7-й момент — рождение головки.

5-й момент — рождение ягодиц и туловища плода до нижнего угла передней лопатки. Передняя ягодица выходит из-под симфиза, крыло подвздошной кости фиксируется у нижнего края лобкового сочленения. Совершается сильное боко­вое сгибание поясничной области позвоночника плода, и рождается задняя яго­дица. Дуга позвоночника выпрямляется, и рож­дается целиком передняя ягоди­ца. Затем довольно легко совершается наружный поворот ягодиц, туловище плода, про­двигаясь вперед, рождается до пупочного кольца и до нижнего угла передней лопатки. Наружный поворот ягодиц проис­ходит за счет вступления во вход в таз плечевого пояса: Межвертлужная линия устанавливается в том же размере, что и плечики.

6-й момент — рождение плечевого пояса. Биакромиальный размер плечиков из косого размера входа в малый таз, продвигаясь вперед, переходит в прямой размер выхода из малого таза. Шейка плечевой кости передней ручки фикси­ру­ется у нижнего края симфиза, рождается задняя ручка, а затем из-под лоб­ка выходит передняя ручка. Такой механизм отмечается при сохраненном правильном членорасположении плода. Если оно нарушено, ручки запрокиды­ваются и ос­вободить их можно, только применив акушерские пособия.

7-й момент — рождение головки.

Биомеханизм рождения плода представляет собой плавный непрерывный процесс. Одновременно с рождением пле­чиков во вход в таз вступает головка. Сагиттальный шов располагается в косом размере таза, противоположном биакроми­альному размеру плечиков. Последующее прохождение родового канала головкой осуществляется по общим законам биомеханики: вставление, сгиба­ние, крестцовая ротация, внутренний поворот, усиленное сгибание. Все движе­ния совер­шаются быстро и с меньшими усилиями, чем при головном предлежании, потому что головка продвигается как клин (суженная ее часть идет первой). Окружность головки соответствует среднему косому размеру (от подзатылочной ямки до переднего края большого родничка), равному 10 см. Головка плода, родившегося в тазовом предлежании, круглая. Родовая опухоль распола­гается на ягодицах, половых органах.

Течение родов. Рождение плода в тазовом предлежании может про­изойти самопроизвольно без осложнений для плода и матери. Однако подобные роды таят в себе немало опасностей, в первую очередь для плода.

Роды (I период) могут осложняться несвоевременным излитием околоплод­ных вод, слабостью родовой деятельности, гипоксией плода. Но главная опас­ность для плода заключается в биомеханизме родов (II период), и избежать ее невоз­можно. С одной стороны, после рождения плода до пупочного кольца пуповина сдавливается между костями таза ма­тери и головкой плода. Максимальное время, которое может выдержать плод без поступления кислорода, равняется 5 мин. Следовательно, за 5 мин должны родиться плечевой пояс и головка плода. Если этого не произойдет, то плод погибнет от асфиксии. С другой стороны, быстрое рождение головки может привести к родовой трав­ме плода, чаще всего разрыву мозжечкового намета и внутричерепному крово­излиянию.

Роды в тазовом предлежании создают неблагоприятные условия для быст­рого и бережного прохождения головки. Первой по родовому каналу проходит малообъемная часть (особенно при ножном предлежании), которая недоста­точно подготавливает мягкие родовые пути для головки. Несовершенный зев (не полностью открытый) может спазмиро­ваться вокруг шейки. Ручки плода могут запрокинуться за головку. Может образоваться задний вид. И наконец, встав­ление головки может произойти в разогнутом состоянии. Все это может усугубиться при наличии крупного плода, уз­ком тазе и слабой родовой дея­тельности.

Ведение беременности и родов. Знание особенностей течения родов в тазовом предлежании диктует по­ведение акушера.

Установив диагноз тазового предлежания во время беременности, необходи­мо приложить все усилия для его исправле­ния, используя корригирующую гим­настику, разработанную отечественными специалистами для разных сроков бе­ремен­ности — с 32 нед. до 38 нед. При сроке 33—34 нед. можно произвести наружный профилактический поворот плода на го­ловку.

Наружный профилактический поворот плода на головку должен производить­ся в условиях стационара. Беременную ук­ладывают на твердую кушетку со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, что способствует рас­слаб­лению мыiw брюшной стенки. Врач еще раз уточняет положение, предлежание и позицию плода, ибо для успешного проведе­ния поворота необходимо смещать ягодицы от входа в таз в сторону спинки плода, спинку — в сторону головки, головку — в сторону животика ко входу в малый таз (см. рис. 104, с. 436). Наружный профилактический поворот плода на го­ловку должен производиться осторожно, бережно, без малейшего насилия. Его не следует делать у женщин с осложненным течением беременности (гестоз, угрожающие преждевременные роды, предлежание плаценты, узкий таз, маловодие, много­водие, рубец на матке, миома).

Если тазовое предлежание плода сохраняется, то за 2 нед. до родов беремен­ную направляют в стационар.

В дородовом отделении после тщательного обследования беременной состав­ляют план родоразрешения: плановое ке­сарево сечение или ведение родов через естественные родовые пути. В современном акушерстве существует тенденция к расширению показаний для оперативного родоразрешения при тазовом предле­жании. Основными показаниями к нему служат: анатомически узкий таз, круп­ный плод (для тазового предлежания — более 3500 г), переношенная беремен­ность, разогнутое состояние головки, рубец на матке, отягощенный анамнез (мертворождения, травмированные дети), беспло­дие, возраст первородящей (старше 30 лет). Во многих акушерских учреждениях кесарево сечение произво­дят в тех слу­чаях, когда женщина с тазовым предлежанием плода рожает преж­девременно — до 32-недельного срока. Глубоконедоно­шенный плод плохо пере­носит роды в тазовом предлежании. Однако такая линия поведения имеет право на существование при наличии оборудованного отделения для выхаживания недоношенных новорожденных.

