Харктеристик основных аритмий сердца

А. Нарушения образования импульса I. Номотопные аритмии (нарушения автоматизма синусового узла)

1. Синусовая брадикардия - синусовый ритм < 60 в 1' Причинами синусовой брадикардии могут быть:

- нормальное «спортивное» сердце, когда вследствие длительного занятия динамическими
нагрузками на выносливость (бег, лыжи, велосипед, плавание и т.п.) развивается хорошая адаптация
организма к нагрузкам и, потребность клеток в кислороде в состоянии покоя, становится низкой (нет
стимула к росту ЧСС, повышению АД - отмечается брадикардия, гипотония, редкое дыхание);

- расстройства вегетативной иннервации сердца: ваготония, рефлексы с блуждающего нерва
при повышении внутричерепного давления, нарушениях мозгового кровообращения, мозговых гема­
томах, гипербилирубинемии, опухолях средостения, ЖКБ и другой патологии ЖКТ, или, наоборот,
сниженный симпатический тонус;

- различные дисэлектролитные (гиперкалиемия и др.) и дисгормональные (гипотиреоз и др.)
нарушения;

- токсические и лекарственные воздействия (прием и интоксикации р-адреноблокаторами, ве-
рапамилом, другими антиаритмическими препаратами, препараты калия и т.д.)

- миогенные причины (поражения миокарда и СА-узла различного генеза). В последнем слу­
чае может развиться серьезное органическое поражение СА-узла, когда его автоматизм резко снижа­
ется до 40-50 в 1' и, при нагрузках, введении атропина ритм не может «разогнаться» более 90 в 1'.
Такое патологическое состояние называют синдромом слабости СУ (СССУ).

2. Синусовая тахикардия - синусовый ритм > 100 (90) в 1' Причин синусовой тахикардии также очень много:

- нейровегетативные (сниженный парасимпатический и повышенный симпатический тонус);
-дисэлектролитные (гипокалиемия и др.) и дисгормональные (гипертиреоз) нарушения;

- токсические и лекарственные воздействия (прием симпатомиметиков и др.);

- гиповолемия (массивная кровопотеря, дегидратация и др.);

- миогенные причины, включая развитие хронической сердечной недостаточности и т.д.

3. Синусовая аритмия - неправильный синусовый ритм с отличиями в длительности интер­
валов P-P(R-R) > 0,15". Синусовая аритмия бывает:

а) циклической (дыхательной), связанной с колебаниями вегетативного тонуса: она исчезает
при задержке дыхания, часто встречается у здоровых лиц, особенно у детей подросткового и юноше­
ского возраста и, никак не влияет на прогноз жизни;

б) ациклической (не связанной с дыханием) - обусловлена неустойчивым автоматизмом си­
нусового узла, вследствие его патологии; прогноз при ней определяется основным заболеванием и
степенью поражения сердца.

4. Ригидный синусовый ритм - различия синусовых интервалов P-P(R-R) не превышают
0,05". Ригидный синусовый ритм - плохой прогностический признак, свидетельствующий о серьезных
органических поражениях сердца с нарушением его рецепторного аппарата (сердце перестает нор­
мально реагировать на вегетативные влияния (при нормальном синусовом ритме должны отмечаться
колебание интервалов P-P(R-R) на 0,05"- 0,15").

II. Эктопические (образующиеся не в синусовом узле) комплексы и ритмы

1. Эктопические комплексы и ритмы, обусловленные проявлением активности латентных во­дителей ритма (предсердных, атриовентрикулярных, желудочковых):

- медленные замещающие, выскальзывающие комплексы и ритмы (возникающие при снижении активности СА-узла, т.е. вследствие его «капитуляции»;

-активные (ускоренные) комплексы и ритмы, связанные с патологическим ускорением автома­тизма латентных водителей ритма, «перебивающие» нормальные автоматизм СА-узла.

Миграцию суправентрикулярного водителя ритма см.ЭКГ 14-А-14.

2. Эктопические комплексы и ритмы, обусловленные механизмом ре-энтри или патологическо­
го автоматизма клеток миокарда

- экстрасистолия (предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая);

- пароксизмальные тахикардии (предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые) - вне­запно возникший поток трех и более экстрасистол подряд);

-фибрилляция и трепетание предсердий и желудочков;

Характеристика экстрасистол хорошо изложена в учебнике - см. также ЭКГ 14-Г-37, 2-Б-16, 2-А-39, 13-Д-6,

Характеристику различных типов ритма (предсердных, атриовентрикулярных, желудочковых) смотри выше, в разделе «Анализ сердечного ритма и проводимости».

