 |
Глава 2. Психиатрическое обследование
|
|
|
|
Вступление
Авторы
А. Грин
Alan I. Green, M.D.
Assistant Professor, Department of Psychiatry, Harvard Medical School; Administrative Director, Commonwealth Research Center, Massachusetts Mental Health Center, Boston
Д. Гринблат
David J. Greenblatt, M.D.
Professor, Department of Pharmacology and Experimental Therapeutics, Tufts University School of Medicine; Co-Chief, Division of Clinical Pharmacology, New England Medical Center Hospitals, Boston
Т. Гутейл
Thomas G. Gutheil, M.D.
Professor, Department of Psychiatry, Harvard Medical School; Co-Director, Program in Psychiatry and the Law, Massachusetts Mental Health Center, Boston
Б. Коффи
Barbara J. Coffey, M.D.
Instructor, Department of Psychiatry, Harvard Medical School, Boston; Director, Tourette's Clinic, McLean Hospital, Belmont, Massachusetts
М. Мак-Кой
Marshall C. McCoy, M.D.
Assistant Professor, Department of Emergency Medicine, University of North Carolina at Chapel Hill School of Medicine, Greenville; Attending Emergency Physician, Department of Emergency Medicine, University of North Carolina Hospitals, Chapel Hill, North Carolina
Л. фон Мольтке
Lisa L. von Moltke, M.D.
Fellow, Department of Pharmacology and Experimental Therapeutics, Tufts Medical School; Fellow, Department of Medicine and Psychiatry, New England Medical Center Hospitals, Boston
К. Нейдельсон
Carol C. Nadelson, M.D.
Professor, Department of Psychiatry, Tufts University School of Medicine, Boston; Department of Medicine and Psychiatry, The Cambridge Hospital, Cambridge, Massachusetts
М. Нотмен
Malkah T. Notman, M.D.
Clinical Professor, Department of Psychiatry, Harvard Medical School, Boston; Acting Chair, Department of Psychiatry, The Cambridge Hospital, Cambridge, Massachusetts
М. Пайлдис
Martin J. Pildis, M.D.
Clinical Lecturer, Department of Psychiatry, Harvard Medical School; Director, Psychiatric Intensive Care Unit, Massachusetts Mental Health Center, Boston
Р. Пайс
Ronald W. Pies, M.D.
Associate Clinical Professor, Department of Psychiatry, Tufts University School of Medicine, Boston; Director of Psychopharmacology, Harry Solomon Mental Health Center, Lowell, Massachusetts
Дж. Перлмуттер
Johanna Perlmutter, M.D., M.P.H.
Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Harvard Medical School; Senior Obstetrician Gynecologist, Beth Israel Hospital, Boston
Ч. Пирлмен
Chester Pearlman, M.D.
Clinical Professor, Department of Psychiatry, Tufts University School of Medicine; Assistant Chief, Department of Psychiatry, VA Medical Center, Boston
Э. Сироло
Ann Marie Ciraulo, R.N.
Research Nurse, Tufts University School of Medicine, and Department of Psychiatry, New England Medical Center Hospitals, Boston
Д. Сироло
Domenic A. Ciraulo, M.D.
Professor of Psychiatry and Lecturer in Pharmacology and Experimental Therapeutics, Tufts University School of Medicine; Chief of Psychiatry Service, VA Medical Center Outpatient Clinic, Boston
|
|
|
Дж. Тинтинелли
Judith E. Tintinalli, M.D.
Professor and Chairman, Department of Emergency Medicine, University of North Carolina at Chapel Hill School of Medicine; Chief, Emergency Department, University of North Carolina Hospitals, Chapel Hill, North Carolina
П. Уэндер
Paul H. Wender, M.D.
Distinguished Professor, Department of Psychiatry, University of Utah School of Medicine; Attending Physician, University of Utah Hospital, Salt Lake City
Р. Шейдер
Richard I. Shader, M.D.
Professor, Department of Pharmacology and Experimental Therapeutics and Department of Psychiatry, Tufts University School of Medicine, Boston
У. Эграс
W. Stewart Agras, M.D.
Professor, Department of Psychiatry, Stanford University School of Medicine, Stanford, California
Дж. Эллисон
James M. Ellison, M.D.
