Доброкачественные опухоли печени

Проблема доброкачественных опухолей печени (ДОП) приобрела значительную актуальность в современной хирургической гепатологии в связи с увеличением частоты выявления бессимптомных форм. Наиболее часто среди доброкачественных опухолей встречаются гемангиомы и аденомы.

Гемангиома печени. Кавернозная гемангиома — наиболее часто встречающаяся сосудистая опухоль печени, составляющая но данным различных авторов от 0,7% до 7,3% доброкачественных опухолей печени, уступая в этом отношении только метастатическому поражению. У женщин встречается в 2-5 раз чаще, чем у мужчин.

Гемангиома по общепринятому мнению занимает промежуточное положение между пороками развития и опухолями. Ее размеры могут быть от 1-2 мм до десятков сантиметров в диаметре. Так называемые гигантские гемангиомы (превышающие 5 см в диаметре) встречаются в 7-22% случаев. Опухоль чаще бывает одиночной, но в 10-27% случаев — множественной.

Морфологическим субстратом гемангиом является аномальное развитие преимущественно венозных сосудов печени. Различают несколько гистологических типов гемангиом:

1) капиллярная (образующаяся из эмбриональной сосудистой сети, с узкими плотно лежащими сосудистыми просветами и сильно развитой стромой);

2) кавернозная (с крупными сосудистыми лакунами, выстланными эндотелием, и инволюцией стромы, возникающая вследствие объемного растяжения сосудов капиллярной гемангиомы);

3) смешанная (с резко расширенными блокированными сосудами и богатой фиброзными элементами, хорошо развитой стромой).

Кавернозный тип встречается в среднем у 60-70%, капиллярный — у 10% и смешанный у 20-30% больных.

Гемангиома имеет двойное кровоснабжение за счет артериального и венозного компонентов. Артериальные сосуды располагаются преимущественно в периферических отделах, образуя «пульпу» гемангиомы. В центре опухоли расположены патологически измененные ветви воротной вены.

Предположение о возможности малигнизации гемангиом, по-прежнему, является предметом научных дискуссий, однако большинство авторов считают, что гемангиомы не представляют угрозы злокачественного перерождения.

Клиника. При наиболее часто встречающихся гемангиомах диаметром 4-5 см не отмечается клинических симптомов, больные не предъявляют жалоб и обнаруживаются они при обследованиях и лапаротомиях, проводимых по другому поводу.

Клинические проявления обусловлены локализацией, размерами и количеством очагов в печени. Весь спектр жалоб может быть объединен в четыре клинических синдрома: болевой, синдром инородного тела, диспепсический и общего недомогания. Эти проявления возникают при больших опухолях, когда возможна компрессия окружающих печень органов. Примерно у 20% больных отмечается гепатомегалия или удается пальпировать опухолевидное образование в проекции печени.

При локализации гемангиом вблизи ворот печени возможны нарушения портального кровообращения с последующим развитием осложнений (желтуха, асцит и другие симптомы портальной гипертензии).

Осложненное течение наблюдается у 4-20% больных и включает тромбоз сосудов опухоли с возможным последующим инфицированием и формированием абсцесса, или же петрификацией опухоли. Фатальным, хотя и редким осложнением является разрыв гемангиомы с развитием кровотечения в желчные ходы (гемобилия) или в свободную брюшную полость.

Диагностика. Диагностика гемангиом представляет значительные трудности из-за бессимптомного течения заболевания и неспецифичности клинических проявлений.

Два классических симптома — сосудистый шум над опухолью (описан Beck в 1902 г.) и уменьшение ее размеров при надавливании рукой — крайне непостоянные признаки гемангиомы, к тому же зависящие от анатомического расположения образования.

Наиболее точными методами дифференциальной диагностики новобразования являются УЗИ и КТ.

Ультразвуковое изображение типичной кавернозной геман-гиомы имеет характерный вид: гиперэхогениое образование с четкими ровными контурами с усилением изображения подлежащих тканей.

При компьютерной томографии гемангиома визуализируется как гиподенсное образование с четкими ровными или неровными контурами и однородной структурой. Неоднородность структуры в виде центрально расположенной гиподенсной зоны появляется обычно у гемангиом более 3-4 см в диаметре.

Сцинтиграфия играет более важную роль в диагностике гемангиом по сравнению с другими опухолями печени. Рост соотношения между активностью гемангиомы и окружающей печеночной паренхимы при исследовании депо крови в течение 1-2 ч у 90% является четким диагностическим критерием. Поэтому изотопное исследование с эритроцитами, меченными 99^mTc, 113^mJn-хлоридом, продемонстрировали высокую специфичность (95-100%) для диагностики этих образований.

Большие надежды возлагались на цветовое допплеровское исследование, однако в наиболее типичных кавернозных гемангиомах отмечается низкая скорость кровотока, которая не улавливается современными приборами. Решающее значение в дифференциальной диагностической программе отводится динамической МРТ и ангиографии.

Ангиография до настоящего времени остается одной из самых чувствительных и специфичных диагностических процедур при гемангиоме печени.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кузин М.И., Чистова М.А. Опухоли печени, М: Медицина, 2003г.

2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.

3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, М.: Медицина, 2002г.