 |
Анкета для родителей детей 4-18 лет
|
|
|
|
Фамилия ребенка______________________________________________
Имя______________________Отчество____________________________
Пол__________Национальность__________________________________
Мальчик (1) девочка (0)
Дата заполнения анкеты День рождения ребенка
_____/_______/ 200____ ______/_______/ 200___
число месяц год число месяц год
В каком классе учится Ваш ребенок
_______/ «__________»
Отвечая на эти вопросы, придерживайтесь, пожалуйста, Вашей личной точки зрения, даже если Вы думаете, что другие члены семьи не будут с ней согласны.
Если ваш ребенок еще не ходит в школу, сделайте, пожалуйста, пометку в этом квадрате
Профессии родителей, если даже Вы не работайте сейчас. (Назовите, пожалуйста, профессию, которую Вы и Ваш супруг (а) получили согласно образованию или согласно которой Вы работали большую часть своей профессиональной карьеры. Будьте, пожалуйста, специфичны в указании своей профессии. Например, инженер-автомеханик, сборщик, продавец).
Папина_______________________________________________________
Мамина______________________________________________________
Образование родителей мама папа
неполное среднее
среднее
среднее специальное
незаконченное высшее
высшее
Ответы на этот опросник были даны:___________(мамой – 0, папой – 1)
Кем-нибудь другим (укажите степень родства по отношению к ребенку)__________________________________________
| I. Назовите, пожалуйста, увлечение (кружки, коллекционирование, игры – все, что интересно Вашему ребенку, включая спорт). Примерами могут служить коллекционирование марок, игра на музыкальных инструментах, чтение, драмкружок, вязание, катание на коньках и т. д. | а. ________________________________________ б. ________________________________________ в. ________________________________________ г. у него/нее нет увлечений________________ | ||||||||
| По сравнению с другими детьми того же возраста, как много времени он (она) проводит, занимаясь этим (и) увлечением?
| По сравнению с другими детьми того же возраста, насколько успешен (а) он (она) в этом? | ||||||||
| Не знаю | Меньше других | Как все | Больше других | Не знаю | Меньше других | Как все | Больше других | ||
| а) | |||||||||
| б) | |||||||||
| в) | |||||||||
| II. Перечислите, пожалуйста, все обязанности, которые есть у Вашего ребенка. Например, уборка постели, мытье полов, подметание, покупка хлеба, сидение с младшим братом/сестрой и т. д. | По сравнению с другими детьми того же возраста, насколько хорошо он (она) с ними справляется? | ||||||||
| а. ____________________________________________ б. ____________________________________________ в. ____________________________________________ г. у моего ребенка нет никаких обязанностей______ | Не знаю | Хуже других | Как все | Лучше других | |||||
| а) б) в) | |||||||||
III. 1. Сколько близких друзей у Вашего ребенка? (Не считая братьев и сестер)
ни одного –
1 –
2 или 3 –
4 или больше –
2. Сколько (примерно) раз в неделю Ваш ребенок делает что-нибудь (играет, встречается в кружках, гуляет со своими друзьями (не считая братьев и сестер)) вне школы или детского сада?
реже, чем один раз в неделю –
1 или 2 –
3 или больше –
IV. По сравнению с другими детьми того же возраста, насколько хорошо Ваш ребенок:
| Хуже, чем другие | Как все другие | Лучше, чем другие | |
| а) дружит с сестрами/братьями б) общителен (а), легко сходится с другими детьми в) хорошо себя ведет с родителями г) играет и занимается сам с собой д) не имеет братьев/сестер |
V. 1. Как, с Вашей точки зрения, учится Ваш ребенок (для школьников)? Если Ваш ребенок не посещает школу, назовите, пожалуйста, причину___________________________________________________________
| Неудовлетворительно | Хуже, чем другие | Как все другие | Лучше, чем другие | |
| а) чтение или литература б) русский язык в) история г) математика д) физика е) химия ж) биология, природоведение з) другие школьные предметы (укажите, какие)______________________________ |
|
|
|
2. Обучается ли Ваш ребенок в какой-либо специальной школе или в какой-либо специальном классе? Назовите, пожалуйста, специализацию_____________________________________________________
3. Оставался ли Ваш ребенок когда-либо на второй год? Назовите, пожалуйста, в каком году, и по какой причине_______________________________
4. Есть ли (были ли) у Вашего ребенка проблемы, связанные с успеваемостью или поведением в школе? Перечислите их, пожалуйста________________________________________________________
Назовите, пожалуйста, когда начались эти проблемы?___________
Кончились ли эти проблемы? Когда?____________________________
5. Есть ли у Вашего ребенка какие-либо хронические заболевания, физические нарушения или задержка психического развития? Пожалуйста, назовите___________________________________________________________
6. Что Вас в Вашем ребенке беспокоит больше всего?______________
7. Что Вас радует больше всего в Вашем ребенке? Что в нем хорошего?__________________________________________
Далее следует список утверждений, описывающих поведение детей и подростков. Если данный пункт соответствует поведению Вашего ребенка в настоящее время полностью или почти полностью, то обведите, пожалуйста, цифру «2» в графе ответов. Если данный пункт описывает поведение, характерное для Вашего ребенка только в некоторой степени или только иногда, то, пожалуйста, обведите цифру «1». И, наконец, если данное утверждение вообще не соответствует поведению Вашего ребенка, то обведите, пожалуйста, цифру «0».
0 = Вообще не соответствует (насколько мне известно);
1 = В некоторой степени (иногда) соответствует;
2 = В настоящее время (всегда) соответствует.
