 |
Возникающие преимущественно вследствие соматогенных влияний.
|
|
|
|
Лекция 4
Психические расстройства, связанные с соматическими и инфекционными заболеваниями. Психические расстройства при острых инфекционных заболеваниях (транзиторные психозы), изменения личности при хронических инфекционных заболеваниях. Психические нарушения при СПИДе, сифилисе. Психические нарушения и личностные реакции при длительных соматических заболеваниях.
Психические расстройства
Связанные с соматическими и инфекционными заболеваниями.
Соматические заболевания могут оказывать влияние на сферу психического здоровья, приводя к различным нарушениям психики, различные соматические заболевания, по разному могут влиять на психику, это может зависеть от тяжести течения заболевания или специфичности поражения именно нервной системы при том или ином заболевании.
Классификация психических расстройств
Наблюдающихся при соматических заболеваниях
- По причине возникновения:
· Соматогенной природы: непосредственное действие на ЦНС
· Психогенной природы: вследствие психотравмирующих факторов, связанных с заболеванием
· Эндогенной природы: экзацербация эндогенных психозов, соматическая патология становится пусковым механизмом
- По уровню психопатологии:
· Непсихотический (невротический) уровень: характеризуется
ü Астенические симптомы
ü Аффективные расстройства непсихотического уровня
ü Обсессивно-компульсивные расстройства
ü Фобическое расстройства
ü Истероидо-конверсионный синдром
· Психотический уровень
ü Синдромы помрачения сознания
ü Галлюцинаторно-бредовые расстройства
ü Аффективные расстройства непсихотического уровня
|
|
|
- По типу течения:
· Острые: продолжаются до 2 недель. В клинической картине отмечаются синдромы помрачения сознания: делирий, аменция. И синдромы выключения сознания: оглушение, сопор, кома
· Хронические: длятся от 2 недель до 2-3 месяцев. В клинической картине астено-депрессивные расстройства, депрессивно-параноидные, галлюцинаторно-параноидная симптоматика. Корсаковский синдром с исходом в деменцию
- По этиологическому фактору:
· Неинфекционные: при инфаркте миокарда, эндокринопатиях, ХПН
· Инфекционные: при бактериальной и вирусной пневмонии, сифилисе, ВИЧ
Психогенные психические расстройства при соматических заболеваниях:
Обусловлены влиянием психотравмирующих событий, связанных с соматическим заболеванием. Психотравмирующие переживания могут возникать в связи с:
- Тяжестью соматического заболевания
- Возможностью выздоровления
- Своей беспомощностью
- Внешним дефектом
- Изменением социального статуса
- Страхом смерти
- Развитием побочных явлений и осложнений при лечении
- Дополнительные психотравмирующие факторы
Внутренняя картина болезни:
Совокупность представлений, ощущений и действий больного о своем заболевании и отношении к нему, в ее структуре выделяются следующие звенья:
- Сеситивный компонент: комплекс болезненных ощущений и связанных с ними эмоциональных состояний.
- Интеллектуальный компонент: представляет собой рациональную оценку болезни
- Поведенческий компонент: совокупность конкретных действий в ситуации болезни
Варианты внутренней картины болезни:
- Нормонозогнозия: больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача
- Гипернозогнозия: переоценка значимости отдельных симптомов и болезни в целом, развиваются ипохондрические расстройства
- Гипонозогнозия: недостаточная оценка тяжести своего состояния
- Анозогнозия: отрицание болезни
|
|
|
Намеренные искажения внутренней картины болезни:
- Симуляция: имитация симптомов для достижения социальной цели
- Аггравация: преувеличение больным симптомов действительно имеющегося заболевания
- Диссимуляция: умышленное утаивание имеющихся заболеваний или их отдельных симптомов с целью ввести в заблуждение относительно своего истинного здоровья
Психопатологические синдромы,
возникающие преимущественно вследствие соматогенных влияний.
Астенический синдром:
Наиболее универсальным психическим расстройством при соматических заболеваниях является астения – психическая слабость. Причиной возникновения могут быть разные факторы, такие как: инфекции, интоксикации, хронический болевой синдром, аноксия нервной ткани при сердечно-сосудистой и дыхательной патологии.
В клинической картине основными проявлениями будут:
· Утомляемость, которая выражена больше при интеллектуальной деятельности и мене заметна при физической. Утомление наступает даже при незначительных нагрузках, у пациента появляются рассеянность, внутреннее напряжение.
· Раздражительность – пациента может раздражать все, что раньше не вызывало беспокойства. Раздражение может проявляться вспышками гнева, резким ухудшением фона настроения. При выраженной астении раздражительность может охватывать все сферы в том числе и внешние раздражители: громкие звуки, запахи.
(в общении с такими пациентами следует соблюдать лечебно-охранительный режим, быть внимательным и не провоцировать агрессию со стороны пациента)
· Нарушение внимания: нарушается концентрация, переключаемость и объем внимания. Пациент плохо выдерживает смену занятий, нуждается в частых перерывах для отдыха. Быстрая смена процедур и отсутствие перерывов может неблагоприятно сказаться на психическом состоянии пациента.
