Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Окончательное обоснование клинического диагноза




 

Окончательный клинический диагноз:

а) основной: Атопический дерматит, детская форма, легкой степени тяжести, распространенный, неполная ремиссия. Вульгарный ихтиоз.

б) осложнения основного заболевания:

в) сопутствующие заболевания: Реактивная гепатопанкреатопатия.

 

Атопический дерматит поставлен на основании:

 

1. Жалоб при поступлении: на периодические высыпания эритематозно-сквамозного характера, сопровождающиеся зудом больше в вечернее и ночное время, корочки, сухость и шелушение кожных покровов.

 

2. Данных анамнеза жизни:

 

- отягощенного акушерского анамнеза - беременность протекала на фоне ОРИ на 6-ом месяце беременности и погрешности мамы в диете (употребление цитрусовых в большом количестве);

 

- отягощенного генеалогического анамнеза по атопии- у отца, его брата, деда- поллиноз; у сестры отца- лекарственная аллергия; у родной сестры- сезонный аллергический трахеобронхит;

 

- биологического анамнеза- прикормы введены в срок, но структура прикормов неправильная (каши на коровьем молоке); перенесенные заболевания: АКД – с 3 мес. по всему телу, дисбактериоз- с 1-го месяца жизни; непереносимость молока, яиц, говядины, сладкого.

 

3. Данных анамнеза заболевания: впервые высыпания появились в 3 месяца в виде эритемы кожи щек и ягодиц, связанные с приемом яблочного сока. Следующий эпизод высыпаний возник в 5 месяцев после употребления манной каши на коровьем молоке. Возникли гиперемия и отек кожи щек, высыпания на сгибательных поверхностях конечностей в виде пузырьков, сопровождающихся зудом. Дерматологом был поставлен диагноз – атопический дерматит и назначено лечение. Периодически беспокоят эритематозно- папулезные высыпания на фоне погрешности в диете. Течение заболевания круглогодичное, от времени года не зависит. Ребенок находится на диспансерном наблюдении у участкового педиатра, аллерголога, дерматолога. Периодически получает лечение: антигистаминные препараты, ферменты, сорбенты, местную терапию.

Последнее ухудшение было в начале сентября 2011 года, лечение получала амбулаторно. Поступает в плановом порядке на реабилитацию.

 

4. Объективных данных при поступлении: эритема и отечность кожи в области сгибательных поверхностях конечностей, локтевых и подколенных ямках, умеренно выраженные геморрагические корки и мокнутия, экскориации, большое количество пластинчатых чешуек, отмечается сухость и шелушение кожных покровов. Видимые слизистые чистые, периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Физиологические отправления не нарушены.

 

5. Объективных данных на момент курации: кожные покровы сухие, отмечается шелушение, на сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей единичные геморрагические корки и мокнутия, чешуйки.

Пальпируемые элементы плотные, безболезненные.

6. Данных лабораторных методов исследования:

ИФА на общий Jg Е от 27.09.11гю- 117 МЕ/мл

Биохимический анализ крови от 21.09.11г.: повышение α-глобулинов

 

Детская форма поставлена на основании:

1. Ребенок относится в возрастную группу от 3 до 12 лет.

 

2. Характерной объективной картины:

1) характерны эритема, отек кожи, наблюдаются экскориации, геморрагические корки, мокнутия, кожные покровы сухие, покрыты большим количеством отрубевидных чешуек.

2) локализация высыпаний преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей, локтевых и подколенных ямках.

3) белый дермографизм.

 

Легкая степень тяжести поставлена на основании:

Величины индекса SCORAD: при поступлении - 30,4

во время курации – 21,4.

 

Распространенный- на основании:

1. Высыпания локализуются в 3-х областях: верхние и нижние конечности, ягодичная область.

 

2. Распространенность процесса по данным SCORAD:

при поступлении - 27%

во время курации – 27%.

 

Неполная ремиссия – на основании:

1. Анамнестических данных: последнее ухудшение было в начале сентября 2011 года, лечение получала амбулаторно. Поступает в плановом порядке на реабилитацию.

 

2. Ослабления симптомов заболевания на фоне лечения:

-Жалобы при поступлении: на периодические эритематозно- папулезные высыпания, зуд больше в вечернее и ночное время, сухость, шелушение и шершавость кожных покровов.

 

-Жалобы на момент курации: насухость и шершавость кожных покровов, корочки

 

3. Уменьшения высыпаний вследствие проводимой терапии:

 

-Объективные данные при поступлении: эритема и отечность кожи в области сгибательных поверхностях конечностей, локтевых и подколенных ямках, умеренно выраженные геморрагические корки и мокнутия, большое количество отрубевидных чешуек, отмечается сухость и шелушение кожных покровов.

 

-Объективных данных на момент курации: кожные покровы сухие, отмечается шелушение, на сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей единичные геморрагические корки и мокнутия, чешуйки.

4. Величины индекса SCORAD: при поступлении - 30,4

во время курации – 21,4.

 

Вульгарный ихтиоз- на основании:

 

1.Жалоб на сухость, шершавость кожных покровов, шелушение пластинчатыми чешуйками.

 

2.Анамнестических данных: круглогодично вне периодов обострения атопического дерматита у ребенка сохраняется сухость и шершавость кожи, усиливающаяся после приема водных процедур.

 

3.Объективных данных: кожа сухая, шелушится пластинчатыми чешуйками, особенно выражено поражение кожи на разгибательных поверхностях предплечий, плеч, бедер и боковых поверхностях туловища. Пластинчатые чешуи белесовато-серого цвета, плотно прилегают к утолщенной, сухой, жестковатой коже

Волосы на голове сухие, тонкие, легко ломаются. Ногти шероховаты, лишены блеска.

Реактивная гепатопанкреатопатия- на основании:

1.Данных УЗИ внутренних органов: диффузные изменения печени, реактивные изменения поджелудочной железы.

 

2. Данных копрологического исследования: стеаторея 1-го типа.

 

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...