0 1 2 1. Ведет себя, как маленький (поведение не соответствует возрасту)
0 1 2 2. Огрызается, спорит
0 1 2 3. Хвастается, задирается
0 1 2 4. Не может сконцентрироваться, удержать свое внимание на чем-то одном
0 1 2 5. Не может отделаться от навязчивых мыслей
Опишите, пожалуйста______________________________________
0 1 2 6. Не может усидеть на месте, неутомим, слишком активен
0 1 2 7. Слишком зависим от взрослых, несамостоятелен
0 1 2 8. Жалуется на одиночество
|
|
|
0 1 2 9. Неорганизован, рассеян
0 1 2 10. Много плачет
0 1 2 11. Жесток, задирист, злобен по отношению к другим
0 1 2 12. Много фантазирует, выдумывает, погружен в свои мысли
0 1 2 13. Любит, чтобы на него обращали внимание
0 1 2 14. Намеренно ломает и уничтожает свои игрушки, книги, вещи
0 1 2 15. Нарочно ломает и уничтожает вещи, принадлежащие семье, родителям, другим людям
0 1 2 16. Непослушен дома
0 1 2 17. Непослушен в школе
0 1 2 18. Плохо ест
0 1 2 19. Не ладит с другими детьми
0 1 2 20. Не чувствует себя виноватым, даже сели сделал что-нибудь плохое
0 1 2 21. Ревнив
0 1 2 22. Боится, что может подумать или сделать что-нибудь плохое
0 1 2 23. Считает, что всегда должен быть безупречен
0 1 2 24. Ему кажется, что никто его не любит
0 1 2 25. Ему кажется, что другие люди хотят ему досадить или причинить вред
0 1 2 26. Чувствует себя неполноценным, никчемным
0 1 2 27. Ввязывается в драки
0 1 2 28. Его часто дразнят
0 1 2 29. Водится (входит в компании) с другими детьми, которые часто попадают в неприятные истории или даже затевают их
0 1 2 30. Слышит вещи, которые, кроме него, никто не слышит
Опишите, пожалуйста_______________________________________
0 1 2 31. Несдержан, импульсивен, действует необдуманно
0 1 2 32. Предпочитает одиночество
0 1 2 33. Обманывает, мошенничает
0 1 2 34. Нервничает, чувствительный, напряженный
0 1 2 35. Нервные движения или тики (подергивание век, покусывание губ, постукивание ногой по полу и т. д.)
0 1 2 36. Нелюбим другими детьми
0 1 2 37. Слишком боязлив и тревожен
0 1 2 38. Частые головокружения
0 1 2 39. Считает себя виноватым во всем
0 1 2 40. Переутомлен
0 1 2 41. Слишком много весит
0 1 2 42. Имеет проблемы, связанные со здоровьем, медицинская причина которых неясна
0 1 2 а) телесные боли (не включая, головные)
0 1 2 б) головные боли
0 1 2 в) тошнота, недомогание
0 1 2 г) проблемы с глазами
Опишите, пожалуйста___________________________________
|
|
|
0 1 2 д) сыпи или другие кожные заболевания
0 1 2 е) боли в животе или судороги
0 1 2 ж) отрыжка
0 1 2 з) другие физические проблемы
Опишите, пожалуйста_____________________________________
0 1 2 43. Агрессивен, нападает на людей
0 1 2 44. Плохо учится
0 1 2 45. Плохо скоординирован, неуклюж
0 1 2 46. Предпочитает проводить время и играть с детьми более старшего возраста
0 1 2 47. Предпочитает проводить время и играть с детьми более младшего возраста
0 1 2 48. Отказывается разговаривать
0 1 2 49. Снова и снова повторяет одни и те же действия (Например, теребит пуговицу, проверяет, закрыты ли двери и т. п.)
0 1 2 50. Убегает из дома
0 1 2 51. Крикливый
0 1 2 52. Скрытен, держит все в себе
0 1 2 53. Видит что-то, что, кроме него, не видит никто
0 1 2 54. Стеснителен, легко смущается
0 1 2 55. Часто играет с огнем. Устраивает поджоги
0 1 2 56. Выставляет себя, паясничает
0 1 2 57. Застенчив или робок
0 1 2 58. Безучастно (с отсутствующим видом) смотрит куда-то или на что-то
0 1 2 59. Ворует в кругу семьи (у родителей или братьев и сестер)
0 1 2 60. Ворует вне дома
0 1 2 61. Ведет себя странно
Опишите, пожалуйста________________________________________
0 1 2 62. Имеет странные идеи
Опишите, пожалуйста__________________________________________
0 1 2 63. Упрям, угрюм, раздражителе
0 1 2 64. Внезапные перемены настроения
0 1 2 65. Дуется, обидчив
0 1 2 66. Подозрителен
0 1 2 67. Ругается матом, использует неприличные слова
0 1 2 68. Слишком разговорчив
0 1 2 69. Дразнится
0 1 2 70. Вспыльчив, легко выходит из себя
0 1 2 71. Слишком много думает о сексе
0 1 2 72. Угрожает людям
0 1 2 73. Прогуливает школу
0 1 2 74. Недостаточно активен и энергичен
0 1 2 75. Несчастлив, грустен, угнетен
0 1 2 76. Слишком шумный, говорит слишком громко
0 1 2 77. Употребляет спиртное или наркотики
Опишите, пожалуйста__________________________________________
0 1 2 78. Сознательно ломает и портит вещи
0 1 2 79. Замкнут, не вступает в контакты с другими
0 1 2 80. Чем-то взволнован, обеспокоен
Пожалуйста, проверьте, на все ли вопросы Вы ответили. Пожалуйста, подчеркните все вопросы (утверждения), которые остались Вам непонятны, вызвали сомнения или раздражение.
|
|
|
