 |
Дифференциальная диагностика.
|
|
|
|
Следует отличать от одержимости при шизофрении, при которой данный синдром сочетается с другими симптомами первого ранга и эмоционально-волевыми нарушениями, а также эпилептическими трансами, сопровождающимися последующей амнезией. Состояния овладения и трансы возможны как индуктивные состояния у членов религиозных сект.
Терапия
Рациональная психотерапия, психоанализ, гештальт-терапия, транквилизаторы.
Диссоциативные расстройства моторики (F44.4).
Этиология
Психологический стресс, избегание конфликта бегством в болезнь.
Клиника
Полный или частичный паралич конечности (моно-, теми- и пара- парезы и плегии), атаксия, астазия-абазия, апраксия, акинезия, афония, дизартрия, блефароспазм.
Оценка психического состояния больного предполагает, что снижение продуктивности, вытекающее из утраты функций, помогает ему избежать неприятного конфликта или косвенным образом выразить свою зависимость или негодование. Существенным фактором является поведение, направленное на привлечение внимания.
Дифференциальная диагностика
При диссоциативных параличах отсутствуют пирамидные знаки, нарушение трофики и тонуса, а расстройства чувствительности варьируют.
Терапия
Психоанализ, гипноз, амитал-кофеиновое растормаживание, поведенческая терапия.
Диссоциативные судороги (F44.5).
Этиология
Ситуационная обусловленность.
Клиника
Длительность от минут до часов. Демонстративный характер подчеркивает то, что происходит в присутствии посторонних наблюдателей и исчезает при утрате ими интереса к пациенту. Чаще встречаются абортивные формы — обмороки, слезы или смех, тремор всего тела с внешними признаками утраты сознания без фактической его потери. В детском возрасте возникают как реакция протеста при отказе взрослых выполнить требования ребенка.
|
|
|
Дифференциальный диагноз
В отличие от эпилептических припадков нет прикусывания языка, тяжелых травм, испускания мочи, потери сознания, сохраняется зрачковая реакция на свет.
Терапия
Эмоционально-стрессовая психотерапия, психоанализ.
Расстройство множественной личности (F44.81).
Вторая сущность — любимая тема психоаналитиков и литераторов. Дориан Грей О. Уальда, Штиллер М. Фриша, Бэтман и Женщина-Кошка, да и практически все замечательные персонажи бэтманологии — все это множественные личности. Он (она) утром один (одна), вечером другой (другая), при этом прежнее состояние может амнезироваться или он (она) его помнят. Вторая сущность как-то влияет на Я, отчуждает его функции и имеет собственные особенности и моторику.
В современных психиатрических классификациях расстройство в МКБ-10 (F44.81) формулируется как расстройство множественной личности, а в DSM-IIIR (300.14) как многоличностное заболевание (multiple personality disorder).
Этиология
В 20% случаев многоличностного заболевания признается возможность наличия эпилепсии в анамнезе, с временной гиперфункцией височной области при доминировании другой личности, указывается на отождествление себя одновременно с несколькими личностями (которые могут характеризоваться разной памятью, IQ, психологией). Выделение многоличностной патологии связано с наблюдениями жертв тоталитарных и психоэнергетических сект, жертв кризисов, воздействий гипноза, трансактного анализа и относится лишь к 70-м годам 20 столетия. Это этиологически сборная группа, в которой преобладают диссоциативные расстройства, заметен «вторичный выигрыш» от болезни и звучание психосексуальных конфликтов. Хотя теперь описано более 300 таких случаев, они постоянно вызывают споры.
|
|
|
Клиника
А — существование двух или более различных личностей внутри индивида, но только одна присутствует в данное время;
Б — каждая личность имеет собственную память, предпочтения и особенности поведения и временами (периодически) захватывает полный контроль над поведением индивида;
В — имеется неспособность вспомнить важную для личности информацию, что по масштабам превосходит обычную забывчивость;
Г — симптомы не обусловлены органическими психическими расстройствами или расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. То есть можно заметить существование у индивидуума двух или более разных личностей, проявляющихся неодновременно, одна из которых доминантна, но ни одна не имеет доступа к воспоминаниям другой. Смена личностей внезапна и связана с травматическими событиями.
Дифференциальный диагноз
Отграничение от шизофрении чаще возможно лишь с учетом эмоционально-волевых расстройств и формальных расстройств мышления, характерных для эндогенного процесса.
Терапия
Психоанализ, патогенетическая фармакотерапия.
Соматоформные расстройства (F45).
Повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований, вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Несмотря на то, что возникновение и сохранение симптоматики тесно связано с неприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами, больной противится попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности. Характерно истерическое поведение, направленное на привлечение внимания, особенно у больных, которые негодуют в связи с невозможностью убедить врачей в преимущественно физической природе своего заболевания и в необходимости продолжения дальнейших осмотров и обследований. Некоторые пациенты способны убедить врачей в наличии конкретной патологии, будучи сами в этом убеждены (синдром Мюнхгаузена). Некоторые исследователи убеждены в том, что соматоформные симптомы являются на самом деле проявлениями скрытой депрессии, и на этом основании лечат их антидепрессантами, другие считают, что они являются особыми конверсионными, то есть диссоциативными расстройствами, и поэтому должны лечиться психотерапевтическими методами. Однако следует помнить, что эти расстройства могут быть предсимптомами истинных соматических заболеваний, и это предполагает пристальное внимание к соматическому обследованию данных пациентов.
|
|
|
Дифференциальный диагноз
Следует дифференцировать с соматическими симптомами депрессий, начальными симптомами истинных соматических заболеваний. Дифференциальный диагноз затруднен в связи с тем, что дисфункции могут реально сочетаться с данными расстройствами.
Терапия
Психотерапия (суггестивная), психоанализ, транквилизаторы, бета-блокаторы и антидепрессанты.
Хроническое соматоформное болевое расстройство (F45.4).
Этиология
Причины чаще психодинамические, боль проявляется, как способ добиться любви, избежать наказания и искупить вину, способ манипулирования близкими. Имеет значение поэтому вторичная выгода от данного симптома. Презентация боли может также быть способом удержания рядом с собой объекта любви или своеобразным закрепленным рефлексом после длительного периода соматической или неврологической боли. В этиологии боли имеют значение центральные механизмы, связанные с уровнем эндорфинов.
Клиника
Постоянная, тяжелая и психически угнетающая боль, которая полностью не может быть объяснена физиологическим процессом и которая появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, расцениваемыми в качестве главной причины. Это головные боли, боли в спине, грудине, шее. Боль часто не соответствует зонам иннервации, но иногда напоминает болевые симптомы при какой-либо известной болезни, например, неврите бедренного нерва. Результатом проявления боли является отчетливое усиление поддержки со стороны близких или медиков.
Дифференциальный диагноз
Психогенную боль сложно отличить от органической в связи с тем, что психогенные механизмы могут поддерживать органическую боль. Однако они, в отличие от органических болей, более вариабельны и мало поддаются влиянию аналгетиков, хотя чувствительны к антидепрессантам.
|
|
|
Терапия
Программы контроля боли (когнитивная, поведенческая, групповая и медитативные модели), антидепрессанты, карбамазепин, гипноз.
Неврастения (F48.0).
Этиология
Причиной неврастении является психическое и эмоциональное перенапряжение, соматические заболевания, хроническая усталость. Неврастенические жалобы могут предшествовать всем психическим расстройствам, и по их характеру часто трудно определить дальнейший прогноз. Например, стойкие неврастенические жалобы в возрасте после 55 лет часто предшествуют болезни Альцгеймера.
Клиника
Часто неврастенией дебютируют психогенные и соматические заболевания. Возможны два типа жалоб, которые, соответственно, обусловлены переживаниями и соматическими расстройствами. Первый тип — жалобы на повышенную утомляемость после умственной работы, невозможность сосредоточиться, непродуктивное мышление.
Второй тип — жалобы на физическую слабость и истощаемость, невозможность расслабиться. При обоих типах расстройств характерны головокружение, мускульные боли, «неврастенический шлем» — своеобразное сдавление скальпа, раздражительность, отсутствие радости жизни, подавленность, тревожность, нарушение сна. Часто встречается повышенная чувствительность к звукам и свету, рези в глазах, ощущения неопределенной тревоги.
Дифференциальный диагноз
Трудно отличить собственно неврастению от неврастенических жалоб при других психических и соматических расстройствах. Симптомы являются преходящими, если они не являются признаками начальных фаз других психических расстройств.
Терапия
Режим труда и отдыха, физиотерапия и санаторно-курортная терапия, транквилизаторы, разнообразные методы психотерапии.
|
|
|