Associate Clinical Professor, Department of Psychiatry, Tufts University School of Medicine; Director, Mood and Anxiety Disorders Program, New England Medical Center Hospitals, Boston
Предисловие
Первое издание «Психиатрии» вышло в свет всего через 20 лет после появления современных методов психофармакологии. В те времена шли жаркие споры о классификации психических расстройств, одни диагностические системы сменяли другие. Частично это было обусловлено тем, что некоторые психотропные средства оказались эффективными только при определенных расстройствах и такая избирательность часто не укладывалась в рамки принятых этиологических представлений. Сегодня же разработаны классификации DSM-IV и МКБ-10, и нередко успех лечения зависит от того, насколько точно диагноз соответствует их критериям.
За последние 15 лет психофармакология получила широкое распространение. Более того, выяснилось, что многие непсихотропные препараты оказывают выраженное влияние на настроение, поведение и когнитивные функции (примеры — карбамазепин и верапамил) и, напротив, классические психотропные средства могут использоваться в совершенно других целях (например, имипрамин при нейропатии, обусловленной ВИЧ-инфекцией или сахарным диабетом, а также в качестве антиаритмического средства класса I).
Здесь нет некоторых глав, включенных в первое издание. Это совершенно не значит, что соответствующие темы не важны. Однако в некоторых случаях наши знания явно недостаточны (например, слишком мало данных о взаимодействии психотропных средств с пищевыми продуктами и о влиянии диеты на настроение, поведение и когнитивные функции, поэтому изъята глава «Рекомендации по питанию»). В других же случаях, напротив, обилие новых данных потребовало посвятить определенным заболеваниям отдельные главы. Так, главы по психическим заболеваниям у детей в данном издании нет, но вместо нее добавлены или расширены главы «Тик», «Расстройства пищевого поведения», «Синдром нарушения внимания с гиперактивностью», «Навязчивые состояния». К сожалению, не удалось написать отдельную главу о детских психозах, так как о природе и лечении этих расстройств известно слишком мало.
|
|
|
Особую тревогу вызывает медленное продвижение в лечении шизофрении. Этой теме посвящена самая большая глава в нашей книге. Ежегодные убытки, связанные с затратами на лечение и с нетрудоспособностью от этого заболевания, составляют в США около 50 миллиардов долларов. Тем не менее финансирование психиатрической помощи все больше урезается, и мы уже не можем позволить себе длительное лечение больных в стационарах — а между тем многим оно давало такое необходимое чувство безопасности и постоянства. Ухудшается и амбулаторное лечение. Лишь в редких случаях за больным наблюдает врач, сведущий одновременно в психофармакологии и психотерапии. Время, уделяемое больному, все уменьшается, и поэтому врачу редко удается охватить полную картину психического расстройства, назначить индивидуальное лечение и постоянно следить за больным. Врачи часто переезжают с места на место в поисках лучшей работы, и их больные переходят из рук в руки. Предполагалось, что нынешняя система финансирования здравоохранения будет способствовать большей самостоятельности и экономии, — вместо этого мы видим рост численности бездомных, наркоманов, ВИЧ-инфицированных среди психически больных, с одной стороны, и снижение квалификации врачей — с другой. Нередко все знания врача о шизофрении сводятся лишь к диагностическим критериям (ну и, конечно, последним достижениям в области молекулярной биологии дофаминовых рецепторов). Все это тем более печально, что сегодня мы уже хорошо понимаем, как должны быть организованы системы социальной поддержки и реабилитации, какую роль играет отношение к больным в семье, какие факторы могут провоцировать приступы. Более того, созданы разветвленные организации больных и их родственников и разработаны пусть не радикальные, но хотя бы более эффективные, чем раньше, методы медикаментозного лечения.
|
|
|
У кого-то могут вызвать протест главы по изоляции и фиксации. Но каждый, кто знаком с работой в стационаре или приемном отделении, кто видел больного в состоянии тяжелого психоза или делирия, прекрасно знает, что методы эти применяются. К сожалению, слишком часто врачи даже не знают о том, что они требуют серьезной теоретической и практической подготовки.
Я надеюсь, что эта книга будет способствовать более активному лечению психически больных и человечному подходу к ним — слишком велики бывают страдания их самих, их близких и друзей от чувств неполноценности и безнадежности. Я был бы счастлив, если бы кого-то наша книга вдохновила на клинические и фундаментальные исследования в области психиатрии. Если она внесет свой вклад в лечение и понимание психических расстройств, то значит, вложенный в нее труд окажется не напрасным.