Ведение родов через естественные родовые пути требует мониторного наблю­дения. Для профилактики раннего вскрытия плодного пузыря роженица должна соблюдать постельный режим. Необходимо проводить профилактику гипоксии плода, своевременно выявлять слабость родовой деятельности и правильно ее лечить. Появившиеся гипоксия плода и слабость родовой деятельности, плохо поддающиеся лечению, заставляют изменить план родов и перейти к операции кесарева се­чения. Только хорошая родовая деятельность может привести к бла­гоприятному исходу родов через естественные родовые пути.

Во II периоде родов врач-акушер приступает к оказанию пособия, которое предложил Н. А. Цовьянов еще в 1929 г. Это пособие выдержало проверку временем.

При гистом ягодигном предлежании проводят пособие по Цовьянову, кото­рое помогает сохранить правильное члено­расположение плода и обеспечить физиологическое течение периода изгнания. Пособие по Цовьянову обеспечи­вает бла­гоприятный результат только при хорошей родовой деятельности. Ока­зание пособия начинают с момента прорезывания ягодиц. Акушер располагает руки так, что большие пальцы охватывают бедра плода и прижимают их к туловищу, не да­вая разогнуться. Остальные пальцы акушера располагаются на крестце плода (рис. 75). Во избежание выпадения ножек плода большие пальцы акушера по мере рождения ребенка передвигаются вверх. Когда туловище роди­лось до нижнего угла передней ло­патки, акушер направляет ягодицы на себя, вниз и в сторону бедра роженицы, чтобы облегчить самостоятельное рожде­ние из-под лобковой дуги передней ручки. Затем туловище плода круто поднимают вверх на живот роженицы: рождается задняя ручка, и в половой щели показы­вается ротик плода. При хорошей родовой деятельности головка рождается самостоятельно.

Способ Цовьянова при ножных предлежаниях основан на том, что при наличии в родах препятствия для продвижения плода родовая деятельность усиливается. Такое препятствие создает врач. Как только ножки плода рождаются во влагалище, акушер ладонью, наложенной на стерильную пеленку, при каждой схватке противо­действует изгнанию ножек за пределы поло­вой щели (рис. 76). Такое противодей­ствие оказывается до полного раскрытия маточного зева, к этому времени ягоди­цы опускаются на тазовое дно: плод как бы садится на корточки, и ножное предлежание переходит в ягодично-ножное, мягкие родовьм пути хорошо растяги­ваются. Момент, когда следует прекратить противодействие, определяется тем, что ножки плода начинают выступать из-под ладони акушера. При следующей потуге плод, не встречая препятствий, изгоняется из родовых путей.

Этот способ может быть использован и при ягодигно-ножпых предлежаниях, пока тазовый конец плода не опустится до выхода из малого таза.

Если при оказании пособия по Цовьянову при чистом ягодичном или нож­ном предлежаниях плод родится до углов лопаток и дальнейшее поступательное движение его прекращается, необходимо сразу же приступить к классическому руч­ному пособию для освобождения ручек и головки. В распоряжении врача не более 5 мин.

Акушер захватывает ножки плода и отводит их к правой (при первой пози­ции) или левой (при второй позиции) пахо­вой складке (рис. 77). Акушер одно­именной рукой со стороны крестцовой впадины выводит заднюю ручку пло­да. Двумя пальцами акушер надавливает на локтевой сгиб и выводит ручку «омывательными движениями», скользя ею по грудке плода. Затем двумя руками акушер захватывает грудку плода и пово­рачивает его, не подтягивая вниз, на 180° так, что передняя ручка плода становится задней. Затем она выводится одноимен­ной рукой акушера, как и первая.

Следующий этап пособия — выведе­ние головки плода способом Морисо— Левре—Ляшапель. Во влагалище вводится кисть руки акушера (при первой пози­ции — левая, при второй — правая). Плод «усаживают верхом» на предплечье этой руки. Указательным пальцем, введенным в ротик плода, удерживают головку в со­гнутом положении. Указательнмы и сред­ним пальцами наружной руки захватывют плечевой пояс плода. Тракции производят наружной рукой сначала вниз на себя, до образования точки фиксации подзатылочной ямки под лобком, затем вверх. Головка рождается: сначала ро­тик, лицо, лобик и, наконец, теменные бугры (рис. 78). Все движения необходимо совершать бережно, ибо грубые ма­нипуляции во время оказания пособия могут привести к травме в шейном отделе позвоночника и повреждению спин­ного мозга.

При острой гипоксии плода или при упорной слабости родовой деятельно­сти, когда нет условий для оказания посо­бия по Цовьянову или для классиче­ского ручного пособия, прибегают к операции извлечения плода за ножку, хотя это вмешательство весьма травматично (см. главу 52).

Ведение родов через естественные родовые пути любыми способами должно сопровождаться перинеотомией.

Профилактика. Для снижения перинатальной смертности и травматизма плода необходимо своевременно выяв­лять эту патологию, содействовать перехо­ду в головное предлежание, а при устойчивом тазовом предлежании — госпита­ли­зировать в дородовое отделение для выработки оптимального плана ведения родов и подготовки к его осуществлению.

 

⇐ Предыдущая35363738394041424344Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: