 |
Дифференциальная диагностика.
|
|
|
|
Проводится с органическими психическими расстройствами, при которых имеют место нарушения памяти, особенно с транзиентной глобальной амнезией (ТГА). Однако ТГА не связана со стрессом; нарушение осознания себя самого наблюдается редко, потеря памяти больше связана с недавними событиями. При нарушениях памяти, вызванных интоксикациями, отмечается неспособность вспомнить события, имевшие место в состоянии интоксикации. Эпилепсия приводит к внезапному нарушению памяти, связанному с моторными расстройствами, но при ней характерны изменения ЭЭГ. При амнезиях, наступающих вслед за ЧМТ, нарушения памяти часто бывают ретроградными (в отличие от антероградных нарушений при диссоциативной амнезии).
Терапия
Психоанализ, гипнотерапия, наркопсихотерапия с применением амитал-кофеинового растормаживания.
Диссоциативная фуга (F44.1).
Этиология
Психогенное возникновение, избавление от эмоционально болезненных переживаний.
Клиника
Диссоциативная амнезия в сочетании с внешне целенаправленными действиями, путешествиями, часто в течение нескольких дней. Поведение представляется совершенно нормальным. Иногда отмечается новая идентичность личности. Период фуги амнезируется.
Клинический пример: Пациент Д., 36 лет, конституционально — нормастеник, вдруг обнаруживает себя летним днем на берегу теплого Черного моря и не знает, кто он и как здесь оказался. Он обращается в газетный киоск и понимает, что находится в Крыму, а точнее, в Феодосии, там же он узнает год и дату. Далее он идет в справочное бюро и задает странный вопрос: «Возможно ли получение справки о том, кто я такой?» Он помнит себя только от той даты, когда он оказался в Феодосии и более ничего. Он препровождается в ближайшую психиатрическую больницу, в которой значится как Неизвестный Иван Иванович. Но дело в том, что сам И.И. хотел бы выяснить, кто он такой.
|
|
|
У него нет сновидений, он никого не узнает, он не знает страны, но некоторые результаты расследования ему удаются. В этот период по телевидению идет экранизация фильма по роману Болеслава Пруста «Фараон», наблюдая декорации, И.И. вдруг замечает, что он прекрасно знает историю Египта, многие символы, он может прочесть целый иероглифический текст. Заинтересовавшись этим, он зарисовывает ряд иероглифов и замечает, что хорошо рисует. Кроме того, выяснилось, что И.И. знает английский и французский языки и помнит кое-что из классической литературы. У него каллиграфический почерк. Между тем двухмесячный поиск не дал результатов, и И.И. был переведен в Республиканскую психиатрическую больницу № 1. Дополнительные методы обследования не проясняли ситуацию с диагнозом, хотя все склонялись к предположению о диссоциативной амнезии. Однажды в отделении он случайно услышал фамилию, которая по созвучию напомнила ему свою — настоящую, в течение нескольких секунд он вспомнил все. Он, например, вспомнил, что окончил Ленинградский университет, исторический факультет, и под руководством известного ученого Кнорозова занимался расшифровкой египетских иероглифов и письменности майя, что затем он был журналистом и сделал головокружительную карьеру, в возрасте 34 лет стал главным редактором областной газеты в городе С., что для тех времен предполагало длинный путь, у него жена и двое детей, которые живут в С. Но на протяжении последних месяцев у него неприятности, стало известно о его эротических приключениях, он опубликовал не ту статью, которую нужно было, и понял, что занялся вовсе не своим делом.
Этот экзистенциальный кризис И.И. разрешает просто, утром он выходит из дома, едет на вокзал и садится, как он уверяет, на первый попавшийся поезд без единого рубля в кармане и без документов. «Случайный поезд», однако, был на самом деле не случаен. Когда ему было 5 лет, к нему приезжал дядя — морской офицер, который служил в Феодосии и рассказывал ему о галерее Айвазовского и о Черном море. Он никогда потом не мог припомнить о деталях этих рассказов, но у него была репродукция «Девятого вала». Стресс приводит И.И. в нереализованное прошлое, в котором хранится эмоционально значимое воспоминание. Вспомнив свой телефон, он звонит домой к радости домочадцев, которые не могут его найти уже 3 месяца, но, возвращаясь домой, он не может приступить к прежней работе, бросает все, разводится с женой и переезжает в Санкт-Петербург к родителям, возвращается к научной деятельности. Амнезии не возобновляются. По описаниям родителей, «он как будто сбросил груз лет и вновь стал таким, как раньше».
|
|
|
Дифференциальная диагностика
Такая же, как при диссоциативной амнезии.
