 |
Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов
|
|
|
|
Пульсация сонных артерий отсутствует. Шейные вены малозаметны, венный пульс не выражен. Выпячивание области сердца (сердечный горб) отсутствует. Сердечный толчок, видимая пульсация аорты, легочного ствола, а также надчревная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок определяется вV межреберьи на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Характеристика верхушечного толчка: разлитой, высокий, усиленный, плотный. Дрожание в области сердца отсутствует.
Смещение верхушечного толчка свидетельствует о гипертрофии ЛЖ.
Перкуссия сердца
1. Границы относительной сердечной тупости:
Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.
Левая - на 2 см кнаружи от левой СКЛ в V межреберье и совпадает с верхушечным толчком.
Верхняя - на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне III ребра.
2. Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - левый край грудины в IV межреберье.
Левая - по СКЛ в V межреберье.
Верхняя - IV ребро по левой парастернальной линии.
3. Ширина сосудистого пучка: 7 см.
4. Конфигурация сердца: аортальная.
5. Поперечник сердца: (рост в см - 4)/ 10 =15,8
6. Длинник сердца: (рост в см - 3)/10 =15,9
Аускультация сердца
1. Тоны сердца: частота -72, ритм - правильный, звучность - ясные.
2. Органические и функциональные шумы отсутствуют.
Характеристика артериального давления и пульса на лучевых артериях
regularis, aequalis, 72 уд/мин, durus, plenus, magnus(altus), celer(saliens).
Синдромы и составляющие их симптомы
1.Синдром острой коронарной недостаточности (ведущий):
· давящие боли, сопровождающиеся жжением в груди;
· локализуются за грудиной;
· иррадирует в левый бок, левое плечо, левую нижнюю челюсть;
|
|
|
· появляются при физической нагрузке (при ходьбе более 40 м, при подъеме на 2-3 этаж), а также при эмоциональном перенапряжении;
· продолжаются 2-3 минуты;
· уменьшаются и полностью купируются после прекращения физической нагрузке или после приема нитроглицерина через 3-5 минут.
Основной причиной развития боли является сужение просвета коронарных артерий за счет атеросклеротических изменений их стенки. Другой причиной служит спазм коронарных артерий. В обоих случаях возникает несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровообращения, особенно при физических нагрузках. Ангиоспазм связан с повышенной активизацией симпатико-адреналовой системы, сопровождающейся выбросом катехоламинов. Вследствие этого увеличивается потребность миокарда в кислороде и развивается его гипоксия. В свою очередь гипоксия приводит к нарушению обмена веществ, выходу из клеток БАВ, раздражающих интерорецепторы миокарда и адвентиции сосудов. Эти импульсы передаются через ганглии С7-Тh4 к коре головного мозга и обуславливают загрудинную боль. Иррадиация боли связана с передачей импульсов через ганглии С7-Тh4, нервные волокна которых иннервируют соответствующие зоны иррадиации. Прием нитроглицерина снимает спазм коронарных артерий, в результате чего увеличивается приток крови к миокарду, и гипоксия исчезает.
2.Синдром поражения миокарда:
Синдром кардиомегалии, гипертрофии ЛЖ:
· верхушечный толчок определяется вV межреберьи на 2 см кнаружи от среднеключичной линии;
· характеристика верхушечного толчка: разлитой, высокий, усиленный, плотный.;
· смещение левой границы относительной сердечной тупости влево;
· ослабление I тона на верхушке сердца(за счет мышечного компонента).
Данные симптомы объясняются увеличением мышечной массы миокарда ЛЖ и его размеров.
|
|
|
Синдром хронической недостаточности ЛЖ: одышка при подъеме на 2-3 этаж (застой крови в малом круге кровообращения, накопление в крови недоокисленных продуктов обмена, раздражение ими дыхательного центра).