· Снижение памяти: нарушается процесс репродукции памяти - вспоминания, запоминание при этом сохранено. Если психологическое исследование определяет нарушение запоминания, это может говорить о энцефалопатии, как проявлении психоорганического синдрома.
· Настроение: может быть насколько снижено, характерны легко возникающие колебания болезни. Пациентов трудно побудить к какой-либо деятельности. В данном случае нужно стимулировать активность, но не переутомить пациентов длительными нагрузками.
|
|
|
· Нарушение сна: может иметь различные проявления, нарушения засыпания, ранние пробуждения, частые пробуждения с отсутствием чувства отдыха после сна. Для отдыха астенизированных пациентов должны быть созданы условия с наименьшим числом раздражителей.
Различают гиперстенический (который нередко сопровождается вегетативными расстройствами) и гипостенический варианты астении с преобладанием соответственно раздражительности или утомляемости.
Течение астении зависит от длительности и тяжести основного заболевания, иногда может сохраняться длительное время после благоприятного исхода основного заболевания, но в большинстве случаев астенические состояния обратимы.
Синдромы помрачения сознания:
Эти синдромы имеют почти исключительно соматогенное происхождение, личностные вкрапления очень редки и эпизодичны. Могут возникать на фоне астении при ухудшении течения основного заболевания и при высоком темпе развития болезни без предшествующей астении, например при тяжело протекающей пневмонии или тифе.
Сознание считается помраченным в следующих случаях:
1. Когда пациент не осмысливает места своего пребывания в настоящий момент
«дезориентировка в месте»
2. Когда пациент не осмысливает времени своего пребывания в текущий момент
«дезориентировка во времени»
3. Когда пациент не осмысливает, кто он в прошлом и настоящем.
«дезориентировка в собственной личности»
В одних случаях, может нарушаться один вид ориентировки в других нарушаются все виды. Различают помрачения, когда в дополнение к вышеуказанным отмечаются “плюс-симптомы” такие как галлюцинации, психомоторное возбуждение, эмоциональные расстройства. При выключении сознания дезориентировка наблюдается на фоне глубокой заторможенности, вплоть до сопора или комы.
|
|
|
Делирий - является наиболее частой формой помрачения сознания при соматических заболеваниях. Делириозное состояние развивается постепенно, исключение составляют делириозные состояния при отравлениях. Делирий расценивается как реакция здорового мозга на экзогенную вредность.
О начинающемся делириозном состоянии могут говорить следующие симптомы, которые преимущественно проявляются у пациента в вечернее и ночное время, при появлении таких симптомом необходимо вызвать психиатра:
1. Внутреннее беспокойство
2. Увеличение чувствительности к внешним раздражителям
3. Яркие представления при закрывании глаз (гипнагогические галлюцинации)
4. Появления лиц и фигур в узорах на обоях и т.д.
Основными признаками делириозного состояния являются.
1. Дезориентировка в месте и времени, аутопсихическая ориентировка сохранена
2. Наплыв галлюцинаций истинного характера, большей частью зрительных, преимущественно начинается в вечернее время
3. Страх и тревога
4. Психомоторное возбуждение
5. Вегетативные проявления (преимущественно симпатикотонические)
Делирий чаще возникает в ночное время, однократно на высоте подъема температуры – «лихорадочный делирий». При тяжелом течении основного заболевания делирий продолжается несколько дней и может смениться аменцией. Выход из делириозного состояния обычно происходит критически, после длительного сна. Литический выход отмечается реже. После перенесенного делирия отмечается астеническое состояние.
Типы делирия по механизму развития:
- Инициальный: предшествует симптоматике соматических нарушений и возникает в продромальном периоде. В основе механизма лежит астения и снижение иммунитета
2. Лихорадочный: возникает на высоте лихорадки в период разгара болезни. Патогенез связан с интоксикацией, повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера на высоте температурной реакции.
Выделяются следующие разновидности делирия:
· Абортивный делирий: кратковременный, легко протекающий, его развитие заканчивается на предделириозной стадии.
· Профессиональный делирий: в этом состоянии пациент имитирует выполнение привычных для него действий, ориентировка в месте и времени нарушена, но галлюцинации редки.
· Мусситирующий делирий: наблюдается при тяжелом соматическом состоянии, иногда в терминальном периоде. У пациентов тихая и бессвязная речь, выглядит галлюцинирующим, возбужден в пределах постели, совершает хватательные движения.
· Делириозно-аментивные состояния: когда в картине делирия больше выражены бессвязность речи и хаотичность в возбуждении, но в остальном отмечаются делириозная симптоматика. Эти формы характерны для острых интоксикаций.
|
|
|
· Делириозно-онейроидные состояния: в этих случаях галлюцинации носят фантастический характер, частично нарушается аутопсихическая ориентировка.