Признаки суправентрикулярной экстрасистолы:

1. Внеочередное появление желудочкового комплекса QRS

2. Зубец Р перед желудочковым комплексом, отрицательный, либо может быть за желудочковым комплексом и тоже отрицательный.

3.

Б. Нарушения проводимости

Блокады сердца

Блокады сердца характеризуются нарушением проведения импульса по проводящей системе сердца. По уровню их развития они подразделяются на наджелудочковые (синоатриальные, внутрипредсердные, проксимальные АВБ) внутрижелужочковые (блокады ножек и ветвей пучка Гиса). По степени выраженности блокады могут быть полные и неполные.

Наджелудочковые блокады

Наджелудочковые блокады (синоатриальные, внутрипредсердные, проксимальные АВБ) бы­вают неполные (I и II степени) и полные (III степени). Студены III курса должны знать признаки только определенной их части.

СА-блокады (синоатриальные блокады)

СА-блокада I степени характеризуются замедлением проведения импульса из СА-узла к предсердиям и по ЭКГ не диагностируется (ЭКГ будет напоминать синусовую аритмию).

СА блокада II степени будет характеризоваться периодическим полным блоком выхода им­пульса из СА-узла, что на ЭКГ проявиться полным выпадением всего очередного сердечного ком­плекса PQRST, т.е. внезапным увеличением интервала Р-Р (R-R) в два раза.

СА блокада III степени характеризуется постоянным (или длительным) полным блоком выхо­да импульса из СА-узла. На ЭКГ исчезают синусовые зубцы Р и появляется медленный замещающий предсердный или АВ ритм.

Внутрипредсердные блокады

Внутрипредсердная блокада I степени характеризуется появлением расширенного с двумя, примерно одинаковыми, вершинами зубца Р.

Внутрипредсердная блокада И и III степени встречается реже и характеризуется периодиче­ским блоком проведения импульса от ПП к ЛП (на ЭКГ периодически регистрируется только право-предсердный узкий компонент зубца Р, а левопредсердный (вторая вершина зубца Р) исчезает.

АВ-блокады (атриовентрикулярные блокады)

АВ-блокада I степени характеризуется удлинением интервала P-Q более 0,20-0,21".

АВ-блокада II степени характеризуется периодическим полным блокирование проведения им­пульса от предсердий к желудочкам (на ЭКГ появляются «непроведенные» зубцы Р, после которых нет к. QRS). Различают 2 типа АВБ II степени

- АВ-блокада II степени I тип Мобитца (с периодикой Венкебаха) - интервал PQ от комплекса
к комплексу удлиняется, а затем проведение очередного з.Р к желудочкам полностью блокируется.
Этот тип чаще бывает при проксимальных блокадах на уровне АВ-узла (нередко на фоне задне-
нижнего ИМ) и, обычно, не представляет большой угрозы для жизни, т.к. в случае развития полной
АВБ на этом уровне, функцию замещения на себя возьмет ствол пучка Гиса с частотой автоматизма
около 40 В минуту (см. ЭКГ 16-А-6, 16-Б-ЗО).

- АВ-блокада II степени II тип Мобитца (без периодики Венкебаха) характеризуется внезап­
ным («как гром среди ясного неба») выпадением K.QRS (без нарастания интервала PQ. Такой тип
АВБ характерен для нарушений проводимости на уровне ножек пучка Гиса (дистальная АВБ), что не­
редко бывает при больших передних ИМ. Такие остро развившиеся дистальные АВБ представляют
прямую угрозу жизни, т.к. в случае развития полной АВБ замещающий ритм из конечных разветвле­
ний ножек пучка Гиса будет очень редким и гемодинамически неэффективным.

- продвинутая АВ-блокада II степени характеризуется тем, что к желудочкам последователь­
но не проводятся сразу несколько зубцов Р. Например, продвинутая АВБ II степени 4:1 характеризу­
ется тем, что к желудочкам проводится только один из 4-ех последовательных зубцов Р.

Полная АВБ (АВБ III степени) характеризуется полным прекращением проведения на желу­дочки всех предсердных импульсов. Предсердия, при этом, возбуждаются в своем, более частом, ритме, желудочки в своем более редком (идиовентрикулярный ритм). При полной проксимальной АВБ на уровне АВУ функцию водителя ритма обычно берет на себя ствол пучка Гиса (регистрируются уз­кие к. QRS с частотой около 40-50 в 1'). При полной дистальной АВБ - конечные разветвления систе­мы Гиса-Пуркинье (регистрируются широкие к. QRS с частотой около 10-30 в в 1') -(см. ЭКГ 12-Г-32,

Блокада ножек пучка Гиса.

