Глубокие герпетические кератиты

Метагерпетический кератоиридоциклит (герпетическая язва роговицы) – тяжелое поражение стромы роговицы с ее глубоким изъязвлением и сопутствующим иридоциклитом.

Метагерпетический кератоиридоциклит

Развивается из древовидного кератита с после­дующим распространением инфильтрации в паренхиму роговицы. Углубление дефекта на ее поверхности приводит к развитию обширной метагерпетической язвы с ландкартообразными очертаниями. Процесс отличается длительным течением, вялой регенерацией, склонностью к появлению новых фокусов инфильтрации, что создает пеструю картину. При рецидивах заболевания в роговицу врастают сосуды как поверхностные, так и глубокие. Дефект эпителиального покрова с изъязвлени­ем стромы может привести к инфицированию роговицы гноеродными микроор­ганизмами и возникновению гнойной язвы, что многократно утяжеляет воспали­тельный процесс в роговице, угрожает гибелью глаза.

Дисковидный кератит начинается с отека эпителия в центральном от­деле роговицы. Отек быстро распространяется на строму, в которой формирует­ся четко очерченный округлый очаг серовато-белого цвета с интенсивно белым пятном в центре.

Дисковидный кератит

Роговица соответственно очагу утолщена вдвое и больше, на остальном протяжении нормальная. Иногда дисковидный кератит трансформиру­ется из древовидного. При этом дефект на поверхности исчезает, процесс пере­ходит на средние и глубокие слои стромы. Распространение процесса на задние отделы стромы сопровождается образованием складок десцеметовой мембраны и утолщением заднего эпителия. Васкуляризация роговицы появляется сравни­тельно поздно, при этом сосуды могут быть как поверхностные, так и глубокие, но количество их незначительное. При дисковидном кератите, как и при метагерпетическом, всегда наблюдаются явления иридоциклита с преципитатами на зад­ней поверхности роговицы. Преципитаты локализуются соответственно диску, за пределы инфильтрированной ткани не выходят. Инфильтрат, как правило, не распадается, и дефектов в переднем эпителии не возникает. Течение дисковидного кератита упорное, хроническое.

Для переднего очагового кератита характерны изменения в виде небольшого поверхностно расположенного инфильтрата без дефекта эпителия, отличающегося вариабельностью формы и не всегда центральной локализаци­ей.

Передний очаговый кератит

Задний очаговый кератит отличается от переднего расположением инфильтрата в задних слоях над десцеметовой мембраной. Как правило, располагается на периферии, в последующем может прогрессировать и смещаться к центру. Дефекта эпителия нет. Буллезный кератоиридоциклит от­носится к заднему герпесу роговицы.

Буллезный кератоиридоциклит

Ему предшествует серозный или серозно-фибринозный иридоциклит. Первые признаки воспаления роговицы характери­зуются отеком заднего эпителия, развитием нежной диффузной инфильтрации серого цвета в задних слоях стромы в центральной зоне роговицы. В переднем эпителии роговицы, соответственно локализации глубокой инфильтрации, появ­ляются пузыри с прозрачным содержимым. В последующем инфильтрация в виде мелких очагов распространяется на средние и передние слои стромы, передний эпителий становится диффузно отечным, в нем увеличивается количество пу­зырей, некоторые из которых вскрываются, образуя точечные эрозии. Течение длительное, наблюдается глубокая васкуляризация роговицы. Интерстициальный диффузный кератоиридоциклит сопровождается диффуз­ным помутнением роговицы с отеком переднего эпителия и стромы, образова­нием в строме диффузной инфильтрации и некробиотических фокусов. Всегда выражены складчатость десцеметовой оболочки и утолщение заднего эпителия. Нередко кератитоувеит сопровождается повышением внутриглазного давления, помутнением хрусталика. Течение болезни, как и всех стромальных кератитов, длительное, сопровождается глубокой васкуляризацией различной интенсивно­сти.

Диагностика герпетических кератитов базируется не только на клинике, но и на вирусологических и цитологических исследованиях. Наиболее распространена цитологическая диагностика, основанная на изучении соскобов с конъюнктивы и роговицы. Метод иммунофлюоресценции среди других цитологических методик наиболее перспективен в диагностике герпетических поражений.

Лечение герпетических кератитов комплексное, с использованием про­тивовирусных препаратов, специфической и неспецифической иммунотерапии, средств, стимулирующих регенерацию и трофику роговицы, физического воздей­ствия на воспалительный очаг в роговице и хирургического вмешательства.

При поверхностных формах герпетического кератита используют противови­русные средства: 5-йод-2-дезоксиуридина (ИДУ), 3% мазь ацикловира (зовиракс, вирулекс). Назначают частые инстилляции офтальмоферона. Растворы закапывают в конъюнктивальный мешок через каждые 1-2 часа, мази закладывают в нижний конъюнктивальный свод до 5 раз в день с интервалом 4 часа. После исчезновения активных воспалительных явлений инстилляции сокращаются до трех раз в день.

Применяют интерфероногены – полудан, пирогенал. При глубоких формах кератита применяется ацикловир в таблетках по 200 мг 3-5 раз в день в течение 5-10 дней или введение внутривенно 10 мл раствора, содержащего 250 мг пре­парата, в течение одного часа каждые 8 часов на протяжении 5 дней. Целесо­образно сочетать применение указанных препаратов с иммунотерапией (тималин, Т-активин, левомизол, противокоревой иммуноглобулин).

При герпетических кератитах кортикостероиды должны применяться с боль­шой осторожностью. Они противопоказаны при изъязвлениях роговицы. Ис­пользуются нестероидные противовоспалительные средства (наклоф, диклоф, индоколлир). Назначаются препараты для стимуляции процесса регенерации ро­говицы. Полезны электрофорез или магнитофорез с противовоспалительной смесью, облучение гелий-неоновым лазером.

Для предупреждения вторичной инфекции необходимы инстилляции 20% раствора сульфацил-натрия, закладывание за веки мази с антибиотиками. Явления иридоциклита, обязательные при глубоких формах герпетических кератитов, тре­буют инстилляции мидриатиков.

Ускорение отторжения некротизированной ткани роговицы и стимуляция ее регенерации достигаются также микродиатермокоагуляцией, лазеркоагуляцией, криотерапией. При прогрессирующих язвенных глубоких кератитах показана ле­чебная кератопластика. Для предупреждения рецидивов заболевания рекоменду­ется применять антигерпетическую поливакцину.

В исходе герпетических кератитов остаются рубцовые изменения роговицы, существенно снижающие остроту зрения.