 |
Окончательное обоснование клинического диагноза
|
|
|
|
Окончательный клинический диагноз:
а) основной: Атопический дерматит, детская форма, легкой степени тяжести, распространенный, неполная ремиссия. Вульгарный ихтиоз.
б) осложнения основного заболевания:
в) сопутствующие заболевания: Реактивная гепатопанкреатопатия.
Атопический дерматит поставлен на основании:
1. Жалоб при поступлении: на периодические высыпания эритематозно-сквамозного характера, сопровождающиеся зудом больше в вечернее и ночное время, корочки, сухость и шелушение кожных покровов.
2. Данных анамнеза жизни:
- отягощенного акушерского анамнеза - беременность протекала на фоне ОРИ на 6-ом месяце беременности и погрешности мамы в диете (употребление цитрусовых в большом количестве);
- отягощенного генеалогического анамнеза по атопии- у отца, его брата, деда- поллиноз; у сестры отца- лекарственная аллергия; у родной сестры- сезонный аллергический трахеобронхит;
- биологического анамнеза- прикормы введены в срок, но структура прикормов неправильная (каши на коровьем молоке); перенесенные заболевания: АКД – с 3 мес. по всему телу, дисбактериоз- с 1-го месяца жизни; непереносимость молока, яиц, говядины, сладкого.
3. Данных анамнеза заболевания: впервые высыпания появились в 3 месяца в виде эритемы кожи щек и ягодиц, связанные с приемом яблочного сока. Следующий эпизод высыпаний возник в 5 месяцев после употребления манной каши на коровьем молоке. Возникли гиперемия и отек кожи щек, высыпания на сгибательных поверхностях конечностей в виде пузырьков, сопровождающихся зудом. Дерматологом был поставлен диагноз – атопический дерматит и назначено лечение. Периодически беспокоят эритематозно- папулезные высыпания на фоне погрешности в диете. Течение заболевания круглогодичное, от времени года не зависит. Ребенок находится на диспансерном наблюдении у участкового педиатра, аллерголога, дерматолога. Периодически получает лечение: антигистаминные препараты, ферменты, сорбенты, местную терапию.
|
|
|
Последнее ухудшение было в начале сентября 2011 года, лечение получала амбулаторно. Поступает в плановом порядке на реабилитацию.
4. Объективных данных при поступлении: эритема и отечность кожи в области сгибательных поверхностях конечностей, локтевых и подколенных ямках, умеренно выраженные геморрагические корки и мокнутия, экскориации, большое количество пластинчатых чешуек, отмечается сухость и шелушение кожных покровов. Видимые слизистые чистые, периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Физиологические отправления не нарушены.
5. Объективных данных на момент курации: кожные покровы сухие, отмечается шелушение, на сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей единичные геморрагические корки и мокнутия, чешуйки.
Пальпируемые элементы плотные, безболезненные.
6. Данных лабораторных методов исследования:
ИФА на общий Jg Е от 27.09.11гю- 117 МЕ/мл
Биохимический анализ крови от 21.09.11г.: повышение α-глобулинов
Детская форма поставлена на основании:
1. Ребенок относится в возрастную группу от 3 до 12 лет.
2. Характерной объективной картины:
1) характерны эритема, отек кожи, наблюдаются экскориации, геморрагические корки, мокнутия, кожные покровы сухие, покрыты большим количеством отрубевидных чешуек.
2) локализация высыпаний преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей, локтевых и подколенных ямках.
3) белый дермографизм.
Легкая степень тяжести поставлена на основании:
Величины индекса SCORAD: при поступлении - 30,4
|
|
|
во время курации – 21,4.
Распространенный- на основании:
1. Высыпания локализуются в 3-х областях: верхние и нижние конечности, ягодичная область.
2. Распространенность процесса по данным SCORAD:
при поступлении - 27%
во время курации – 27%.
Неполная ремиссия – на основании:
1. Анамнестических данных: последнее ухудшение было в начале сентября 2011 года, лечение получала амбулаторно. Поступает в плановом порядке на реабилитацию.
2. Ослабления симптомов заболевания на фоне лечения:
-Жалобы при поступлении: на периодические эритематозно- папулезные высыпания, зуд больше в вечернее и ночное время, сухость, шелушение и шершавость кожных покровов.
-Жалобы на момент курации: насухость и шершавость кожных покровов, корочки
3. Уменьшения высыпаний вследствие проводимой терапии:
-Объективные данные при поступлении: эритема и отечность кожи в области сгибательных поверхностях конечностей, локтевых и подколенных ямках, умеренно выраженные геморрагические корки и мокнутия, большое количество отрубевидных чешуек, отмечается сухость и шелушение кожных покровов.
-Объективных данных на момент курации: кожные покровы сухие, отмечается шелушение, на сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей единичные геморрагические корки и мокнутия, чешуйки.
4. Величины индекса SCORAD: при поступлении - 30,4
во время курации – 21,4.
Вульгарный ихтиоз- на основании:
1.Жалоб на сухость, шершавость кожных покровов, шелушение пластинчатыми чешуйками.
2.Анамнестических данных: круглогодично вне периодов обострения атопического дерматита у ребенка сохраняется сухость и шершавость кожи, усиливающаяся после приема водных процедур.
3.Объективных данных: кожа сухая, шелушится пластинчатыми чешуйками, особенно выражено поражение кожи на разгибательных поверхностях предплечий, плеч, бедер и боковых поверхностях туловища. Пластинчатые чешуи белесовато-серого цвета, плотно прилегают к утолщенной, сухой, жестковатой коже
Волосы на голове сухие, тонкие, легко ломаются. Ногти шероховаты, лишены блеска.
Реактивная гепатопанкреатопатия- на основании:
1.Данных УЗИ внутренних органов: диффузные изменения печени, реактивные изменения поджелудочной железы.
2. Данных копрологического исследования: стеаторея 1-го типа.
|
|
|
