 |
II. Острые нарушения памяти и сознания, обусловленные алкоголем и лекарственными средствами
|
|
|
|
А. Патологическое опьянение иногда приходится дифференцировать с диссоциативными расстройствами, а иногда, возможно, оно само является одним из таких расстройств. Амнезия при патологическом опьянении антероградная, касается короткого периода и не затрагивает долговременную память. Патологическое опьянение возникает чаще у мужчин; видимо, оно представляет собой идиосинкразическую реакцию на алкоголь. Проявления — неуправляемость, буйство, бессмысленная агрессия. Количество выпитого спиртного может быть при этом настолько мало, что человек совершенно не производит впечатление пьяного. За буйным приступом следует долгий сон (также не соответствующий по продолжительности количеству спиртного), после которого больной не помнит ничего из происшедшего. Обращаться к больному во время приступа надо предельно спокойно и миролюбиво; любые попытки пресечь агрессию приводят к ее резкому усилению. Лучше всего вообще не трогать больного — приступ проходит сам по себе. Иногда все-таки бывают необходимы транквилизаторы, и тогда вводят небольшие дозы бензодиазепинов (диазепама, лоразепама, мидазолама) в/м или в/в. Если человек знает о склонности к патологическому опьянению, то лучше не пить вообще. Подробнее об алкоголизме см. гл. 19.
Б. Нарушения памяти (как запоминания, так и хранения) без агрессивных действий и продолжительного сна наблюдаются при употреблении или введении алкоголя, скополамина и многих бензодиазепинов — диазепама, лоразепама, триазолама, мидазолама. Обычно возникает «провал» в памяти, включающий несколько часов после употребления алкоголя или препарата. Страдает запоминание. Такие нарушения памяти зависят от дозы. Склонность к ним у разных людей различна. Видимо, механизм вытеснения в этих нарушениях не участвует. Именно из-за этого действия бензодиазепины не рекомендуют для снятия тревоги накануне публичных выступлений (когда надо выучить речь), при подготовке к экзаменам и т. п.
|
|
|
III. Дисморфомания — это расстройство, сопровождающееся бредом физического недостатка или инвазии без иных психотических проявлений. Больные могут резко преувеличивать некий недостаток (на самом деле незначительный или вовсе воображаемый — шрам, неправильная форма ушей или носа, несимметричное лицо), отводя ему первостепенную роль в их жизни. Бред инвазии чаще всего проявляется так называемым дерматозойным бредом — уверенностью в том, что в коже завелись мелкие паразиты. Иногда при этом бывают и тактильные галлюцинации, но все же главное для данного расстройства — это именно бред. Этим оно отличается от психозов с тактильными галлюцинациями (при алкогольном делирии или кокаиновой интоксикации) и от психозов со зрительными галлюцинациями (при отравлениях M-холиноблокаторами). Больные с дисморфоманией обычно сначала долго пытаются лечиться у дерматологов и косметологов, и лишь через какое-то время их направляют к психиатру.
Лечение в основном медикаментозное. Прежде всего надо убедить больного, что лекарственные средства могут ему помочь, а это обычно нелегко. Кроме того, хорошо заручиться поддержкой еще одного врача — как и в любых других нестандартных клинических ситуациях. Начинают, как правило, с пимозида — редко употребляемого нейролептика, обладающего одновременно свойствами антидофаминергического средства и антагониста кальция (см. гл. 23, п. IV.Б.3.б; гл. 26, п. X.Б.2). Он рекомендован в качестве резервного препарата для лечения тиков — двигательных, голосовых, синдрома Жиль де ла Туретта. Имеются единичные сообщения и о его эффективности при дисморфомании. Пимозид назначают внутрь; обычно начинают с 1 мг 1 раз в сутки. Иногда приходится постепенно увеличивать дозу вплоть до 4 мг/сут в 2 приема. После каждого увеличения выжидают 7—10 сут до проявления эффекта. Иногда помогают и антидепрессанты — ингибиторы МАО, амитриптилин. Их можно сочетать с пимозидом. Недавно обнаружено, что некоторым больным помогает флуоксетин. Его также можно применять в сочетании с пимозидом, но в этом случае возможны их взаимодействия, например ингибирование микросомальных ферментов печени. Поэтому при использовании этого сочетания необходимо тщательное наблюдение.