Р. Шейдер
От редактора
Многим кажется, что писать или издавать книгу совсем несложно. Но это — лишь на первый взгляд. На самом же деле авторов и редактора ждут тяжкие испытания. Постоянно возникают неожиданные препятствия, по нескольку раз переносятся сроки выпуска книги. Мне на этом пути помогали очень многие, но некоторых из них я хотел бы поблагодарить особо.
В течение всего времени работы над книгой со мной сотрудничала Кристина Одмарк — редактор издательства Литтл, Браун энд Компани. Я признателен ей за удивительное умение сочетать настойчивость, твердость и последовательность с гибкостью и способностью поддержать в трудную минуту. На завершающих стадиях, требующих особой выдержки, меня терпеливо опекала Келли Кардон.
Время, место и интеллектуальную творческую атмосферу, столь необходимые на первых этапах работы над книгой, мне обеспечил Стэнфордский Центр перспективных исследований поведения (руководители — Ф. Конверс и Р. Скотт). Я глубоко признателен фонду Генри Кайзера за предоставленную стипендию, а также за его постоянную поддержку Центра. Сотрудница Центра В. Хитон терпеливо помогала мне осваивать компьютер и на первых порах сама печатала некоторые главы рукописи. К. Мач — удивительно одаренный и отзывчивый человек — прочитала исходные варианты многих глав. Мне очень помогли ее настоятельные рекомендации писать ясно и без профессионального жаргона.
|
|
|
Деканы медицинской школы Университета им. Тафтса Г. Бэнкс, К. Райан и Л. Лазанья способствовали тому, что я получил возможность провести в Центре перспективных исследований поведения свой годичный творческий отпуск. Когда я затем вернулся на кафедру фармакологии и экспериментальной терапии и приступил к особенно утомительному этапу работы — печатанию текста, форматированию таблиц, составлению списков литературы, мне оказала неоценимую моральную поддержку М. Мелансон. В поиске литературных ссылок мне с неизменной добротой помогала Б. Керн.
Хочу также поблагодарить моих учеников, коллег и больных — у них я учился все эти годы, благодаря им стал размышлять о человеческих страданиях, о боли, причиняемой нами друг другу, о бремени предрассудков, невежества и субъективизма, об умении прощать, быть терпимым и одновременно независимым, об уважении к личности каждого, о сложности человеческой природы. И наконец, спасибо всем, кто поддерживал меня на протяжении нескольких трудных лет, когда нездоровье и другие трудности ставили под угрозу завершение этой книги. Я надеюсь, что она внесет свой вклад в оказание помощи больным и в подготовку врачей.
Р. Шейдер
От редактора перевода
Перевод современной психиатрической литературы сопряжен с особыми трудностями. Ни в какой другой области медицины нет таких различий в терминологии и классификации заболеваний между разными школами. Более того, здесь различия эти носят принципиальный характер. Понятия «невроз», «психоз», «психопатия», служащие краеугольным камнем классической нозологической школы, в американской классификации DSM-IV повсюду заменены на единый термин «расстройство», и этим специально подчеркивается антинозологический, описательный подход к психическим заболеваниям. Поэтому, казалось бы, при переводе психиатрических терминов нужна почти дословная точность — иначе возникает угроза прямого искажения точки зрения автора и самой сути того направления, к которому он принадлежит. Однако если только так и можно переводить теоретические труды по психиатрии, то в случае практических руководств, к которым относится настоящая книга, картина иная. Задача таких руководств — сообщить о том, как лечить психические заболевания, а не как их называть. Выбирая для перевода «Психиатрию» Р. Шейдера, мы стремились донести до нашего читателя именно достижения американской школы в области терапии психических расстройств, а не теоретические основы классификации DSM-IV. Свою задачу мы сочли бы выполненной, если бы отечественный врач, пользуясь данной книгой, мог бы применить на практике описанные в ней методы медикаментозного лечения или психотерапии. Обилие же непривычных терминов американской школы, без всякого объяснения их происхождения и назначения, затруднило бы такое практическое применение, с одной стороны, и почти ничего не дало бы с теоретической точки зрения — с другой. Поэтому мы старались везде, где это возможно, применять отечественные термины, приводя их американские эквиваленты (по DSM-IV) при основном вхождении.
|
|
|
В качестве общего языка, на котором могли бы говорить представители разных психиатрических школ, была разработана «Классификация психических и поведенческих расстройств» в рамках МКБ-10. В ней каждому психическому расстройству присвоен свой код, приведены его название, выбранное экспертами ВОЗ в качестве основного, и те названия, которые используются в разных школах. Термины МКБ-10, разумеется, не призваны повсеместно заменять национальные названия психических расстройств, но служат средством общения между психиатрами разных школ. Поэтому мы приводим здесь таблицу соответствия между теми названиями, которые мы использовали в данной книге, их эквивалентами в МКБ-10 и кодами в этой классификации.
Мы надеемся, что такой подход поможет врачу не только быстро ориентироваться в новейших достижениях психиатрии и применять их в своей практической деятельности, но и быть в курсе современных западных теоретических разработок, не утрачивая при этом лучших традиций отечественной школы.
| Название, используемое в данной книге | Название по МКБ-10 | Код в МКБ-10 |
| Агорафобия | Агорафобия | F40.0 |
| Альцгеймера болезнь | Деменция при болезни Альцгеймера | F00 |
| Асоциальная психопатия | Диссоциальное расстройство личности | F60.2 |
| Деперсонализационное расстройство | Синдром деперсонализации—дереализации | F48.1 |
| Дисморфомания | Ипохондрическое расстройство | F45.2 |
| Диссоциативные расстройства | Диссоциативные (конверсионные) расстройства | F44 |
| Дистимия | Дистимия | F34.1 |
| Ипохондрия | Ипохондрическое расстройство | F45.2 |
| Истерическая амнезия | Диссоциативная амнезия | F44.0 |
| Истерическая психопатия | Истерическое расстройство личности | F60.4 |
| Истерическая фуга | Диссоциативная фуга | F44.1 |
| Конверсионные расстройства | Диссоциативные (конверсионные) расстройства | F44 |
| Кратковременный реактивный психоз | Острые и транзиторные психотические расстройства неуточненные | F23.9 |
| МДП | Биполярное аффективное расстройство | F31 |
| Монополярная депрессия | Рекуррентное депрессивное расстройство | F33 |
| Мультиинфарктная деменция | Мультиинфарктная деменция | F01.1 |
| Неврастения | Неврастения | F48.0 |
| Невроз навязчивых состояний | Обсессивно-компульсивное расстройство | F42 |
| Невроз тревоги | Генерализованное тревожное расстройство | F41.1 |
| Нервная анорексия | Нервная анорексия | F50.0 |
| Нервная булимия | Нервная булимия | F50.2 |
| Овладения синдром | Трансы и состояния овладения | F44.3 |
| Паническое расстройство | Паническое расстройство | F41.0 |
| Параноидные состояния | Хронические бредовые расстройства | F22 |
| Паранойя | Бредовое расстройство | F22.0 |
| Паранойяльная психопатия | Параноидное расстройство личности | F60.0 |
| Парциальные задержки развития | Специфические расстройства развития речи; Специфические расстройства развития школьных навыков; Специфическое расстройство развития двигательных функций; Смешанные специфические расстройства развития | F80; F81; F82; F83 |
| Патологическое опьянение | Патологическое опьянение | F10.07 |
| Посттравматическое стрессовое расстройство | Посттравматическое стрессовое расстройство | F43.1 |
| Преходящий тик | Транзиторное тикозное расстройство | F95.0 |
| Простые фобии | Специфические (изолированные) фобии | F40.2 |
| Психастеническая психопатия | Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности | F60.5 |
| Психопатии | Специфические расстройства личности | F60 |
| Раздвоение личности | Расстройство множественной личности | F44.81 |
| Синдром Жиль де ла Туретта | Комбинированное голосовое и множественное двигательное тикозное расстройство (синдром де ла Туретта) | F95.2 |
| Синдром нарушения внимания с гиперактивностью | Нарушение активности и внимания | F90.0 |
| Соматизированное расстройство | Соматизированное расстройство | F45.0 |
| Соматоформные расстройства | Соматоформные расстройства | F45 |
| Социофобия | Социальные фобии | F40.1 |
| СПИД-дементный синдром | Деменция при заболеваниях, вызванных ВИЧ | F02.4 |
| Тик | Тикозные расстройства | F95 |
| Фобии | Тревожно-фобические расстройства | F40 |
| Хронический тик | Хроническое двигательное или голосовое тикозное расстройство | F95.1 |
| Циклотимия | Циклотимия | F34.0 |
| Шизоаффективный психоз | Шизоаффективные расстройства | F25 |
| Шизотипическая психопатия | Шизотипическое расстройство | F21 |
| Шизофрения | Шизофрения | F20 |
| Шизофреноподобный психоз | Острое шизофреноподобное психотическое расстройство | F23.2 |
Глава 1. Введение
Р. Шейдер
Психиатр имеет дело с целостной психикой человека. Практика показала, что для лечения психических расстройств недостаточно выявить и понять симптомы заболевания. Необходимо выяснить, при каких условиях они появляются и как к ним относится сам больной; не менее важно знать его прошлую и настоящую жизнь, и особенно — есть ли у него родные или друзья, на помощь которых он мог бы рассчитывать.
Прежние представления об «органических» и «функциональных» расстройствах сводили все психические заболевания к двум крайним группам и противопоставляли структуру мозга его функции. Такой подход принес больше вреда, чем пользы, и в настоящее время он представляет лишь исторический интерес. В современной же психиатрии основное внимание уделяют, с одной стороны, стрессовым воздействиям и способности им противостоять, с другой — соотношению между нейробиологическими и социальными факторами. Основные концепции современной психиатрии следующие.
1. Ко многим психическим заболеваниям имеется генетическая предрасположенность.
2. Все психические заболевания сопровождаются нарушениями функций мозга.
3. Проявления болезни зависят от генетических факторов, отношений больного с окружающими и особенностей его личности (застенчивость или открытость, стремление к риску и новизне или осторожность, склонность к фантазированию, способность к эйдетическому восприятию и т. д.).
4. Способность противостоять стрессовым воздействиям у разных людей разная и в значительной мере зависит от предшествующего опыта, особенно пережитого в детстве.
5. Стресс может способствовать проявлению скрытой патологии.
К сожалению, причины большинства психических расстройств неизвестны, и поэтому некоторые до сих пор считают, что эти расстройства возникают от безволия или безнравственности.
Важно отметить, что, хотя клиническая картина в определенной мере зависит от этнических и культурных особенностей и жизненного опыта, важнейшие проявления большинства основных психических болезней все же неизменны. Об этом говорит, например, удивительное сходство в описании психических болезней в разные эпохи — начиная с древних религиозных и медицинских рукописей.
Применение психодинамических и психологических теорий для объяснения и лечения психических болезней спорно. В то же время отдельные положения этих теорий довольно полезны, и здесь мы их кратко рассмотрим.
I. Некоторые психологические и психодинамические понятия. В основе всех психодинамических теорий лежит представление о бессознательном — чувствах, мыслях и воспоминаниях, протекающих подсознательно и недоступных для сознания.
А. Вытеснение — это механизм, посредством которого определенные чувства и воспоминания не допускаются в сознание. Это своего рода избирательное защитное забывание. Однако вытеснение отличается от простого забывания. Так, с помощью обычных приемов (напряжения памяти, мнемограмм и т. п.) невозможно извлечь из памяти вытесненную информацию. Как правило, вытесняются тяжелые или смущающие воспоминания, имеющие большое эмоциональное значение. Часто, например, забывается перенесенное в детстве или юности физическое или сексуальное насилие; но это воспоминание остается в подсознании и сказывается на поведении взрослого человека и его взаимоотношениях с другими людьми (проявляясь неуверенностью, скованностью в отношениях с лицами противоположного пола и т. п.). Таким образом, вытеснение — это пример подсознательного механизма психологической защиты. Представление о существовании таких механизмов очень важно для последующего обсуждения.
Б. Термины «Я» и «Эго» часто используются как синонимы, означающие осознание человеком самого себя — единства своего прошлого и настоящего, системы ценностей и целей, нравственных устоев и обособленности от внешнего мира (противопоставление «Я» и «не-Я»). В то же время нередко «Я» трактуется шире, чем «Эго»: считается, что «Эго» — это прежде всего разумное начало, обеспечивающее адаптацию, усмирение страстей, разрешение конфликтов. Чтобы иметь возможность существовать в сложном, а иногда и прямо враждебном для «Я» мире, «Эго» подсознательно применяет механизмы психологической защиты. Тем самым ослабляются или ограничиваются ощущения и переживания, которые иначе могли бы оказаться разрушительными (например, слишком большая неопределенность или двусмысленность, невозможность контролировать ситуацию, предательство друга). Как писал Т. Элиот, «Человекам невмочь, Когда жизнь реальна сверх меры» (Т. Элиот, «Четыре квартета», пер. С. Степанова). Одним словом, человек защищает не только себя и своих детей (как и животные), но еще и — подсознательно — свое «Я». Это очень важно, поскольку некоторые проявления психических расстройств могут представлять собой именно такие механизмы психологической защиты — неосознанный самообман, благодаря которому «Я» защищается от невыносимой для него правды о психической болезни.
