1.Анатомия, физиология матки в возрастном аспекте и при беременности.

Матка (uterus, metra, hystera) — непарный полый мышечный орган, распо­лагающийся в малом тазу между мочевым пузы­рем (спереди) и прямой кишкой (сзади). Длина матки колеблется от 6, 0 до 7, 5 см, из которых на шейку прихо­дится 2, 5—3 см. Ширина в области дна — 4—5, 5 см, толщина стенок — 1—2 см. Матка имеет форму сплющенной спе­реди назад груши. В ней различают дно, тело и шейку.

Дно матки (fundus uteri) — верхняя часть, выступающая выше уровня вхож­дения в матку маточных труб. Тело матки (corpus uteri) имеет треугольные очертания, суживаясь постепенно по направлению к шейке. Шейка (cervix uterei) — продолжение тела. В ней различают влагалищную часть (portio vaginalis) и верхний отрезок, непосредственно примыкаю­щий к телу (portio suprovaginales)

На фронтальном срезе (рис. 7) полость матки имеет вид треугольника с основанием, обращенным к дну матки, и вер­шиной — к шейке. В области углов основания в полость матки открываются маточные трубы. Вершина треуголь­ника по­лости матки продолжается в канал шейки матки (canalis cervicalis uteri). На границе между телом матки и шейкой распола­гается небольшой отдел — перешеек матки (Isthmus uteri), из которого во время беременности формируется нижний сег­мент матки. Канал шейки матки имеет 2 сужения. Место перехода шейки матки в перешеек соответствует внутрен­нему зеву (orificum uteri internum ). Во влагалище канал шейки открывается наружным зевом (orificum uteri externum). Это отверстие бывает круглым (у нерожавших) или поперечно-овальным (у рожавших). Наружный зев шейки матки ограничен двумя губа­ми — передней (labium anterius) и задней (labium posterius).

Стенка матки состоит из трех основных слоев. Наружный слой (perimetrium) представлен висцеральной брюшиной, сросшейся с маткой и являющейся ее серозной оболочкой. Средний слой (miometrium) — мышечная оболочка, состав­ляю­щая главную часть стенки. Гладкомышечные волокна переплетаются в раз­личных направлениях. В теле матки (и особенно в дне) значительно больше мышечной, чем соединительной, ткани. В шейке матки, наоборот, более выраже­на соедини­тельнотканная структура. Внутренний слой (endometrium) является слизистой оболочкой, покрытой мерцательным эпи­телием, не имеющей складок. Она пронизана простыми трубчатыми железами (glandulae uterinae). В сли­зистой оболочке шейки, кроме трубчатых желез, находятся слизистые железы (glandulae cervicalis).

Матка увеличивается в размерах в течение всей беременности. В конце ее матка занимает почти всю полость живота. Длина небере­менной матки равна 7 — 8 см, а к концу беременности — 37 — 38 см. Поперечник увеличивает­ся с 4 — 5 до 25 — 26 см, переднезадний размер — до 24 см. Масса неберемен­ной матки — 50 г (у рожавших до 100 г), в конце беремен­ности — 1000— 1200 г (без плодного яйца). Объем полости матки к концу беременности возрастает в 500 раз. Увеличение матки происходит главным образом за счет гипертро­фии ее мышечных волокон. Каждое мышечное волокно удлиняется в 10—12 раз и утолщается в 4—5 раз; одновременно происходят размножение мы­шечных волокон, рост вновь образованных мышечных элементов, сетчато-волокнистого и аргирофильного «каркаса» матки, который неразрывно связан с ее мускулатурой.

Гиперплазия мышечных волокон происходит главным образом в первой половине беременности (в течение первых 18 — 20 нед). Стенки матки достигают наибольшей толщины (3 — 4 см) к концу первой половины беременности. В бо­лее поздние сроки матка увеличивается в основном за счет растяжения ее стенок расту­щим плодом, его оболочками и во­дами. Увеличению полости матки способствует вер­ти­кальное вытяжение спиралевидно располагаю­щихся мышечных волокон матки (рис. 33). К концу беременности стенки матки истончаются до 0, 5 — 1 см. Соединительная ткань матки разрастается и разрыхляется. Количество эластических волокон нарастает. Все это приводит к размягчению матки, увеличению ее пластичности и эластичности. Матка приобретает способность изменять форму, величину, емкость, тонус, возбудимость и сократительную функцию. Слизистая оболочка матки претерпевает существенные изме­нения, превращаясь в децидуальную (отпадающую) обо­лочку.

Сосудистая сеть матки значительно увеличивается. Артерии и вены маткиудлиняются и расширяются; особенно удлиняются вены и увеличивается их просвет. Ход сосудов становится извилистым, шпорообразным, что позволяет им приспособиться к изменениям величины матки при ее сокращениях (рис. 34). Сосудистая сеть матки увеличивается не только за счет удлинения арте­рий и вен, но также путем образования но­вых сосудов. Лимфатические сосуды тоже расширяются и удлиняются.