Блокада правой ножки пучка Гиса (см. ЭКГ З-А-23: 11-А-31)

При БПНПГ (блокаде правой ножки пучка Гиса) характерно появление расширенных трехфазных желудочковых комплексов (типа rSR' в V1 и qRS с широким S в V5 и V6), что обусловлено тремя моментными векторами:

1 вектор - вектор возбуждения МЖП слева направо (как и в норме). Это находит свое отраже­
ние в отведении V 1 в сохранении начального небольшого зубчика г, а в левой группе отведений (I,
V5, V6) - сохранении нормального зубчика q.

2 вектор- вектор возбуждения ЛЖ (появление в V1 после зубца г зубца S, в V5 - после зубца q
узкого зубца R);

3 вектор - вектор запаздывающего возбуждения ПЖ (отражается в появлении позднего R' в
отведениях V1,V2, aVR, и появлении широкого S в левой группе отведений (I, aVL, V5, V6).

Диагностическими критериями полной БПНПГ являются:

1. Увеличение продолжительности QRS > 0,12" (в большинстве случаев, при этом, сохранен обычный синусовый ритм, поэтому широкому QRS предшествует обычный з.Р)

2. В отведении V1n V2 желудочковый комплекс имеет видв rSr', rsR', rSR', rR'. Амплитуда вто­
рого (конечного) зубца R (R'), как правило, бывает больше амплитуды начального г. Иногда регистри­
руется монофазный желудочковый комплекс в виде зазубренного R (по типу rR').

Время внутреннего отклонения (время деполяризации желудочка, лежащего под соответст­вующим грудным электродом, измеряемое от начала желудочкового комплекса до проекции вершины последнего 3.R желудочного комплекса на изолинию) в отведении V1 составляет > 0,03").

3. В отведении I, V5 появляется широкий 3.S, продолжительность которого превышает ширину
R в этих отведениях.

4. Сегмент ST и зубец Т расположены дискордантно по отношению к широкому зубцу желу­
дочкового комплекса: в отведении V1, где ведущим в желудочковом комплексе является широкий R,
отмечается депрессия ST (смещение ST вниз от изолинии) и инвертированный (отрицательный) зу­
бец Т; отведении V5 и V6, где ведущим в желудочковом комплексе является широкий S, отмечается
элевация (подъем) ST выпуклостью вниз и положительный зубец Т.

Блокада левой ножки пучка Гиса (см. ЭКГ З-А-11; 11-Б-26 Диагностическими критериями полной БЛНПГ являются:

1.Увеличение продолжительности QRS ^ 0,12" (в большинстве случаев, при этом, сохранен
обычный синусовый ритм, поэтому широкому QRS предшествует обычный з.Р)

2. В правых грудных отведениях(V1n V2) желудочковый комплекс имеет вид rS (имеется ма­
ленький начальный зубец г, за которым следует широкий з.З (иногда начальный г не выявляется и
желудочковый комплекс приобретает вид единого широкого отрицательного зубца QS). Сегмент ST и
расположен дискордантно по отношению к широкому S (QS), т.е. отмечается подъем ST выпуклостью
вниз с положительным зубцом Т.

3. В левой группе отведений (I, V5, V6) регистрируются широкие (нередко зазубренные на са­
мом верху) зубцы R, при этом, без предшествующего зубца Q (межжелудочковая перегородка при
БЛНПГ возбуждается не слева направо, а справа налево и, вектор ее деполяризации, проецируется
не на отрицательные, а на положительные оси этих отведений). Сегмент ST смещен дискордантно по
отношению к широкому з.З (т.е. вниз от изолинии), зубец Т инвертирован (отрицательный).

Время внутреннего отклонения (от начала желудочкового комплекса до проекции вершины 3.R на изолинию), отражающее время деполяризации желудочка, лежащего под данным электродом, в отведении V5 или V6, отражающее время деполяризации ЛЖ составляет z 0,06"

3. В отведении I, V5 появляется широкий з.З, продолжительность которого превышает шириру
R в этих отведениях.

4. Сегмент ST и зубец Т расположены дискордантно по отношению к широкому зубцу желу­дочкового комплекса: в отведении V1, где ведущим в желудочковом комплексе является широкий R,
отмечается депрессия ST (смещение ST вниз от изолинии) и инвертированный (отрицательный) зу­
бец Т; отведении V5 и V6, где ведущим в желудочковом комплексе является широкий 3, отмечается
элевация (подъем) ST и положительный зубец Т.

Дополнительно:

Н ЭКГ 15-Г-5; 15-Б-38, 17-А-З, 17-А-25 - признаки инфаркта миокарда На ЭКГ 18-А-13 - признаки гипертрофии ЛЖ, мерцательной аритмии На ЭКГ 18-Б-З - признаки перикардита.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⇐ Предыдущая123

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: