малозаметны. Жировики и другие подкожные опухоли и образования отсутствуют. Болезненности подкожной жировой ткани при надавливании нет.
Околоушные, подъязычные, подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы не увеличены, болезненность при пальпации отсутствует. Кожные покровы над узлами не изменены.
Степень развития мускулатуры нормальная, тонус в норме, болезненность при пальпации отсутствует.
Соотношение частей скелета не изменено; деформаций, утолщений и размягчений костей не наблюдается; болезненность при поколачивании отсутствует.
|
|
|
Суставы правильной формы, припухлостей нет, кожные покровы над суставами в норме. Шумы при движении отсутствуют. Объем движений в суставе не ограничен. Позвоночник с правильными физиологическими изгибами, искривлений нет.
Система дыхания
Осмотр грудной клетки
. Статический осмотр:
· над- и подключичные ямки сглажены;
· ключицы симметричны;
· angulus Ludovici выражен значительно;
· эпигастральный угол больше 90º;
· направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближаются к горизонтальному;
· переднезадний размер примерно равен боковому, грудной отдел меньше брюшного;
· лопатки плотно прилегают, симметричны;
Т.о. у больной гиперстенический тип грудной клетки.
. Динамический осмотр:
· тип дыхания грудной;
· дыхание глубокое, ритмичное;
· ЧДД=18, соотношение вдоха и выдоха сохранено;
· движение грудной клетки в акте дыхания равномерное, отставаний какой-либо половины нет, выбуханий и западений межреберных промежутков не наблюдается, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Пальпация грудной клетки
Болезненность при пальпации отсутствует. Резистентность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание над всей поверхностью легких ослаблено. Т.о. локальные и диффузные изменения отсутствуют.
Ослабление голосового дрожания связано с чрезмерным развитием подкожной жировой клетчатки.
Перкуссия легких
1. Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких ясный легочной звук, локальные изменения перкуторного тона отсутствуют.
2. Топографическая перкуссия:
· высота стояния верхушек легких спереди - на 3 см выше ключицы (норма на 3-4 см выше); сзади - на 2 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка (норма на 3-4 см латеральнее);
· ширина полей Кренига - 5 см (норма 3-8 см);
· нижняя граница легких:
| Линия перкуссии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | V межреберье | - |
| Средняя ключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI гр. позвонка | Остистый отросток XI гр. позвонка |
Показатели соответствуют норме;
| Топографическая линия | Подвижность нижнего края легкого (см) | |||||
| Правого | Левого | |||||
| на вдохе | на выдохе | сумма | на вдохе | на выдохе | сумма | |
| Средняя ключичная | 3 (2 - 3) | 3 (2 - 3) | 6 (4-6) | - | - | - |
| Средняя подмышечная | 4 (3 -4) | 4 (3 -4) | 8 (6-8) | 4 (3 -4) | 4 (3 -4) | 8 (6-8) |
| Лопаточная | 3 (2 - 3) | 3 (2 - 3) | 6 (4-6) | 3 (2 - 3) | 3 (2 - 3) | 6 (4-6) |
|
|
|
· подвижность нижних легочных краев (см)
·
В () указана норма.
Показатели соответствуют норме.
Аускультация легких
Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония ослаблена.
Ослабление бронхофонии связано с чрезмерным развитием подкожной жировой клетчатки.
Сердечно - сосудистая система
|
|
|