3.Синдром артериальной гипертензии:
· АД 165/90 мм рт. ст. (причиной служит рассогласование прессорных и депрессорных систем: повышается прессорная активность гипоталамо-гипофизарной зоны, что ведет к гиперпродукции катехоламинов - повышается активность САС, депрессорная активность при этом снижается)
· regularis, aequalis, durus, plenus, magnus(altus), celer(saliens).
· ширина сосудистого пучка 7 см (вследствие повышения давления в аорте), акцент II тона над аортой (вследствие увеличения скорости «захлопывания» клапанов).
.Синдром сосудистой энцефалопатии: постоянный шум в ушах, усиливающийся при усталости и эмоциональных нагрузках, а также по утрам после пробуждения (связан с атеросклеротическими изменениями сосудов головного мозга).
5.Синдром клинико-анамнестический:
· считает себя больной с 2002 года;
· боли появляются при физической нагрузке, а также при эмоциональном перенапряжении.
Предварительный диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия, гипертрофия ЛЖ, ХСН II А, II ФК. Гипертоническая болезнь, II стадия, риск II. Ожирение II степени
План дополнительного обследования
. Общий анализ крови 02.12.2008 года
| Показатель | Результаты анализа | Норма |
| эритроциты | 4,5*10¹² /л | 3,4-5*10¹² /л |
| Hb | 135 г/л | 120-160 г/л |
| цветной показатель | 0,93 | 0,82-1,05 |
| ретикулоциты | 0,3% | 0,2-1,2% |
| тромбоциты | 198*10 /л | 180-320*10 /л |
| СОЭ | 10 мм/г | 1-14 мм/г |
| лейкоциты | 5,3*10 /л | 4,3-9*10 /л |
| нейтрофилы с/я | 52% | 47-72% |
| нейтрофилы п/я | 2% | 1-6% |
| эозинофилы | 0,7% | 0,5-5% |
| базофилы | 0,2% | 0-1% |
| лимфоциты | 23% | 19-37% |
| моноциты | 5% | 3-11% |
В общем анализе крови изменений не выявлено.
2. Биохимический анализ крови от 02.12.2008 года
| Показатель | Результаты анализа | Норма |
| общий белок | 73г/л | 65-85 г/л |
| альбумины | 57% | 51-61,5% |
| глобулины: α1 | 4,2% | 3,6-5,6% |
| α2 | 7% | 5,1-8,3% |
| β | 11% | 9-13% |
| γ | 17% | 15-22% |
| фибриноген | 2 г/л | 2-4 г/л |
| СРБ | - | - |
| Сиаловые кислоты | 2,8 ммоль/л | 2,0-3,36 ммоль/л |
| Общий холестерин | 7,4 ммоль/л | 4,2-5,2 ммоль/л |
| Β-липопротеиды | 60 оптич. ед. | 35-55 оптич. ед. |
| Триглицериды | 1,930ммоль/л | 0,565-1,695 ммоль/л |
| Глюкоза | 4,62 ммоль/л | 4,44-6,66 ммоль/л |
| Креатинин | 41 ммоль/л | 27-71 мкмоль/л |
| КФК общая | 0,61ммоль/(ч*л) | 0,6-66,0ммоль/(ч*л) |
| ЛДГ общая | 0,95 ммоль/(ч*л) | 0,8-4,0ммоль/(ч*л) |
| Аспартатаминотрансфераза | 0,21 ммоль/(ч*л) | 0,1-0,45ммоль/(ч*л) |
| Аланинаминотрансфераза | 0,32 ммоль/(ч*л) | 0,1-0,68 ммоль/(ч*л) |
|
|
|
По результатам биохимического анализа у больной выявлено повышенное содержание общего холестерина, β-липопротеидов, триглтцеридов.
3. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки от 02.12.2008 года: аортальная конфигурация сердца.
4. ЭХО-КС от 02.12.2008 года: ЗСЛЖ=12 мм (11 мм), МЖП=12 мм (11 мм), масса миокарда ЛЖ=145 г (141 г), полость ЛЖ=56 см (56 мм), диаметр аорты=42 мм (40 мм), ФВ=37%, пороки не обнаружены.