Терапия
Психоанализ, амитал-кофеиновое растормаживание, гипноз.
Диссоциативный ступор (F44.2).
Этиология
Психогения, приводящая к шоковой реакции ступора.
Клиника
Ступор, не имеющий физических причин, психогенно обусловленный — снижение или отсутствие произвольных движений и реакций на внешние стимулы (свет, шум, прикосновение), отсутствие Больной находится ни в состоянии сна, ни бодрствования.
Дифференциальная диагностика
Необходимо дифференцировать с органическими заболеваниями центральной нервной системы, кататоническим, акинетическим, апатическим, депрессивным ступором, а также ступором, обусловленным бредовыми или галлюцинаторными переживаниями. Проблема состоит в том, что ступор, начинаясь как диссоциативный, может в дальнейшем перейти в кататонический или депрессивный.
Терапия
Психоанализ, амитал-кофеиновое растормаживание, психотерапия, направленная на отреагирование.
Трансы и состояния овладения (F44.3).
Этиология
Психогения и психическое напряжение, иногда связанное со спецификой работы, например, служба специальных контингентов силовых структур.
|
|
|
Клиника
Потеря чувства личностной идентичности и осознавания окружающего. Поступки управляются другой личностью, духом, божеством, силой. Внимание и осознавание ограничено, повторяющийся набор движений, поз, высказываний. Исключаются культуральные, религиозные, психотические, эпилептические трансы.
Клинический пример: Сотрудник уголовного розыска Л., 37 лет, после службы в армии и окончания школы милиции пытался себя проявить на оперативной работе, но безуспешно, по словам начальства «не хватало сообразительности», последние несколько месяцев была серия неудач и трудностей на службе. Состоит в первом браке, взаимоотношения с женой хорошие, в семье растет сын. Однажды вышел из дома утром на службу и не вернулся. Якобы кто-то из сослуживцев видел его в Евпатории, совершенно оборванным. Доставлен из Николаевской психиатрической больницы родителями, которые живут недалеко от Николаева, где оказался примерно через месяц после исчезновения. С его слов, помнит, как ехал в электричке, добрался до Евпатории, почему-то босиком, в майке и джинсах, забыл, кто он такой, не знал, где находится. Решил двигаться вдоль моря (в сторону Севастополя), шел пешком, питался фруктами и овощами с огородов, ловил рыбу, ел ее сырой, собирал мидий. Своего движения объяснить не может. «Вела какая-то сила». Однажды уснул под яблоней, приснился сон. Некий старец говорил ему, что он должен двигаться в сторону Николаева, называл ему его имя, сказал, что будет его сопровождать.
Проснувшись, подошел к отдыхающим на пляже и спросил, как добраться до Николаева, посоветовали дойти до Симферополя и показали направление.
Через несколько дней оказался в городе, совсем рядом с местом свой службы, но ничего не узнал. Самого Л. уже трудно было узнать, он оброс, загорел и совершенно обтрепался, чудом ему удалось избегать столкновения с милицией («я их чувствовал, хотя не понимал смысл исходящей от них опасности»). Пересаживаясь с одного товарного поезда на другой, добрался до Николаева и долго бродил по городу, «что-то искал, но что, не понимал», «как будто старец по-прежнему его сопровождал». Оказавшись рядом с неким домом, был узнан женщиной, своей двоюродной сестрой, которая не видела его последние 10 лет. Она его накормила и сопроводила к родителям, которые рассказали ему его историю. Родителей не видел много лет, но ощущал к ним теплое отношение, «хотя полностью их не узнавал». Когда приехала его жена, был удивлен, что мог на ней жениться, правда, было воспоминание, что танцевал с ней на выпускном вечере. В дальнейшем отношения с женой так и не восстановились. Стал писать стихи (период стихосложения был в 14 лет). На службу вернуться не мог, «ничего не понимал и не помнил». Появились интересы, которых никогда не было, например, нравилось возиться с домашними животными и в огороде. Совершенно не мог адаптироваться в городе, пугали машины, не знал, как переходить улицу, раздражали телевизор и радио. Жена, не утратившая надежду вернуть Л. в семью, старалась брать его в отпуск, но безуспешно. После выписки, он покинул семью и поселился в домике своих родителей, занимался подсобным хозяйством и отказывался встречаться с женой и детьми.
|
|
|
|
|
|