|
|
|
IV. Параноидные состояния (от греч. para — около и nous — разум). Главная черта всех параноидных состояний — идеи отношения («все происходящее имеет отношение ко мне»), недоверчивость, озабоченность своей независимостью. Часто наблюдается также повышенная чувствительность к унижению, пренебрежению. Больные стремятся уйти от самостоятельности и ответственности, а в своих неудачах винят других или судьбу. В основе этих черт может лежать чувство неполноценности или чрезмерная озабоченность своими возможностями. Характерны раздражительность, агрессивность — больные как бы считают, что нападение — лучший вид обороны. Некоторые же, напротив, предпочитают уединенный и как можно более спокойный образ жизни. Типичны подозрительность, обидчивость, негативизм. В то же время к параноидным состояниям нельзя причислять подозрительность или недоверчивость, обусловленную недостатком информации, особенностями жизненного опыта, установок семьи или круга общения.
Многим знакомы кратковременные параноидные состояния при сильном огорчении, разочаровании или нервном напряжении: «Все против меня», «Весь мир на меня ополчился». Параноидные черты могут быть постоянными — от второстепенных особенностей личности до психопатий, когда параноидное мышление подчиняет себе поведение человека и препятствует его социальной адаптации. Яркая параноидная симптоматика наблюдается при психозах — МДП, шизофрении.
Временные параноидные состояния бывают при сенсорной депривации или смене привычной обстановки, места жительства, круга общения — например при резком снижении зрения или слуха, у эмигрантов, заключенных (особенно в камерах-одиночках), больных со спутанностью сознания и деменцией (особенно при смене обстановки), а также под действием некоторых лекарственных средств. У детей такие состояния встречаются редко. С другой стороны, бывает и постепенное развитие, при котором параноидные черты впервые появляются в подростковом возрасте и даже позже.
|
|
|
Некоторые рассматривают параноидные состояния как результат механизмов психологической защиты — отрицания и проекции. С помощью этих механизмов «Я» защищается от чувств страха, неполноценности, беспомощности, бессилия. Искажения действительности при этом доходят до степени бреда. Так зарождается, например, бред отношения — представление «Я не такой уж незначительный и одинокий, как мне кажется» превращается в мысль «Меня все замечают». По такому же механизму, возможно, развивается и бред преследования, ревности и величия. Последний бывает двух типов: бред избранности и наделенности особыми возможностями и бред богатства и славы.
А. Собственно паранойя (в МКБ-10 и DSM-IV — бредовое расстройство) — это состояние со стойким непричудливым бредом, не обусловленное токсическим или метаболическим расстройством. Обычно имеется достаточно правдоподобный бред преследования — больной считает, что его обманывают, что-то против него замышляют. Бред не связан с сиюминутным или преобладающим настроением (не голотимный); в противном случае следует заподозрить аффективное расстройство с психотическими проявлениями (см. гл. 22 и гл. 23). Возможны слуховые псевдогаллюцинации, но редкие и неяркие. Выраженных нарушений мышления (кроме бреда) быть не должно.
Б. Возможна паранойя с любовным бредом — эротомания Клерамбо. Больные (в подавляющем большинстве — женщины) считают, что в них влюблен некий знаменитый человек (известный политик, артист и т. д), вынужденный по каким-то причинам скрывать свое чувство. Обычно они убеждены также, что «поклонник» пытается общаться с ними намеками — «Недаром его песни так называются — этими названиями он признается мне в любви». Больные часто звонят своим избранникам по телефону, пишут им письма, порой открыто преследуют. Связь между эротоманией Клерамбо и навязчивой любовной страстью, характерной для юношей (см. гл. 5), не ясна.
|
|
|
В. Лечение паранойи так же сложно, как и само это заболевание. Поскольку симптоматика обостряется при физической или психологической изоляции, именно этот фактор желательно устранить в первую очередь. Обычно явной вражды к врачу больные не испытывают, но все же они подозрительны и недоверчивы. Поэтому с первых же бесед надо проявить искренний интерес, терпимость, беспристрастность, сочувствие и — насколько это допустимо — понимание. Только так можно установить с больными хорошие отношения. Полезно объяснить им, что из-за изоляции или одиночества они преувеличивают какие-то факты и события. Иногда помогают более разнообразная жизнь, общение с другими людьми, даже такие простые меры, как очки, слуховой аппарат, хорошее освещение. Особенно это касается пожилых больных, у которых параноидные проявления развились недавно. Если больной способен воспринимать разумные доводы, то надо постараться объяснить ему, что причиной его состояния могут быть механизмы психологической защиты, низкая самооценка, депрессия. Иногда это приводит к улучшению.