В () указана норма.
5. Исследование глазного дна от 03.12.2008 года: утолщение стенок, сдавление вен, симптом Салюса-Гунна.
6. Рентгеноконтрастное исследование сосудов от 03.12.2008 года: атеросклеротические изменения коронарных артерий, сосудов головного мозга.
. Мониторинг АД в течение суток: утром - 200/100 мм рт. ст., постепенное снижение к вечеру до 150/90 мм рт. ст.
. Фонокардиография от 03.12.2008 года:
9. ЭКГ-диагностика с нагрузочной пробой с дипиридамолом от 03.12.2008 года:
До нагрузочной пробы.
1. Определение водителя ритма.
· наличие зубца Р
· зубец Р перед комплексом QRS
· зубец Р «+» в II и «-» в aVR
· в одном отведении зубец Р одинаковый
Т.о. водитель ритма в СА-узле.
. Определение ЧСС.
ЧСС= 60/R-R (сек)=60/0,8= 70 уд/мин
. Оценка вольтажа зубцов.
· R max=9
· R в I +R в II+ R в III=22
Т.о. вольтаж зубцов достаточный.
. Определение электрической оси сердца
Визуальный метод.
RI›RII›RIII
RaVL-max, RI+SIII=26
Т.о. горизонтальное положение, электрическая ось отклонена влево.
Графический метод.
. Характеристика зубцов и интервалов.
· зубец Р не ›0,1 сек, амплитуда не ›2,5 мм, туповершинный, «+» в II и «-» в aVR
· интервал PQ =0,15 сек
· сегмент PQ не ›0,1 сек, совпадает с изоэлектрической линией
· комплекс QRS=0,1 сек, в aVL имеет вид QS
· зубец Q в VI-VIII отсутствует, в aVR глубокий и широкий, продолжительность 0,03, глубина 1мм
· зубец R в aVR отсутствует, в других отведениях остроконечный, амплитуда 5-15мм, max в V5-V6
|
|
|
· зубец S max в V1-V2
· R в V5-V6 +S в V1-V2=40 мм
· переходная зона в V3
· сегмент ST на изолинии
· зубец Т «+», кроме aVR, в III «-», в V6› в V1, туповершинный, ассиметричный
· интервал QRST =0.4 сек
· интервал R-R=0.8 сек
7. Клиническая оценка ЭКГ.
· ритм и проводимость не нарушены
· гипертрофия ЛЖ.
После нагрузочной пробы:
1. Определение водителя ритма.
· наличие зубца Р
· зубец Р перед комплексом QRS
· зубец Р «+» в II и «-» в aVR
· в одном отведении зубец Р одинаковый
Т.о. водитель ритма в СА-узле.
. Определение ЧСС.
ЧСС= 60/R-R (сек)=60/0,8= 70 уд/мин
. Оценка вольтажа зубцов.
· R max=9
· R в I +R в II+ R в III=22
Т.о. вольтаж зубцов достаточный.
. Определение электрической оси сердца
Визуальный метод.
RI›RII›RIII
RaVL-max, RI+SIII=26
Т.о. горизонтальное положение, электрическая ось отклонена влево.
Графический метод.
. Характеристика зубцов и интервалов.
· зубец Р не ›0,1 сек, амплитуда не ›2,5 мм, туповершинный, «+» в II и «-» в aVR
· интервал PQ =0,15 сек
· сегмент PQ не ›0,1 сек, совпадает с изоэлектрической линией
· комплекс QRS=0,1 сек, в aVL имеет вид QS
· зубец Q в VI-VIII отсутствует, в aVR глубокий и широкий, продолжительность 0,03, глубина 1мм
· зубец R в aVR отсутствует, в других отведениях остроконечный, амплитуда 5-15мм, max в V5-V6
· зубец S max в V1-V2
· R в V5-V6 +S в V1-V2=40 мм
· переходная зона в V3
· сегмент ST на изолинии, в V3-V6 депрессия с систолической перегрузкой
· зубец Т «+», кроме aVR, в III «-», в V6› в V1, туповершинный, ассиметричный, в V3-V6 «-» - симметричный
· интервал QRST =0.4 сек
· интервал R-R=0.8 сек
8. Клиническая оценка ЭКГ.
