Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Анкета для родителей детей 4-18 лет




 

Фамилия ребенка______________________________________________

Имя______________________Отчество____________________________

Пол__________Национальность__________________________________

Мальчик (1) девочка (0)

 

Дата заполнения анкеты День рождения ребенка

_____/_______/ 200____ ______/_______/ 200___

число месяц год               число месяц год

В каком классе учится Ваш ребенок

_______/ «__________»

 

Отвечая на эти вопросы, придерживайтесь, пожалуйста, Вашей личной точки зрения, даже если Вы думаете, что другие члены семьи не будут с ней согласны.

Если ваш ребенок еще не ходит в школу, сделайте, пожалуйста, пометку в этом квадрате

Профессии родителей, если даже Вы не работайте сейчас. (Назовите, пожалуйста, профессию, которую Вы и Ваш супруг (а) получили согласно образованию или согласно которой Вы работали большую часть своей профессиональной карьеры. Будьте, пожалуйста, специфичны в указании своей профессии. Например, инженер-автомеханик, сборщик, продавец).

Папина_______________________________________________________

Мамина______________________________________________________

Образование родителей мама папа

неполное среднее

среднее

среднее специальное

незаконченное высшее

высшее

Ответы на этот опросник были даны:___________(мамой – 0, папой – 1)

Кем-нибудь другим (укажите степень родства по отношению к ребенку)__________________________________________

 

I. Назовите, пожалуйста, увлечение (кружки, коллекционирование, игры – все, что интересно Вашему ребенку, включая спорт). Примерами могут служить коллекционирование марок, игра на музыкальных инструментах, чтение, драмкружок, вязание, катание на коньках и т. д.

а. ________________________________________

б. ________________________________________

в. ________________________________________

г. у него/нее нет увлечений________________

По сравнению с другими детьми того же возраста, как много времени он (она) проводит, занимаясь этим (и) увлечением?

По сравнению с другими детьми того же возраста, насколько успешен (а) он (она) в этом?

Не знаю Меньше других Как все Больше других Не знаю Меньше других Как все Больше других
а)              
б)              
в)              

II. Перечислите, пожалуйста, все обязанности, которые есть у Вашего ребенка. Например, уборка постели, мытье полов, подметание, покупка хлеба, сидение с младшим братом/сестрой и т. д.

По сравнению с другими детьми того же возраста, насколько хорошо он (она) с ними справляется?

а. ____________________________________________

б. ____________________________________________

в. ____________________________________________

г. у моего ребенка нет никаких обязанностей______

Не знаю Хуже других Как все Лучше других
а) б) в)      

III. 1. Сколько близких друзей у Вашего ребенка? (Не считая братьев и сестер)

ни одного –

1 –

2 или 3 –

4 или больше –

2. Сколько (примерно) раз в неделю Ваш ребенок делает что-нибудь (играет, встречается в кружках, гуляет со своими друзьями (не считая братьев и сестер)) вне школы или детского сада?

реже, чем один раз в неделю –

1 или 2 –

3 или больше –

IV. По сравнению с другими детьми того же возраста, насколько хорошо Ваш ребенок:

 

  Хуже, чем другие Как все другие Лучше, чем другие
а) дружит с сестрами/братьями б) общителен (а), легко сходится с другими детьми в) хорошо себя ведет с родителями г) играет и занимается сам с собой д) не имеет братьев/сестер      

 

V. 1. Как, с Вашей точки зрения, учится Ваш ребенок (для школьников)? Если Ваш ребенок не посещает школу, назовите, пожалуйста, причину___________________________________________________________

 

  Неудовлетворительно Хуже, чем другие Как все другие Лучше, чем другие
а) чтение или литература б) русский язык в) история г) математика д) физика е) химия ж) биология, природоведение з) другие школьные предметы (укажите, какие)______________________________          

 

2. Обучается ли Ваш ребенок в какой-либо специальной школе или в какой-либо специальном классе? Назовите, пожалуйста, специализацию_____________________________________________________

3. Оставался ли Ваш ребенок когда-либо на второй год? Назовите, пожалуйста, в каком году, и по какой причине_______________________________

4. Есть ли (были ли) у Вашего ребенка проблемы, связанные с успеваемостью или поведением в школе? Перечислите их, пожалуйста________________________________________________________

Назовите, пожалуйста, когда начались эти проблемы?___________

Кончились ли эти проблемы? Когда?____________________________

5. Есть ли у Вашего ребенка какие-либо хронические заболевания, физические нарушения или задержка психического развития? Пожалуйста, назовите___________________________________________________________

6. Что Вас в Вашем ребенке беспокоит больше всего?______________

 

7. Что Вас радует больше всего в Вашем ребенке? Что в нем хорошего?__________________________________________

Далее следует список утверждений, описывающих поведение детей и подростков. Если данный пункт соответствует поведению Вашего ребенка в настоящее время полностью или почти полностью, то обведите, пожалуйста, цифру «2» в графе ответов. Если данный пункт описывает поведение, характерное для Вашего ребенка только в некоторой степени или только иногда, то, пожалуйста, обведите цифру «1». И, наконец, если данное утверждение вообще не соответствует поведению Вашего ребенка, то обведите, пожалуйста, цифру «0».

0 = Вообще не соответствует (насколько мне известно);

1 = В некоторой степени (иногда) соответствует;

2 = В настоящее время (всегда) соответствует.

 

0 1 2      1. Ведет себя, как маленький (поведение не соответствует возрасту)

0 1 2      2. Огрызается, спорит

0 1 2      3. Хвастается, задирается

0 1 2      4. Не может сконцентрироваться, удержать свое внимание на чем-то одном

0 1 2      5. Не может отделаться от навязчивых мыслей

Опишите, пожалуйста______________________________________

0 1 2      6. Не может усидеть на месте, неутомим, слишком активен

0 1 2      7. Слишком зависим от взрослых, несамостоятелен

0 1 2      8. Жалуется на одиночество

0 1 2      9. Неорганизован, рассеян

0 1 2      10. Много плачет

0 1 2      11. Жесток, задирист, злобен по отношению к другим

0 1 2      12. Много фантазирует, выдумывает, погружен в свои мысли

0 1 2      13. Любит, чтобы на него обращали внимание

0 1 2      14. Намеренно ломает и уничтожает свои игрушки, книги, вещи

0 1 2      15. Нарочно ломает и уничтожает вещи, принадлежащие семье, родителям, другим людям

0 1 2      16. Непослушен дома

0 1 2      17. Непослушен в школе

0 1 2      18. Плохо ест

0 1 2      19. Не ладит с другими детьми

0 1 2      20. Не чувствует себя виноватым, даже сели сделал что-нибудь плохое

0 1 2      21. Ревнив

0 1 2      22. Боится, что может подумать или сделать что-нибудь плохое

0 1 2      23. Считает, что всегда должен быть безупречен

0 1 2      24. Ему кажется, что никто его не любит

0 1 2      25. Ему кажется, что другие люди хотят ему досадить или причинить вред

0 1 2      26. Чувствует себя неполноценным, никчемным

0 1 2      27. Ввязывается в драки

0 1 2      28. Его часто дразнят

0 1 2      29. Водится (входит в компании) с другими детьми, которые часто попадают в неприятные истории или даже затевают их

0 1 2      30. Слышит вещи, которые, кроме него, никто не слышит

Опишите, пожалуйста_______________________________________

0 1 2      31. Несдержан, импульсивен, действует необдуманно

0 1 2      32. Предпочитает одиночество

0 1 2      33. Обманывает, мошенничает

0 1 2      34. Нервничает, чувствительный, напряженный

0 1 2      35. Нервные движения или тики (подергивание век, покусывание губ, постукивание ногой по полу и т. д.)

0 1 2      36. Нелюбим другими детьми

0 1 2      37. Слишком боязлив и тревожен

0 1 2      38. Частые головокружения

0 1 2      39. Считает себя виноватым во всем

0 1 2      40. Переутомлен

0 1 2      41. Слишком много весит

0 1 2      42. Имеет проблемы, связанные со здоровьем, медицинская причина которых неясна

0 1 2               а) телесные боли (не включая, головные)

0 1 2               б) головные боли

0 1 2               в) тошнота, недомогание

0 1 2               г) проблемы с глазами

Опишите, пожалуйста___________________________________

0 1 2               д) сыпи или другие кожные заболевания

0 1 2               е) боли в животе или судороги

0 1 2               ж) отрыжка

0 1 2               з) другие физические проблемы

Опишите, пожалуйста_____________________________________

0 1 2      43. Агрессивен, нападает на людей

0 1 2      44. Плохо учится

0 1 2      45. Плохо скоординирован, неуклюж

0 1 2      46. Предпочитает проводить время и играть с детьми более старшего возраста

0 1 2      47. Предпочитает проводить время и играть с детьми более младшего возраста

0 1 2      48. Отказывается разговаривать

0 1 2      49. Снова и снова повторяет одни и те же действия (Например, теребит пуговицу, проверяет, закрыты ли двери и т. п.)

0 1 2      50. Убегает из дома

0 1 2      51. Крикливый

0 1 2      52. Скрытен, держит все в себе

0 1 2      53. Видит что-то, что, кроме него, не видит никто

0 1 2      54. Стеснителен, легко смущается

0 1 2      55. Часто играет с огнем. Устраивает поджоги

0 1 2      56. Выставляет себя, паясничает

0 1 2      57. Застенчив или робок

0 1 2      58. Безучастно (с отсутствующим видом) смотрит куда-то или на что-то

0 1 2      59. Ворует в кругу семьи (у родителей или братьев и сестер)

0 1 2 60. Ворует вне дома

0 1 2      61. Ведет себя странно

Опишите, пожалуйста________________________________________

0 1 2      62. Имеет странные идеи

Опишите, пожалуйста__________________________________________

0 1 2      63. Упрям, угрюм, раздражителе

0 1 2      64. Внезапные перемены настроения

0 1 2      65. Дуется, обидчив

0 1 2      66. Подозрителен

0 1 2      67. Ругается матом, использует неприличные слова

0 1 2      68. Слишком разговорчив

0 1 2      69. Дразнится

0 1 2      70. Вспыльчив, легко выходит из себя

0 1 2      71. Слишком много думает о сексе

0 1 2      72. Угрожает людям

0 1 2      73. Прогуливает школу

0 1 2      74. Недостаточно активен и энергичен

0 1 2      75. Несчастлив, грустен, угнетен

0 1 2      76. Слишком шумный, говорит слишком громко

0 1 2      77. Употребляет спиртное или наркотики

Опишите, пожалуйста__________________________________________

0 1 2      78. Сознательно ломает и портит вещи

0 1 2      79. Замкнут, не вступает в контакты с другими

0 1 2      80. Чем-то взволнован, обеспокоен


Пожалуйста, проверьте, на все ли вопросы Вы ответили. Пожалуйста, подчеркните все вопросы (утверждения), которые остались Вам непонятны, вызвали сомнения или раздражение.

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...