Во время беременности кровоснабжение матки резко возрастает, во много раз увеличивается количество крови, протекающей через ее сосуды. В матке сохраняется относительно постоянное и оптимальное крово­снабжение, не подвергающееся особым из­менениям при возникновении процес­сов, сопровождающихся перераспре­делением крови (шок, кровопотеря и др. ). Существует мнение, что в бере­менной матке образуется своеобраз­ное! депо крови

Эти изменения в сосудистой системе и кровоснабже­нии матки имеют важное значение в отношении доставки плоду пи­тательных веществ и кислорода не только в миометрии, но и в материн­ской части плаценты. Нервные элементы матки гипертро­фируются и увеличиваются в числе, резко возрастает количество чувст­вительных рецепторов. Эти ре­цеп­торы имеют важное значение в передаче импульсов от плода в центральную нервную систему ма­тери.

В стенке беременной матки возрастает содержание кальция, микроэлемен­тов, гликогена и фосфокреатинина, необходимых для сократительной деятель­ности ее во время родов. Отмечено наличие в матке биологически активных веществ — серотонина и катехоламинов.

В перешейке матки процессы гипертрофии и гиперплазии выражены значительно слабее, чем в теле матки; соединительная ткань раз­рыхляется, количество эластиче­ских волокон возрастает.

В шейке матки мышечных элементов меньше, чем в ее теле; процесс ги­пертрофии в них выражен незначительно, число эластических волокон увели­чивается, соединительная ткань разрыхляется, сосудистая сеть резко возра­стает. Артерии и вены удлиняются, вены расширяются. Сосудистая сеть (главным образом венозная) развивается на­столько сильно, что шейка матки напоминает кавернозную (губчатую) ткань. В шейке матки постепенно разви­ваются застойные явления, она становится синюшной, отечной, размягченной, шеечный канал заполнен густой сли­зью (слизистая пробка).

До IV месяца беременности плодное яйцо находится в полости матки. С IV месяца беременности нижний полюс растущего плодного яйца растяги­вает перешеек матки и помещается в нем. С этого момента перешеек входит в состав плодовместилища и превращается в нижний сегмент матки.

Во время родов перешеек вместе с шейкой матки превращается в выход­ную трубу. Шейка матки в конце бе­ременности кажется укороченной в связи с тем, что головка плода опускается во вход малого таза (у перворо­дящих) и укорачивает влагалищные своды. Длина канала шейки матки при этом не изменяется. Серозный покров матки растягивается, но в то же время не истончается.

Наружный и внутренний зев матки у первобеременных остается закры­тым до родов; у повторнобеременных канал шейки матки в последние месяцы беременности расширяется и нередко пропускает палец.

Форма беременной матки также изменяется. В ранний срок беременности отмечается выпячивание того угла матки, где произошла имплантация яйца. С III месяца беременности матка округляется, становится шаро­видной, а в дальнейшем яйцевидной. Положение матки меняется в соответствии с ее ро­стом. В самом начале бе­ременности перегиб матки кпереди увеличивается, а в дальнейшем угол между телом и шейкой матки исче­зает, матка выпря­мляется, нередко наклоняется вправо и немного поворачивается левым ре­бром кпереди, пра­вым — кзади. По истечении II месяца беременности дно матки поднимается выше плоскости входа в малый таз, в конце IX месяца оно достигает подреберья.

Возбудимость матки в первые месяцы беременности понижена; с увеличе­нием срока беременности она возрас­тает, достигая наивысшей степени к ро­дам. По данным некоторых авторов, увеличение возбудимости матки на­блю­дается в первые месяцы беременности и в конце ее. Во время беременности происходят нерегулярные слабые безболезненные сокращения матки, способ­ствующие кровообращению в системе межворсинчатых пространств и в мат­ке. Эти сокращения женщины почти не ощущают. С VIII —IX месяца беремен­ности сократительная деятель­ность матки усиливается, а к концу беременно­сти сокращения становятся чаще и сильнее.

Маточный цикл. Под влиянием гормонов яичника, образующихся в фолли­куле и желтом теле, происходят цик­лические изменения тонуса, возбудимости и кровенаполнения матки. Однако наиболее выраженные циклические измене­ния наблюдаются в эндометрии. Сущность их сводится к правильно повто­ряющемуся процессу пролифера­ции, последующему качественному измене­нию, отторжению и восстановлению того слоя слизистой оболочки, ко­торый обращен к просвету матки. Этот слой, подвергающийся циклическим измене­ниям, называется функциональ­ным слоем эндометрия. Слой слизистой обо­лочки, прилегающий к миометрию, циклическим изменениям не под­вергается и носит название базального слоя.