· ритм и проводимость не нарушены
· гипертрофия ЛЖ
· коронарная недостаточность - ишемия.
По результатам дополнительных исследований можно выделить следующие синдромы и составляющие их симптомы:
1.Синдром острой коронарной недостаточности (ведущий):
· давящие боли, сопровождающиеся жжением в груди;
· локализуются за грудиной;
· иррадирует в левый бок, левое плечо, левую нижнюю челюсть;
· появляются при физической нагрузке (при ходьбе более 40 м, при подъеме на 2-3 этаж), а также при эмоциональном перенапряжении;
· продолжаются 2-3 минуты;
· уменьшаются и полностью купируются после прекращения физической нагрузке или после приема нитроглицерина через 3-5 минут.
· депрессия ST и аномальный Т.
2.Синдром поражения миокарда:
Синдром кардиомегалии, гипертрофии ЛЖ:
· верхушечный толчок определяется вV межреберьи на 2 см кнаружи от среднеключичной линии;
· характеристика верхушечного толчка: разлитой, высокий, усиленный, плотный;
|
|
|
· смещение левой границы относительной сердечной тупости влево;
· ослабление I тона на верхушке сердца.
· ЗСЛЖ=12 мм (11 мм), МЖП=12 мм (11 мм), масса миокарда ЛЖ=145 г (141 г),
· ослабление I тона на фонокардиограмме
· данные ЭКГ: амплитуда R в V5, V6 больше чем в V4; увеличение амплитуда S в V1, V2; смещение электрической оси сердца влево; смещение переходной зоны вправо к V3; смещение ST и отрицательный Т.
Синдром хронической недостаточности ЛЖ:
· одышка при подъеме на 2-3 этаж
· ФВ=37%
3.Синдром артериальной гипертензии:
· АД 165/90 мм рт. ст.
· regularis, aequalis, durus, plenus, magnus(altus), celer(saliens).
· ширина сосудистого пучка 7 см
· акцент II тона над аортой.
· диаметр аорты=42 мм (40 мм)
4.Синдром сосудистой энцефалопатии:
· постоянный шум в ушах, усиливающийся при усталости и эмоциональных нагрузках, а также по утрам после пробуждения.
· атеросклеротические изменения сосудов головного мозга.
· утолщение стенок, сдавление вен, симптом Салюса-Гунна
5.Синдром клинико-анамнестический:
· считает себя больной с 2002 года;
· боли появляются при физической нагрузке, а также при эмоциональном перенапряжении.
6.Синдром гиперлипидемии: повышенное содержание общего холестерина, β-липопротеидов, триглтцеридов
Окончательный диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия, гипертрофия ЛЖ, ХСН II А, II ФК. Гипертоническая болезнь, II стадия, риск II. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, артерий головного мозга. Гиперлипидемия. Ожирение II степени.
Лечение
1. Госпитализация;
2. Диета №10, ограничение потребления NaCl до2-3 г, полное исключение из рациона жирных и копченых продуктов;
. Нефармакологическое лечение: снижение массы тела, ежедневные прогулки на свежем воздухе в течение 1-1,5 часов(перед выходом принять 1 таблетку нитросорбида), по возможности исключение физических и эмоциональных нагрузок;
. Фармакологическое:
Rp: Tab. Athenololi, 0.1 блокатор β - АР
D.t.d N.10
S. По 1 таблетке 2 раза в день.
Rp: Tab. Enalaprili, 0.02 ингибитор АПФ
D.t.d. N.10
S. По 1 таблетке 2 раза в день.
Rp: Tab. Simvastatini, 0.04 статин.t.d. N.10. По 1 таблетке 1 раз в день.
