 |
Настоящее состояние больного
|
|
|
|
Общий осмотр
Сознание ясное, положение пациентки активное. Поведение доброжелательное. Выражение лица спокойное. Активна, бегает, играет. Сон спокойный, иногда просыпается из-за зуда.
Оценка физического развития
Вес- 20 кг, рост- 113 см.
Параметры массы и роста находятся в 5-ом коридоре, центили 75-90.
Физическое развитие соответствует возрасту, гармоничное.
Объективное исследование органов и систем
КОЖА, ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ, ПРИДАТКИ КОЖИ И ПОДКОЖНО- ЖИРОВОЙ СЛОЙ
Кожа
Кожные покровы обычной окраски, сухие, шершавые на ощупь. На сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей единичные геморрагические корочки в стадии разрешения, следы расчесов.
Пальпируемые элементы плотные, безболезненные.
Видимые слизистые оболочки и склеры
Видимые слизистые оболочки розового цвета, чистые, гладкие, блестящие, влажные, без патологических элементов.
Склеры белого цвета, инъекции сосудов нет.
Придатки кожи
Волосы на голове сухие, тонкие, легко ломаются. Ногти шероховаты, лишены блеска.
Подкожно-жировой слой
Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределение равномерное, отеков нет, пальпаторно плотной консистенции. Тургор мягких тканей на внутренних поверхностях плеча и бедра удовлетворительный.
КОСТНАЯ СИСТЕМА
Телосложение правильное, поза свободная, походка устойчивая, объем движений полный; осанка правильная; визуально мышечный тонус удовлетворительный.
Голова
Осмотр: форма правильная округлая; окружность головы соответствует возрасту; глазные щели, носогубные складки и ушные раковины симметричные; прикус – правильный.
|
|
|
Грудная клетка
Осмотр: форма цилиндрическая; над- и подключичные ямки не выражены; ширина межреберных промежутков умеренная; ход реберных дуг в нижнебоковых отделах умеренно косое; эпигастральный угол прямой; лопатки плотно прилегают к грудной клетке; костные структуры и межреберные промежутки симметричные; деформации отсутствуют.
Пальпация: грудная клетка податливая, эластичная; кости (ключица, ребра, лопатки, грудина) целы, безболезненны при пальпации.
Перкуссия по ключицам, ребрам, грудине безболезненна.
Окружность грудной клетки- 53 см (норма по возрасту).
Позвоночник
Осмотр: физиологические изгибы позвоночника выражены умеренно; плечи, углы лопаток и треугольники талии симметричны; искривления позвоночника отсутствуют.
Пальпация: линия, проведенная по остистым отросткам позвонков прямая; болезненность отсутствует.
Движения в полном объеме, безболезненны.
Конечности
Осмотр: верхние конечности одинаковы по длине, симметричны; деформации отсутствуют; положение свободное; нижние конечности одинаковы по длине, симметричны; деформации отсутствуют; положение свободное; соотношение плеч, предплечий, кистей; бедер, голеней, стоп пропорциональны; свод стопы выражен.
Пальпация: целостность костей конечностей, безболезненны при пальпации, патологических симптомов нет.
Суставы конечностей
Осмотр симметричных суставов: форма правильная, величина одинаковая, кожа над суставами не изменена, отечность мягких тканей отсутствует.
Пальпация: безболезненны, отечности и местного повышения температуры нет, состояние кожи над суставами удовлетворительное. Движения активные и пассивные в суставах в полном объеме, безболезненны.
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
Осмотр: развитие мышц умеренное, соответствует возрасту и полу; мышечный рельеф выражен хорошо; развитие мышц одинаково на симметричных участках тела; визуально мышечный тонус достаточный.
|
|
|
Пальпация: мышцы упругие, одинаково развиты на симметричных участках тела; тонус мышц в норме; мышечная сила одинаковая на симметричных конечностях, соответствует возрасту и полу.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Общий осмотр: вынужденного положения нет, локальный и диффузный цианоз отсутствует, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» отрицательный; кашля, отхождения мокроты нет; дыхание спокойное, бесшумное.
Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет; кожа вокруг крыльев носа сухая; голос ребенка громкий, звонкий; слизистые зева, задней стенки глотки и миндалин при осмотре розового цвета, чистые; миндалины не увеличены, без налета; форма грудной клетки цилиндрическая, наблюдается симметричность обеих половин грудной клетки и симметричность их участия в акте дыхания.
Характеристика дыхания: дыхание смешанное; 25 дыхательных движений за 1 минуту; ритм регулярный, стабильный; умеренной глубины; соотношение вдоха и выдоха правильное; вспомогательная мускулатуры в дыхании не участвует, втяжение межреберий отсутствует; одышки нет.
Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаковое; резистентность удовлетворительная; симметричность кожно-подкожных складок на грудной клетке.
Перкуссия лёгких:
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный.
Топографическая перкуссия:
Нижние границы
| Топографические линии | легкое | |
| правое | левое | |
| Срединно-ключичная | VI ребро | VI ребро |
| Средняя подмышечная | VII-VIII ребро | IX ребро |
| Лопаточная | IX -X ребро | X ребро |
Аускультация лёгких: на симметричных участках грудной клетки
дыхание везикулярное, дыхание умеренной звучности.
Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова с обеих сторон.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр области сердца: деформации грудной клетки и патологические пульсации в области сердца и других областях отсутствуют.
Осмотр области сосудов: пульсации сонных артерий и набухания шейных вен нет; патологические пульсации отсутствуют; развитие венозной сети в различных областях нормальное; симптомов нарушения периферического кровообращения (бледности, акроцианоза) нет.
|
|
|
Пальпация области сердца и магистральных сосудов:
Верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье кнаружи от левой среднеключичной линии; умеренной силы, ограниченный, невысокий.
Сердечный толчок отсутствует.
Наличие эпигастральной пульсации.
Пальпация периферических артерий и вен: пульс на лучевых артериях симметричный, правильного ритма, частотой 92 удара в 1 минуту, хорошего наполнения и напряжения; вены при пальпации не изменены.
Измерение артериального давления: 100/65 мм.рт.ст.
Перкуссия сердца:
Относительная тупость сердца
| Правый край | Кнутри от парастернальной линии |
| Верхний край | II межреберье |
| Левый край | 2см кнаружи от левой среднеключичной линии |
| Поперечник области притупления | 8 см |
Аускультация сердца и сосудов:
Число сердечных сокращений 92 удара в минуту. Тоны сердца громкие, ясные, ритм правильный, шумов нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит сохранен.
Осмотр ротовой полости: слизистые оболочки полости рта розового цвета, чистые, влажные, блестящие, гладкие, без патологических изменений; язык -розовый, влажный, без налета и патологических изменений, запах изо рта отсутствует.
Осмотр живота: живот обычной величины, правильной формы, отделы живота симметричны, брюшной стенка участвует в акте дыхания; патологических изменений не выявлено.
Перкуссия живота: болезненности не отмечает; симптом Менбеля (болезненность в области проекции желудка) отрицательный; определяется кишечный тимпанит; признаки асцита отсутствуют.
Пальпация живота:
Поверхностная ориентировочная пальпация: напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность не выявлены; зоны кожной гиперестезии на передней брюшной стенке и за ее пределами и болевых точек отсутствуют, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, плотного, не урчащего, безболезненного, умеренно подвижного цилиндра.
|
|
|
Слепая кишка пальпируется в виде толстого, гладкого, умеренно подвижного, безболезненного цилиндра
Восходящая часть толстой кишки пальпируются в виде гладкого, умеренно подвижного, безболезненного цилиндра.
Нисходящая часть толстой кишки и поперечно-ободочная кишка не пальпируются.
Пальпация эпигастральной области безболезненна.
Пальпация пилородуоденальной области безболезненная.
Аускультация живота: шум перистальтики не изменен.
|
|
|
