Метастатический рак печени (МРП)

Печень — это орган, наиболее часто поражаемый метастатическими опухолями. Она является своеобразным фильтром, «санитарным постом» на пути распространения опухолевых клеток по воротной вене. В некоторых случаях клетки злокачественных опухолей попадают в печень через артериальную кровь, а также распространяясь непосредственно из соседних висцеральных органов (инвазия).

Среди больных, умирающих от рака, 50-75% имеют метастазы в печени, а при локализации первичного очага в зонах, дренируемых воротной веной, эта частота еще больше. Нередко метастазы в печень бывают первыми клиническими проявлениями рака любой локализации.

Метастатические опухоли составляют от 70 до 95% среди всех форм злокачественных новообразований печени. Сроки появления метастазов различных злокачественных опухолей в печени точно не установлены. Считается, что печень поражается метастазами чаще всего вскоре после развития первичной опухоли. Однако в литературе описаны случаи появления метастазов в печени через многие годы после удаления первичной опухоли.

Патогенез. Опухолевые клетки, достигая сосудистого русла печени, образуют опухолевые эмболы или прикрепляются к сосудистой стенке. Затем происходит проникновение злокачественных клеток из сосудистого русла в ткань печени и развитие метастатической опухоли. Иногда метастазы быстро увеличиваются, превышая в размерах первичную опухоль.

Макроскопически опухоль представляет крупный одиночный узел или рост ее проявляется множеством мелких отдельных и сливных образований белого, желтовато-белого или красноватого цвета. Микроскопическая картина зависит от гистологического строения первичного очага, но иногда происходит анапластический процесс, обусловливающий особую гистологическую структуру метастатической опухоли.

Клиника. Метастатическое поражение печени не имеет патогномоничных клинических проявлений и во многом схоже с признаками первичного рака.

У большинства больных к клиническим проявлениям первичного заболевания присоединяются симптомы поражения печени: чувство тяжести или боли в правом подреберье, нарастающая общая слабость и похудание. Отмечается увеличение размеров печени, край ее становится плотным, бугристым и болезненным при пальпации. При тонкой передней брюшной стенке можно пальпировать на поверхности печени плотные опухолевые узлы. В редких случаях может возникать некроз крупных метастатических узлов с развитием перитонита и кровотечением.

Почти у каждого третьего больного с метастатическими опухолями печени в брюшной полости может определяться свободная жидкость — асцит. Количество асцитической жидкости обычно в пределах 5-6 л. Такие симптомы, как потеря массы тела, снижение аппетита, боли в животе, желтуха или гепатомегалия появляются в 50% наблюдений и, как правило, служат свидетельством запущенности ракового процесса.

Диагностика. В настоящее время ведущими методами в диагностике метастатического поражения печени являются УЗИ, КТ, МРТ, ангиография. Диагностическая чувствительность КТ при метастатическом поражении печени составляет 80-88%, УЗИ — 77-85%. Сложность выявления метастазов определяется тем, что они представляют собой очаги различной величины, формы и плотности.

Широко использовавшиеся ранее различные методы сканирования с радиоактивными фармпрепаратами не позволяют выявлять небольшие метастазы и дифференцировать злокачественную опухоль от цирроза или других доброкачественных заболеваний печени. Диагностическая чувствительность радиоизотопного сканирования не превышает 50-79%.

Лечение. В настоящее время широкое распространение получает хирургическое лечение метастазов печени. При этом удается достичь 5-летней выживаемости у 20-40% больных после резекции печени по поводу одиночных метастазов, однако реально резектабельность печени при метастазах составляет 25-30%.

При формировании показаний к резекции печени большое значение имеют размеры метастазов, их количество и динамика роста. С этой целью была разработана унифицированная классификация метастатического поражения печени [Gennari L. et al. 1985]:

I   стадия — единичный метастаз не более 25% объема печени;

II стадия — множественные и билобарные метастазы объемом не более 25% или единичный метастаз объемом 25-50%;

III стадия — множественные и билобарные метастазы объемом 25-50%, а также метастазы общим объемом более 50%.

Резектабельными считаются солитарные и множественные унилобарные метастазы, которые могут быть полностью удалены при резекции печени. В большинстве случаев показанием к выполнению резекции печени являются метастазы колоректального рака. Это обусловлено тем, что печень является органом, где наиболее часто локализуются метастазы при этой форме рака. К сожалению, оперативные вмешательства при метастазах опухолей иной локализации (рак желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря) оказались малоперспективными. Средняя продолжительность жизни пациентов с МРП (при удалении первичной опухоли, но без резекции печени) не превышает 7 мес.

Противопоказанием к оперативному вмешательству является наличие отдаленных внепеченочных метастазов (в воротах печени, парааортальные), асцит, лабораторные признаки печеночной недостаточности.

Существует два вида оперативных вмешательств: 1) синхронное удаление первичной опухоли вместе с резекцией печени; 2) метахронное удаление метастазов, когда они выявляются через некоторое время после удаления опухоли. В литературе также описаны повторные резекции печени при рецидивировании ее опухолевого поражения.