В. К механизмам психологической защиты относятся, кроме вытеснения, отрицание, проекция, рационализация, смещение, перенесение и регрессия. Все эти механизмы искажают реальность, влияя на поведение больного и на его воспоминания — в частности, при сборе анамнеза. Они важны для всех областей медицины, но особенно — для психиатрии, где почти нет объективных методов исследования, а диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза, наблюдения за больным и общения с ним.
1. Отрицание часто путают с вытеснением. При этом способе психологической защиты больной как бы не желает признать очевидное; создается впечатление, что естественные для той или иной ситуации мысли и чувства у него вообще не возникают. В то же время они могут проявляться внешне. Так, больной может говорить, что совершенно не сердится на врача за отказ выписать сильнодействующие лекарства (и действительно быть в этом уверенным), — но зубы его стискиваются, а пальцы сжимаются на ручках кресла. Обычно отрицание бывает неосознанным. Благодаря отрицанию неприятные ситуации просто игнорируются и поэтому не могут вызвать тревогу или иные отрицательные эмоции. Это существенно смягчает «удары судьбы». Печальные (реже — радостные) известия воспринимаются как нечто постороннее, нереальное, преувеличенное или несущественное. Отрицание позволяет скрыть от себя и от других эмоции, игнорировать значение или даже сам факт случившегося. «Никогда не думай о плохом» — вот девиз отрицания. Иногда оно бывает полезным даже для физического здоровья. Например, больной с инфарктом миокарда может благодаря отрицанию избежать ощущения безнадежности и сохранить волю к жизни, тем самым увеличивая шансы на выздоровление. Напротив, при хронических заболеваниях сердца отрицание может повредить — так, некоторые больные беспечно отказываются от необходимых изменений образа жизни. Из-за отрицания больные иногда долго не обращаются к врачу (например, при раке молочной железы), и промедление с диагнозом и лечением оказывается роковым. Особенно часто отрицание наблюдается у подростков, с беспечностью относящихся к курению, беспорядочной половой жизни, гонкам на автомобилях. Отрицание характерно и для больных алкоголизмом и наркоманов — обычно они отрицают сам факт своего пристрастия. Удивительно, что их точку зрения нередко разделяют и супруги, друзья и сослуживцы.
2. Проекция — это приписывание другим своих чувств, мыслей или побуждений, по той или иной причине неприемлемых (вызывающих стыд, чувство вины и т. д.). В результате человек меньше страдает или же находит себе оправдание. Например, больная, раздраженная долгим ожиданием в приемной, говорит медсестре, что ее доктор (который в это время оказывает неотложную помощь), должно быть, сердится на нее. Другой пример: больной, которому следовало бы чувствовать себя виноватым в пренебрежительном отношении к жене, вместо этого предъявляет претензии к врачу за невнимательное отношение.
3. Рационализация, иногда сочетающаяся с проекцией, — это выдумывание оправданий для собственного или чужого поведения. Та же больная, ожидающая в приемной, может уверять, что врач сердится на нее за несоблюдение диеты.
4. Смещение тоже иногда сочетается с проекцией. Оно состоит в том, что человек переносит свои чувства с того объекта, который их вызвал, на другой, более «безопасный» объект. Пример: больная испытывает неосознанное раздражение по отношению к врачу и, вернувшись после визита домой, вымещает свои чувства на муже. Другой пример: мнительный больной бессознательно превращает свой страх перед болезнью в чрезмерную придирчивость к уходу и обстановке в палате.
5. Перенесение — это неосознанный перевод на новых людей (или на учреждение и даже на методы лечения) тех чувств, которые человек уже испытывал к кому-то или к чему-то в прошлом. Так, больной при первой же встрече с врачом может проникнуться к нему доверием, стать во всем послушным или даже подчиненным. Причина такого поведения может заключаться в том, что больной подсознательно рассматривает врача как отца — сильного, умного, понимающего, сочувствующего. От перенесения в значительной степени зависит настрой больного на излечение, его вера во врача и дисциплинированность в выполнении предписаний (см. также гл. 24, п. VII). Иногда же перенесение лежит в основе этнических или расовых предрассудков, из-за которых общение с врачом (а, следовательно, и лечение) может сильно затрудниться.