Rp: Dr. Phenigidini, 0.01 блокатор Са - каналов
D.t.d. N.10
S. По 1 таблетке 2 раза в день.
Rp: Tab. Dichlothiazidi, 0.025 диуретик
D.t.d. N.10
S. По 1 таблетке 2 раза в неделю.
Rp: Acidi acethilsalicilici, 0.5 антиагрегант.t.d. N.10 in tab.. По 1/4 таблетки 1 раз в день.
Rp: Tab. Nitrosorbid, 0.05 антиангинальное.t.d. N.50 in tab. средство. По 1 таблетке за 15 минут до нагрузки.
ишемический болезнь сердце лечение
Эпикриз на выписку
Больная М. Тамара Александровна, 62 года госпитализирована в кардиологическое отделение СГКБ 01.12.2008 года с основными жалобами: Давящие боли, сопровождающиеся жжением в груди, одышка при подъеме на 2-3 этаж. На основе анамнестических данных и данных осмотра были выделены следующие синдромы:
1.Синдром острой коронарной недостаточности (ведущий).
.Синдром поражения миокарда.
.Синдром артериальной гипертензии.
4.Синдром сосудистой энцефалопатии.
5.Синдром клинико-анамнестический.
Больному были назначены следующие лабораторные и инструментальные методы обследования: общий анализ крови, биохимический анализ, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, ЭХО-КС, исследование глазного дна, рентгеноконтрастное исследование сосудов, мониторинг АД, ФКГ, ЭКГ-диагностика с нагрузочной пробой с дипиридамолом.
По результатам дополнительных исследований выделены следующие синдромы и составляющие их симптомы:
1.Синдром острой коронарной недостаточности (ведущий).
.Синдром поражения миокарда:
Синдром кардиомегалии, гипертрофии ЛЖ
Синдром хронической недостаточности ЛЖ.
3.Синдром артериальной гипертензии.
4.Синдром сосудистой энцефалопатии.
5.Синдром клинико-анамнестический.
.Синдром гиперлипидемии.
На основании этого поставлен окончательный клинический диагноз: ИБС, стенокардия покоя, гипертрофия ЛЖ, ХСН II А, II ФК. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, артерий головного мозга. Гипертоническая болезнь, II стадия, риск. Ожирение II степени. Гиперлипидемия.
Больному было назначено следующее лечение:
. Госпитализация;
. Диета №10, ограничение потребления NaCl до2-3 г, полное исключение из рациона жирных и копченых продуктов;
. Нефармакологическое лечение: снижение массы тела, ежедневные прогулки на свежем воздухе в течение 1-1,5 часов(перед выходом принять 1 таблетку нитросорбида), по возможности исключение физических и эмоциональных нагрузок;
. Фармакологическое:
Tab. Athenololi, 0.1
-Tab. Enalaprili, 0.02
-Tab. Simvastatini, 0.04
Dr. Phenigidini, 0.01
Tab. Dichlothiazidi, 0.025
-Acidi acethilsalicilici, 0,5
Tab. Nitrosorbid, 0.05
В результате проводимого лечения состояние больной улучшается, за период пребывания в стационаре приступов боли и одышки не отмечалось.
В настоящее время больная продолжает лечение в стационаре. При выписке ей рекомендовано: ограничение потребления NaCl до2-3 г, полное исключение из рациона жирных и копченых продуктов, снижение массы тела, ежедневные прогулки на свежем воздухе в течение 1-1,5 часов (перед выходом принять 1 таблетку нитросорбида), по возможности исключение физических и эмоциональных нагрузок;
Прогноз для здоровья - сомнительный, для жизни и работы при соблюдении рекомендаций врача - благоприятный.
03.12.2008
|
|
|
