 |
Основные принципы психофармакотерапии и клинической фармакологии
|
|
|
|
«Яды в малых количествах — самые эффективные лекарства, а полезные препараты в чрезмерных дозах ядовиты» — William Withering, 1789.
Лекарственное средство — взаимодействует со всем организмом, находящимся в определенной среде, потребляющим определенную пищу, имеющим свои биологические ритмы и т. д. Оно вызывает: а) компенсаторный ответ в сложных взаимосвязанных физиологических системах, которые оно нарушает, и для их восстановления необходим определенный период после прекращения лечения; б) нарушения метаболических процессов; в) местные реакции в наиболее чувствительных тканях и органах.
Принципы психофармакотерапии:
Стремление к монотерапии.
Простота назначения.
Соблюдение больным терапевтического режима.
Сведение к минимуму побочных эффектов.
Исключение взаимодействия лекарственных средств друг с другом.
Основные положения психофармакотерапии:
Психофармакология сама по себе недостаточна для полного выздоровления.
Длительность лечения зависит от стадии болезни.
Клинико-диагностическая оценка (этиопатогенетическая, симптоматическая и синдромологическая). Такие симптомы, как подавленное настроение, слуховые галлюцинации, являются внешним выражением функции или расстройства функции определенных областей мозга. Различные по этиологии заболевания могут вызывать дисфункцию в одной и той же области мозга.
Направленность терапии на ключевые для данного психопатологического состояния симптомы с оценкой их изменения в течении заболевания.
Отслеживание побочного действия лекарств.
Фармакокинетика и фармакодинамика
Фармакокинетика описывает влияние организма на лекарственное вещество.
Фазы: всасывание, распределение, метаболизм, выведение.
|
|
|
Длительность действия препаратов зависит от его фармакокинетических свойств.
Период полувыведения — время, необходимое для очищения плазмы крови от лекарственного вещества на 50%.
Различия в периодах полувыведения лекарственных веществ определяют частоту приема препаратов, необходимую для поддержания желательного терапевтического эффекта. Первоначальное падение концентрации препарата и его действия связано не с выделением вещества из организма, а отражает скорость накопления вещества тканями и органами.
Фармакокинетика лекарственного вещества зависит от пола, возраста и характера заболевания.
Фармакодинамика описывает влияние лекарственного вещества на организм (как желательное, так и нежелательное), зависит от концентрации лекарственного вещества в местах осуществления его функции — ферментах, рецепторах, медиаторах. Психотропные препараты достаточно липофильны, имеют большой объем распределения, их концентрация в тканях может превышать концентрацию в плазме крови в 10—1000 раз. Большинство психотропных препаратов интенсивно связывается с белками, большую роль играет свободная фракция. К уменьшению белка в плазме крови ведут: недоедание, истощение при нефротическом синдроме, пожилой возраст, сочетанное назначение лекарств, конкурентно связывающихся с белками.
Метаболизм
Большинство препаратов подвергается значительной биотрансформации с помощью процессов окисления, ведущих к образованию полярных метаболитов, выводящихся затем с мочой.
Этапы метаболизма: Гидроксилирование. Диметилирование. Окисление. Образование сульфоксидов.
Классификация психофармакологических средств
Понятие «psychopharmakon» впервые использовалось богословом Lorichius (1548). Однако только в 1920 году Macht дал определение («психофармакологии» как науки, изучающей действие веществ на центральную нервную систему. Существуют химические, нейрофизиологические, фармакологические классификации психотропных веществ. В психиатрии наиболее приемлемы — клиническая классификация, предложенная Delay (1976), и классификация ВОЗ (1969), согласно которой все психотропные средства подразделяются на семь классов:
|
|
|
1. Нейролептики.
2. Транквилизаторы (анксиолитики).
3. Антидепрессанты.
4. Нормотимики.
5. Ноотропы (ноэтики).
6. Психостимуляторы.
7. Психодизлептики (галлюциногены).
Психодизлептические средства не используются в клинической практике.
Большинство психотропных препаратов обладают перекрестным действием, так нейролептики в небольших дозах используются как транквилизаторы, антидепрессанты обладают анксиолитическим и стимулирующим эффектом, ноотропы — стимулирующими или транквилизирующими свойствами.