Важно помнить и о встречном перенесении — искаженном восприятии врачом больного под влиянием предшествующего опыта из профессиональной или личной жизни.
6. Регрессия. На протяжении жизни формируются все более эффективные способы приспособления к действительности. Регрессия — это возврат к ранним, детским формам приспособления, возникающий в ответ на непереносимый стресс. Она нередко наблюдается у людей, чрезмерно озабоченных своим заболеванием. При этом меняется как поведение, так и характер жалоб. Человек теряет самостоятельность, становится пассивным, беспомощным, зависимым; некоторые же, напротив, становятся крайне недоверчивыми. Страдания и тревога часто усугубляются. При выраженной регрессии психика становится настолько инфантильной, что больные уже не хотят выздоравливать и возвращаться к самостоятельной жизни. В сочетании с перенесением это приводит к тому, что врач становится для больного чем-то вроде опекуна — лицом, на которое больной перекладывает всю ответственность за свою жизнь. С такими больными иметь дело очень трудно, и важно понимать, что это неосознанное, непреднамеренное поведение.
Г. Поведенческая психотерапия основана на бихевиористских концепциях. Многие методы этой психотерапии основаны на экспозиции — намеренном предъявлении больному с навязчивым страхом или тревожностью устрашающего раздражителя. Такое предъявление проводят в явно безопасной обстановке с должной психологической поддержкой, и постепенно оно по механизму угасания ведет к ослаблению, а затем исчезновению страха, тревоги и реакции избегания. В свою очередь, ослабление тревоги способствует уверенности в себе и своих силах. Наилучшие результаты экспозиция дает в тех случаях, когда у больного имеется подсознательная связь между нейтральным, безопасным раздражителем (условным) и действительно угрожающим раздражителем (безусловным). При психической десенсибилизации постепенно предъявляют возрастающие по силе устрашающие раздражители, часто сочетая это с методами психической релаксации. Иногда эти раздражители бывают воображаемыми, иногда — реальными. Этот тип психотерапии требует большого времени и настойчивости — как от врача, так и от больного. Применяют также метод погружения — предъявляют сразу интенсивный раздражитель, не давая больному возможности уйти от него (естественно, под строгим контролем и в безопасной обстановке). Преимущество этого метода по сравнению с психической десенсибилизацией не доказано, и он применяется довольно редко.
На бихевиористских представлениях об инструментальном обусловливании основаны и методы подкрепления (вознаграждения) и наказания. При использовании этих методов чрезвычайно важно правильно подбирать подкрепление. Существует также довольно спорное понятие «отрицательное подкрепление»; многие врачи обозначают этим термином отрицательный (аверсивный) стимул, применяемый в отличие от наказания заранее (например, назначение дисульфирама при алкогольной зависимости). В других главах упоминаются и иные методы.
Д. Психотерапия, основанная на формах социального научения. Основное внимание уделяется дефектам личности, возникшим на критических стадиях ее формирования, и их исправлению с помощью ролевых игр или подражания. Пример — выработка социальных навыков у больных шизофренией (см. гл. 27, п. VI.Г).
Е. Рациональная психотерапия направлена на исправление ложных или искаженных представлений, убеждений, жизненных принципов больного. Эти ложные представления могут существенно нарушать самооценку и отношение к окружающим. Анализ и критическое обсуждение с больным идей неполноценности (а порой, напротив, убежденности в своей исключительности и эгоцентрических установок) помогают ему приспособиться к действительности, обрести самообладание и уверенность в себе.
II. Дополнительные замечания. По последним данным, каждые полгода у одного из 5—6 взрослых американцев проявляются клинически выраженные психические расстройства, чаще всего — тревога и депрессия. Ежегодные затраты на диагностику и лечение психических болезней, включая наркомании, составляют более четверти триллиона долларов. Поэтому врач любой специальности должен уметь выявлять основные психические расстройства и знать принципы их лечения.
Далеко не всегда психические расстройства и наркомания проявляются отчетливой симптоматикой или странностями поведения. Подозрение на психическое заболевание или наркоманию должно возникать, когда, например, больной (или его знакомые) жалуется, что ему трудно: 1) совершать простые действия либо поддерживать обычный темп работы; 2) понимать простые инструкции или соблюдать их; 3) планировать день и следовать намеченному плану; 4) ладить с другими людьми; 5) обращаться при необходимости за советом и помощью.
