 |
Первичные формы сахарного диабета
|
|
|
|
Первичный СД характеризуется отсутствием у пациента каких‑либо определённых заболеваний, приводящих вторично к развитию диабета. Выделяют две разновидности первичного СД (табл. 9–1): –инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) и– инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД).
Ы Вёрстка. К таблице 9‑1 имеется подтабличное примечание, кое прошу от таблицы не отрывать. Э
Таблица 9–1. Отличия инсулинзависимого (ИЗСД) и инсулиннезависимого (ИНСД) сахарного диабета
| ИЗСД | ИНСД | ||
| Причины | |||
| • деструкция островковой ткани поджелудочной железы разного генеза; • АТ и сенсибилизированные лимфоциты, разрушающие | • уменьшение числа рецепторов к инсулину в инсулинозависимых тканях; • разрушение или блокада инсулиновых рецепторов АТ; • пострецепторный блок эффекта инсулина; • повышение зависимости | ||
| Дефицит инсулина* | |||
| •абсолютный (от весьма низкого уровня до отсутствия в плазме крови) | •относительный (от нормального до повышенного, но недостаточный для обеспечения жизнедеятельности организма) | ||
| АТ к | |||
| •в 60–85% случаев в началезаболевания | •менее чем в 5% случаев | ||
| Антипанкреатические клеточно‑опосредованные иммунные реакции | |||
| •в 30–50% случаев (в начале заболевания) | •менее чем в 5% случаев | ||
| Конкордантность у монозиготных близнецов | |||
| •примерно 50% | •90–100% | ||
| Заболеваемость | |||
| •0,2–0,5% (оба пола одинаково) | •2–4% (женщины заболевают чаще) | ||
| Возраст к началу заболевания | |||
| •чаще до 20 лет | •чаще старше 30 лет | ||
| Масса тела к началу заболевания | |||
| •чаще снижена или нормальна | •чаще избыточна (более чем у 80% пациентов) | ||
| Течение | |||
| •нестабильное, склонное к кетоацидозу и кетоацидотической коме | •относительно стабильное, кетоацидоз редко, чаще на фоне стресса | ||
| Лечение | |||
| •диета + инсулин | •либо диета, либо диета с гипогликемизирующими ЛС; реже инсулин (1/3 больных) | ||
| Микроангиопатии | |||
| •через 5–10 лет от начала заболевания | •через 2–5 лет после начала заболевания, часто вместе с макроангиопатией | ||
| Аг HLA | |||
| •HLA‑DR3, HLA‑DR4, HLA‑DQ | • не отличаются от обычной популяции | ||
| Наследственная предрасположенность | |||
| •незначительная частота у родственников первой степени родства (<10%) | •высокое «семейное распространение», частота у родственников первой степени родства >20% | ||
|
|
|
* Понятия «абсолютный» и «относительный» применительно к термину «дефицит инсулина» необходимо рассматривать не в контексте «содержание инсулина» (например, в таких-то единицах), а в контексте «недостаточность эффектов инсулина» (с акцентом на слово «эффект») для поддержания параметров углеводного и других видов метаболизма.
Понятие «ИЗСД» подразумевает: – абсолютный дефицит инсулина у пациента; – необходимость постоянного введения экзогенного инсулина; – реальную угрозу развития кетоацидоза.
Пациентам с ИЗСД назначают такую дозу инсулина, которая необходима для поддержания оптимального уровня ГПК. Отмена или дефицит инсулина вызывает у них развитие кетоацидоза угрозу коматозного состояния.
Понятие «ИНСД» означает формы диабета, обусловленные именно абсолютной недостаточностью эффектов инсулина при нормальном или даже повышенном его уровня в крови. При этом характерны является то, что: – функция β-клеток поджелудочной железы частично или полностью сохранена; – пациенты как правило не нуждается в обязательном введении инсулина; – расстройства жизнедеятельности организма развиваются относительно медленно.
|
|
|
ИНСД составляет не менее 80% всех случаев СД.
Вторичные формы сахарного диабета
Вторичные формы СД являются следствием либо какой‑то болезни или патологического состояния, вторично повреждающих поджелудочную железу, либо прямого воздействия на неё физических или химических факторов. К таким болезням, патологическим состояниям и воздействиям относятся: – заболевания, поражающие ткань поджелудочной железы (например, панкреатит), – другие болезни эндокринной системы (например, семейный полиэндокринный аденоматоз), – действие на поджелудочную железу химических или физических агентов.
Представление о сахарном диабете типов I и II
Ранее нередко использовали понятия о СД типов I и II. Эти обозначения вначале применяли как синонимы ИЗСД и ИНСД, соответственно. В настоящее время такой подход считают не совсем корректным. Это объясняется тем, что, например, больные с ИНСД также могут приобрести зависимость от инсулина. При его недостатке у них развивается кетоацидоз, чреватый коматозным состоянием (например, это наблюдается у многих пациентов без ожирения, имеющих в крови АТ к β‑клеткам островков Лангерханса).
Термин «Тип I СД» применяли для обозначения тех его вариантов, основным патогенетическим звеном которых являлся иммуноагрессивный механизм. Диабет типа I выявляют у 10–15% пациентов, страдающих СД.
Термин «Тип II СД» рекомендовали использовать для той формы СД, патогенез которой в качестве причины (!) не включал иммуноагрессивный механизм. СД типа II диагностировали более чем у 85% пациентов с СД.