Из нейролептиков по неизвестным причинам оказался эффективным только пимозид (по данным отдельных сообщений). Его можно сочетать с психотерапией. Дозы, режим и другие особенности применения такие же, как при дисморфомании (см. гл. 3, п. III); таким образом, эти два заболевания сходны не только по проявлениям, но и по реакции на лечение. Если же параноидное состояние возникает на фоне аффективного расстройства (например, маниакального или гипоманиакального приступа), то могут помочь литий и карбамазепин (см. гл. 23), а если на фоне шизофрении — то нейролептики (см. гл. 27, п. VI.Б). Нельзя забывать, что у больного с паранойей отношение к людям искажено и предвзятость по отношению к врачу может свести на нет любые попытки лечения.
Литература
1. Barsky, A. J., Wyshak, G., Klerman, G. L. Psychiatric comorbidity in DSM-III-R hypochondriasis. Arch. Gen. Psychiatry 49:101—108, 1992.
2. Bremner, J. D., Southwick, S., et al. Dissociation and posttraumatic stress disorder in Vietnam combat veterans. Am. J. Psychiatry 149:328—332, 1992.
3. Daie, N., Witztum, E. Short-term strategic treatment in traumatic conversion reactions. Am. J. Psychother. 45:335—347, 1991.
4. Gellenberg, A. J. Pimozide. Biol. Ther. Psychiatry. Newslett. 14:42—43, 1991.
5. Goldberg, D., Gask, L., O'Dowd, T. The treatment of somatization: Teaching techniques of reattribution. J. Psychosom. Res. 33:689—695, 1989.
6. Kellner, R. Somatization and Hypochondriasis. New York: Praeger, 1986.
7. Kellner, R. Somatization. J. Nerv. Ment. Dis. 178:150—160, 1990.
8. Kluft, R. P. Treatment of multiple personality disorder: A study of 33 cases. Psychiatr. Clin. North Am. 7:9—29, 1984.
|
|
|
9. Menuck, M. N. Differentiating paranoia and legitimate fears. Am. J. Psychiatry 148:140—141, 1992.
10. Munro, A. Delusional (paranoid) disorder. Can. J. Psychiatry 33:399—404, 1988.
11. Munro, A., Chmara, J. Monosymptomatic hypochondriacal psychosis: A checklist based on 50 cases of the disorder. Can. J. Psychiatry 27:374—376, 1982.
12. Nigg, J. T., Silk, K. R., et al. Object representations in the early memories of sexually abused borderline patients. Am. J. Psychiatry 148:864—869, 1991.
13. Phillips, K. A. Body dysmorphic disorder: The distress of imagined ugliness. Am. J. Psychiatry 148:1138—1149, 1991.
14. Shader, R. I., Scharfman, E. L. Depersonalization disorder (or depersonalization neurosis). In T. B. Karasu (ed.), Treatments of Psychiatric Disorders: A Task Force Report of the American Psychiatric Association. Washington: American Psychiatric, 1989, P. 2217—2222.
15. Singer, S. F. "Les psychoses passionnelles" reconsidered: a review of de Clerambault's cases and syndrome with respect to mood disorders. J. Psychiatr. Neurosci. 16:81—90, 1991.
16. Steinberg, M., Rounsaville, B., Cicchetti, D. Detection of dissociative disorders in psychiatric patients by a screening instrument and a structured diagnostic interview. Am. J. Psychiatry 148:1050—1054, 1991.
17. Wiener, A. The dissociative experiences scale. Am. J. Psychiatry 149:143, 1992.
18. Wise, T. N. The somatizing patient. Ann. Clin, Psychiatry 4:9—17, 1992.
Автор благодарен М. Холлендеру за внимательное прочтение этой главы и за большой вклад в изучение описанных здесь расстройств.
|
|
|