Каждый человек уникален благодаря особенностям наследственности, развития, жизненного опыта, социальной среды. Это осложняет классификацию психических заболеваний. Если у болезни нет патогномоничных симптомов или клиническая картина неполна, то из-за индивидуальных особенностей диагноз может быть очень сложным. Кроме того, возможно и сочетание психических расстройств. В связи с этим Американская психиатрическая ассоциация предприняла попытку сформулировать описательные и феноменологические диагностические критерии. В 1952 г. вышло первое издание Руководства по диагностике и статистике психических болезней (DSM). В результате многочисленных изменений и дополнений появилось последнее издание — DSM-IV. Описание многих заболеваний в нашей книге сходно с критериями DSM-IV, хотя мы и не использовали привычную для DSM форму таблиц. Мы собирали материал для нашей книги именно в тот период, когда происходила переработка DSM-III-R (1987) в DSM-IV (1993). Кроме того, в DSM-IV и более широко применяемой МКБ-10 не всегда используются одни и те же критерии. Все это определило нашу концепцию — выделить те важнейшие характеристики психических болезней, которые останутся неизменными даже при изменении диагностических понятий и критериев.
Наша книга не заменяет учебника или справочника по психиатрии. Мы стремились осветить прежде всего те расстройства, с которыми чаще всего могут встретиться врачи разного профиля, — но одновременно и сложности, стоящие перед психиатрами.
Понятия «болезни» и «здоровья» в психиатрии сложны как нигде. Проявления депрессии, тревоги, стресса недаром столь часто недооцениваются. Во-первых, все это бывает и у самих врачей — и, отрицая психическое расстройство у самого себя, врач не видит его и у больного. И во-вторых, имеется слишком много неопределенности в отношении того, что в области психической деятельности следует считать патологическим и требующим лечения. Развитие наук о мозге и смежных дисциплин будет способствовать выяснению адаптационных механизмов, с одной стороны, и собственно психических расстройств — с другой. А пока долг врача — всеми силами бороться с неправильным отношением к душевнобольным. Ведь именно эти больные чаще всего становятся изгоями общества — и именно они, в силу самого характера психических расстройств, меньше всего могут сами постоять за себя.
Литература
1. American Psychiatric Association. Treatments of psychiatric disorders: A Task Force Report of the American Psychiatric Association. Washington, DC: American Psychiatric, 1989.
2. Ellenberger, H. F. The discovery of the unconscious: The history and evolution of dynamic psychiatry. New York: Basic Books, 1970.
3. Gelder, M., Gath, D., Mayou, R. Oxford Textbook of Psychiatry (2nd ed.) Oxford: Oxford University Press, 1989.
4. Lazarus, R. S. The costs and benefits of denial. In B. S. Dohrenwend and B. P. Dohrenwend (eds.), Stressful life events and their contexts. New York: Prodist, 1981, p. 131—156.
Глава 2. Психиатрическое обследование
Р. Шейдер
I. Общие сведения. Психиатрическое обследование — часть общего медицинского обследования. Оно проводится в форме беседы и преследует те же цели, что и сбор анамнеза в любой другой врачебной специальности: 1) выяснить причину обращения больного (или его родственников, друзей, сослуживцев) за медицинской помощью; 2) создать доверительные отношения с больным, заложив тем самым основу для взаимодействия с ним в процессе лечения; 3) сформулировать диагноз и план лечения; 4) сообщить больному о своих выводах. Психиатрическое обследование показано при признаках угнетения или помрачения сознания, дезориентации во времени, месте и собственной личности, когнитивных и эмоциональных расстройствах. Кроме этого обследования собирают также анамнез жизни, болезни и семейный анамнез, уделяя особое внимание недавно возникшим стрессовым ситуациям и переменам в жизни, особенностям личности (в частности, способности переносить трудности и противостоять психотравмирующим факторам), социальной среде и психологической поддержке со стороны родных и близких. Если имеется психопатологическая симптоматика, то надо четко определить ее характер, время и обстоятельства появления, динамику, продолжительность, провоцирующие и поддерживающие факторы. Иными словами, необходимо ясно понять, что случилось, когда, почему именно в данное время и у данного больного.
При психиатрическом обследовании, как и при любом врачебном обследовании, иногда опускают некоторые этапы, полагаясь на косвенные при<
|
|
|