СД развивается в результате либо:
• дефицита инсулина (т.е. в результате гипоинсулинизма или абсолютной инсулиновой недостаточности), либо:
• недостаточности эффектов инсулина при его нормальном или даже повышенном содержании в плазме крови.
Этиология САХАРНОГО ДИАБЕТА
СД развивается вследствие либо дефицита инсулина (ИЗСД), либо недостаточности его эффектов (ИНСД).
Причины СД
Абсолютный дефицит инсулина (абсолютная инсулиновая недостаточность). Она возникает под влиянием факторов биологической, химической, физической природы, а также при воспалении поджелудочной железы
|
|
|
Биологические факторы
– Генетические дефекты β‑клеток островков Лангерханса. Имеется выраженная зависимость частоты развития гипоинсулинизма у пациентов с ИЗСД от экспрессии определённых антигенов HLA. К ним относятся гликопротеины, кодируемые аллелями HLA‑DR3, HLA‑DR4, HLA‑DQ, B1. Генетические дефекты обусловливают включение иммунных аутоагрессивных механизмов повреждения поджелудочной железы (благодаря появлению чужеродных для иммунной системы аутоантигенов) и низкий уровень синтеза инсулина (например, при репрессии генов, кодирующих ферменты синтеза инсулина).
– Иммунные факторы. Иммуноглобулины, цитотоксические T-лимфоциты, а также продуцируемые ими цитокины способны повреждать β‑клетки и инициировать реакции иммунной аутоагрессии.
У пациентов с инсулиновой недостаточностью обнаруживают несколько типов специфических АТ к: – цитоплазматическим Аг — IСА (от англ. islet cell autoantibody — аутоантитела к белкам островковых клеток); – к белку с молекулярной массой 64 кД, обнаруживаемому в цитоплазматической мембране β‑клеток. Эти АТ часто выявляют до появления других признаков диабета. В связи с этим их относят к числу инициаторов реакции иммунной анти‑β‑клеточной аутоагрессии; – молекулам самого инсулина.
– Вирусы, тропные к β‑клеткам: Коксаки В4, гепатита, кори, ветряной оспы, эпидемического паротита, краснухи и другие. Например, при внутриутробной краснухе СД развивается примерно у 20% новорождённых. Указанные вирусы обусловливают: – прямое цитолитическое действие в отношение β‑клеток, – инициирование иммунных процессов в адрес β‑клеток, – развитие воспаления в участках расположения β‑клеток островков Лангерханса — инсулитов.
– Эндогенные токсические вещества, повреждающие β‑клетки. Наиболее «агрессивным» из них является аллоксан. Он образуется в избытке в результате нарушения пиримидинового обмена и блокирует образование инсулина. Последнее связано с малым содержанием SH–групп (необходимых для инактивации аллоксана) в β‑клетках.
|
|
|
Химические факторы.
Доказано, что аллоксан, высокие дозы этанола, цитостатики и другие ЛС (например, противоопухолевый препарат стрептозоцин) обладают высокой способностью вызывать СД.
Физические факторы.
Известно, что воздействие проникающей радиации (инициирующей избыточную активацию липопероксидных процессов), механическая травма поджелудочной железы, сдавление ее опухолью нередко.приводят к СД в связи с гибелью β‑клеток.
Воспалительные процессы
Острые и хронические панкреатиты примерно в 30% случаев СД являются причиной инсулиновой недостаточности.
Недостаточность эффектов инсулина (относительная инсулиновая недостаточность) развивается под влиянием причин нейро- или психогенных природы, контринсулярных факторов, а также вследствие дефектов инсулиновых рецепторов и пострецепторных нарушений в клетках-мишенях (рис. 9–7)
Ы ВЁРСТКА вставить файл «ПФ Рис 09 07 Причины относительного гипоинсулинизма»
Рис. 9–7. Причины относительного гипоинсулинизма.
Наиболее клинически значимыми причинами относительного гипоинсулинизма являются:
Нейро‑ и/или психогенные факторы.
Эти факторы реализуют свое действие через активацию нейронов ядер заднего гипоталамуса, приводящую к повышению тонуса симпатикоадреналовой и гипоталамо‑гипофизарно‑надпочечниковой системы; это обусловливает значительное и стойкое увеличение в крови контринсулярных гипергликемизирующих гормонов: адреналина, норадреналина (надпочечникового генеза), глюкокортикоидов и, следовательно, относительную недостаточность эффектов инсулина; – повторное развитие затяжных стресс–реакций. Они обусловливают активацию симпатикоадреналовой и гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковой систем, что приводит к повышению содержания в крови «контринсулярных» гормонов катехоламинов, глюкокортикоидов, тиреоидных гормонов.
Контринсулярные агенты.
К значимым контринсулярным агентам относят: – чрезмерную активацию инсулиназы гепатоцитов; эта протеаза гидролизует молекулы инсулина; – иммуноглобулины к эндогенному инсулину; – повышение содержания в крови контринсулярных гипергликемизирующих гормонов: катехоламинов, глюкагона, глюкокортикоидов, СТГ, Т3, Т4; (гиперпродукция указанных гормонов может наблюдаться при опухолях соответствующих эндокринных желёз или при длительном стрессе); – повышенная концентрация в плазме крови белков, связывающих молекулы инсулина.
|
|
|