Аменция – тяжелая форма помрачения сознания, представляющая собой реакцию истощенной нервной системы, возникающая на фоне длительных патологических процессов (инфекций, кахексии). Аментивные состояния не развиваются первично, они возникают при постепенном усугублении астении, либо аменция приходит на смену делирию, все это чаще происходит на фоне ухудшения соматического состояния. Течение аменции длительное, как правило недели или месяцы. Разрешение ее, в случае благоприятного исхода, литическое. Консультация психиатра в данном случае необходима для предупреждения такого малообратимого неблагоприятного исхода, как психоорганический синдром.
Основными признаками аменции являются:
1. Дезориентировка в месте, времени и собственной личности
2. Аффект растерянности
3. Бессвязность речи, сочетающаяся с речевым возбуждением (инкогеренция)
4. Хаотическое возбуждение в пределах постели
5. Полная амнезия периода помрачения сознания
Проявления агрессии и галлюцинаторная симптоматика отмечается при аментивном состоянии не всегда. Пациент вглядывается в пустоту, с кем-то разговаривает. Очень редко возникают бредовые переживания. Для аменции характерно полное отсутствие сна, в ночное время возбуждение обычно усиливается.
Сумеречные состояния сознания – наблюдаются редко, чаще когда под воздействием экзогенных вредностей возникают эпилептиформные припадки. Эпилептиформные проявления возникают когда экзогенные вредности затрагивают структуры головного мозга.
Основными признаками сумеречных состояний являются:
1. Пароксизмальность – внезапное начало и окончание
2. Полная дезориентировка
3. Сохранение автоматизированных движений, обычно однообразных
4. Полная амнезия периода помраченного сознания
Больной в сумеречном сознании всегда представляет опасность для окружающих, бесцельная ходьба могут вдруг смениться агрессией, нападением на незнакомых людей. В психиатрической практике описано много разновидностей сумеречного сознания, но при соматических заболеваниях длительные расстройства малохарактерны. Но в любом случае необходим вызов психиатра, для купирования состояния и предупреждения рецидивов.
Особые состояния сознания – встречаются редко и наблюдаются при экзогенных психических расстройствах: эпилепсия, энцефалиты. В этих случаях помрачение сознания не достигает значительной глубины, ориентировка в окружающем частично сохранена, амнезия неполная. Эпизодически могут быть доступны контакту и описывать свое состояние. Отличительной особенностью является наличие психосенсорных расстройств.
Агрессия и психомоторное возбуждение при этих состояниях не наблюдается.
· Расстройство схемы тела, когда отдельные части тела представляются увеличенными или уменьшенными.
· Метаморфопсии – окружающее представляется измененным, но их качество определяется правильно
· Расстройство восприятия пространства – оно может представляться увеличенным, углубленным или плоскостным.
· Состояние уже увиденного, или уже услышанного, когда незнакомая обстановка кажется уже увиденной, а привычное увиденным впервые.
Оглушенность – эта форма выключения сознания, которая нередко встречается в соматических лечебных учреждениях. Часто являются реакцией на экзогенную вредность у детей, часто развивается при неврологической патологии, когда наблюдается отек мозга. Нередки проявления оглушенности и при интоксикациях.
Основными признаками оглушенности являются:
· Затрудненное и замедленное осмышление окружающего, нечеткая и непостоянная аллопсихическая ориентировка
· Выраженная речевая и двигательная заторможенность, отсутствие спонтанной двигательной и речевой активности
· Повышение порога чувствительности к внешним раздражителям
· Нарушение запоминания и частичная амнезия периода помраченного сознания
Пациенты в оглушенном состоянии не сразу понимают смысл заданного вопроса, но при повторении дают правильный ответ. Эмоциональное состояние часто характеризуется апатией, но иногда отмечается эйфория. У некоторых пациентов, отмечаются галлюцинаторные проявления, но они крайне редки. Пациент в состоянии оглушенности не представляет опасности для окружающих, но длительное по времени оглушение может быть предвестником развития таких осложнений как корсаковский синдром или психоорганический синдром.
Аффективные расстройства
Различают два типа расстройств мании и депрессии. В практике соматической медицины встречаются соматогенные депрессии и мании, некоторые считают их провокацией эндогенных психозов.
Соматогенные мании, не достигают значительной степени выраженности, не длительны, не повторяются. Наблюдение за такими больными позволяет на фоне маниакального речевого и двигательного возбуждения с эйфорией установить и признаки помрачения сознания. Более свойственны маниакальные состояния для: туберкулеза легких, сыпного тифа, малярии. Могут возникать и как побочные явления при применении некоторых медикаментов: гормонов коры надпочечников, тубазида, циклосерина.
Депрессивные проявления при соматической патологии связаны с сочетанием личностных и соматогенных факторов. Депрессивный фон настроения наблюдается при гриппе, бруцеллезе. Часто может быть как реакция на болезнь, или обусловлены преморбидным фоном пациента
|
|
|