Современный уровень развития нейропсихофармакологии позволяет синтезировать препараты с заданными свойствами.
Нейролептики
Нейролептик — название связано с развитием нейролепсии вследствие приема препаратов данной группы. В целом понятие «нейролептическое средство» относится к препаратам, которые имеют выраженную антипсихотическую активность и способны вызывать экстрапирамидные побочные эффекты.
Препараты нового ряда не вызывают нейролепсию и называются антипсихотиками — клозапин, рисперидон, оланзепин и др. Таким образом, термины нейролептик и антипсихотик в настоящее время не являются синонимами. Выделяют два вида антипсихотиков — типичные (вызывающие побочные эффекты) и атипичные, не обладающие нейролептическими побочными эффектами.
Как и в других областях клинической науки, знания о нейролептических (антипсихотических) препаратах являются результатом как счастливых находок, так и кропотливых научных исследований.
Эффективность первого нейролептика — хлорпромазина (аминазин), который синтезировался как антигистаминовый препарат, была обнаружена случайно в 1952 году, при проведении предварительных испытаний. Несмотря на то, что применение аминазина не приводило к выздоровлению при шизофрении (и другом психотическом расстройстве), оно привело к выдающимся результатам, будучи более эффективным, чем большинство препаратов того времени.
|
|
|
Психофармакологические средства первого поколения выражались в эффекте «фармакологической смерительной рубашки», то есть сильном психолептическом действии, сочетающемся со слабым общим антипсихотическим действием. Влияние аминазина на галлюцинаторно-бредовую симптоматику выявлялось лишь при длительном применении и проявлялось в аффективной блокаде и угнетении когнитивных процессов с последующей дезактуализацией болезненных переживаний. Наиболее частыми осложнениями применения аминазина в 50-х годах были тяжелые нейролептические депрессии с апатией, абулией на фоне психофармакологической энцефалопатии со снижением функциональной активности лобных долей мозга. В 1958 году наряду с другими нейролептиками фенотиазиновой структуры (трифлуоперазин, тиопроперазин и другие) появился галоперидол — родоначальник группы бутирофенонов. В малых дозах он оказывал отчетливое стимулирующее действие, за счет блокады пресинаптических D4 рецепторов и активации дофаминэргической передачи. В больших дозах он обнаруживал не свойственное фенотиазинам мощное антипсихотическое действие, но часто сопровождаемое выраженными экстрапирамидными явлениями. Этот препарат оказался наиболее значимым для лечения хронической шизофрении с монотонной однообразностью, слабой эмоциональной окраской переживаний и привыканием больного к галлюцинациям.
Связывание антипсихотического и экстрапирамидного эффектов у одного препарата позволили Delay и Daniker дать психофизиологическое определение нейролептикам:
1. Психолептическое действие без снотворного влияния (психомоторная заторможенность, психическая индифферентность, нейтральность эмоциональных реакций, амимия без выраженного изменения уровня сознания и интеллектуальных функций).
2. Купирование различных состояний психомоторного возбуждения, включая проявления агрессивности и импульсивности.
3. Антипсихотическое действие, то есть способность постепенно редуцировать острые и хронические психотические состояния (включая антигаллюцинаторный, антибредовый, антиаутистичный эффекты).
|
|
|
4. Способность вызывать характерные экстрапирамидные и нейровегетативные реакции, в том числе сосудистые нарушения, изменение терморегуляции, псевдоэнцефалитические симптомы.
5. Преимущественное воздействие на подкорковые структуры мозга (диэнцефальные и ретикулярную формацию).
Продолжается поиск новых эффективных лекарственных препаратов для лечения шизофрении и других психотических расстройств.
В 1968 году был введен клозапин — родоначальник новых антипсихотиков, в 1989 году рисперидон — первые, по настоящему эффективные средства. Они стали началом появления целого ряда препаратов нового поколения: Оланзепина (Zyprexa), Сертиндола (Serlect), Квитиаприна (Seroquel), Зипразидона (Zeldox) и др.
Общие признаки новых антипсихотиков:
1. Выраженный антипсихотический эффект при слабой выраженности психолептического действия.
2. Отсутствие или слабая выраженность экстрапирамидных побочных явлений.
3. Отсутствие или слабая выраженность пролактинемии и психоэндокринных побочных эфектов.
|
|
|
