 |
Нарушения в организме при терминальных состояниях.
|
|
|
|
При терминальном состоянии независимо от его причины в организме происходят общие изменения, без уяснения которых невозможно понять существо и смысл методов реанимации. Эти изменения затрагивают все органы и системы организма (мозг, сердце, обмен веществ и т. д.) и возникают в одних органах раньше, в других — позже. Учитывая, что органы продолжают жить некоторое время даже после остановки дыхания и сердца, при своевременной реанимации удается добиться эффекта оживления больного.
Наиболее чувствительна к гипоксии (низкое содержание кислорода в крови и тканях) кора головного мозга, поэтому при терминальных состояниях раньше всего выключаются функции высшего отдела ЦНС — коры головного мозга: человек теряет сознание. Если продолжительность кислородного голодания превышает 3—4 мин, то восстановление деятельности этого отдела ЦНС становится невозможным. Вслед за выключением коры возникают изменения и в подкорковых отделах мозга. В последнюю очередь погибает продолговатый мозг, в котором находятся автоматические центры дыхания и кровообращения. Наступает необратимая смерть мозга.
Нарастающая гипоксия и нарушение функций мозга в терминальном состоянии приводят к расстройству деятельности сердечно-сосудистой системы.
В предагональный период резко падает насосная функция сердца, уменьшается сердечный выброс — количество крови, выбрасываемой желудочком за 1 мин. Уменьшается кровоснабжение органов и особенно мозга, что ускоряет развитие необратимых изменений. Благодаря наличию в сердце собственного автоматизма его сокращения могут продолжаться довольно длительное время. Однако эти сокращения неадекватны, малоэффективны, наполнение пульса падает, он становится нитевидным, артериальное давление резко снижается, а затем перестает определяться. В дальнейшем значительно нарушается ритм сокращений сердца и сердечная деятельность прекращается.
|
|
|
В начальной фазе терминального состояния — предагонии — дыхание учащается и углубляется. В период агонии наряду с падением артериального давления дыхание становится неравномерным, поверхностным и, наконец, совсем прекращается — наступает терминальная пауза.
Реагируют на гипоксию печень и почки: при длительном кислородном голодании в них также происходят необратимые изменения.
В терминальном состоянии в организме наблюдаются резкие сдвиги в обмене веществ. Они выражаются прежде всего в снижении окислительных процессов, что приводит к накоплению в организме органических кислот (молочной и пировиноградной) и двуокиси углерода. В результате нарушается кислотно-основное состояние организма. В норме реакция крови и тканей организма нейтральна. Затухание окислительных процессов в период терминального состояния обусловливает сдвиг реакции в кислую сторону, — возникает ацидоз. Чем длительнее период умирания, тем более выраженным становится этот сдвиг.
После выхода организма из состояния клинической смерти вначале восстанавливается деятельность сердца, затем самостоятельное дыхание и лишь в дальнейшем, когда исчезнут резкие изменения в обмене веществ и кислотно-основном состоянии, может восстановиться функция мозга.
Период восстановления функции коры головного мозга наиболее продолжителен. Даже после кратковременной гипоксии и клинической смерти (менее минуты) сознание может длительно отсутствовать.
Терминальные состояния: этапы большого пути в лучший мир
Жизнь человеческого организма подчинена определенным ритмам, все процессы в ней подчиняются определенным физиологическим законам. По этому неписанному кодексу мы рождаемся, живем и умираем. Смерть, как любой физиологический процесс, имеет свои определенные стадии той или иной степени обратимости. Но существует и определенная "точка возврата", после которой движение становится только односторонним. Терминальными (от лат. terminalis — конечный, последний) называются пограничные состояния между жизнью и смертью, когда постепенно и последовательно нарушаются и утрачиваются функции тех или иных органов и систем. Это один из возможных исходов различных заболеваний, травм, ранений и других патологических состояний. В нашей стране принята трехстепенная классификация терминальных состояний, предложенная академиком В.А.Неговским: предагония, агония и клиническая смерть. Именно в такой последовательности идет затухание жизни. С развитием реаниматологии, науки об оживлении организма, к терминальным стали относить состояние человека после успешно проведенного комплекса реанимационных мероприятий.
|
|
|
Предагония
Необязательный период неопределенной длительности. При остром состоянии — например, внезапной остановке сердца — вообще может отсутствовать. Характеризуется общей заторможенностью, спутанностью сознания или комой, систолическим артериальным давлением ниже критического уровня — 80-60 мм рт.ст., отсутствием пульса на периферических артериях (однако его еще возможно обнаружить на сонной или бедренной артерии). Дыхательные нарушения — прежде всего выраженная одышка, синюшность (цианоз) и бледность кожных покровов. Продолжительность этой стадии зависит от резервных возможностей организма. В самом начале предагонии возможно кратковременное возбуждение — организм рефлекторно пытается бороться за жизнь, однако на фоне неустраненной причины (болезни, травмы, ранения) эти попытки только ускоряют процесс умирания. Переход между предагонией и агонией всегда происходит через так называемую терминальную паузу. Это состояние может продолжаться до 4 минут. Наиболее характерные признаки — внезапная остановка дыхания после его учащения, расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет, резкое угнетение сердечной деятельности (череда непрерывных импульсов на ЭКГ сменяется единичными всплесками активности). Единственное исключение — умирание в состоянии глубокого наркоза, в этом случае терминальная пауза отсутствует.
|
|
|
Агония
Агония начинается с вздоха или серии коротких вздохов, затем частота и амплитуда дыхательных движений нарастают — по мере отключения мозговых контролирующих центров их фукнции переходят к дублирующим, менее совершенным структурам мозга. Организм делает последнее усилие, мобилизирует все имеющиеся резервы, стараясь зацепиться за жизнь. Именно поэтому перед самой смертью восстанавливаются правильный сердечный ритм, восстанавливается кровоток и человек может даже придти в сознание, что неоднократно описывалось в художественной литературе и использовалось в кинематографе. Однако все эти попытки не имеют никакого энергетического подкрепления, организм сжигает остатки АТФ — универсального переносчика энергии и подчистую уничтожает клеточные запасы. Вес сжигаемых во время агонии веществ столь велик, что разницу удается уловить при взвешивании. Именно этими процессами и объясняется исчезновение тех самых нескольких десятков грамм, которые считаются "отлетающей" душой. Агония обычно кратковременна, заканчивается она прекращением сердечной, дыхательной и мозговой деятельности. Наступает клиническая смерть.
Клиническая смерть
Сколько книг написано о "жизни после смерти", о тех, кто побывал "там" и затем вернулся, чтобы поделиться своими впечатлениями или донести до людей обретенное им "высшее" знание. Споры вокруг этого не утихают и не утихнут, потому что доказать или опровергнуть это со стопроцентной уверенностью невозможно. Интерес к предпоследней стадии умирания человека вполне понятен. Тот, чье сердце еще пару минут назад не билось, в чьи легкие не поступал воздух, тот, кто фактически был уже мертвым, после вмешательства врачей возвращается к жизни. Воскрешение во все века считалось чудом. Тем не менее, как и любое чудо, оно имеет вполне материальную основу. Итак, клиническая смерть констатируется по трем признакам: полная остановка кровообращения, дыхания и прекращение активности головного мозга. Но все это пока что обратимо, в организме еще идут бескислородные обменные процессы. С этого момента счет идет на минуты и даже секунды. Чем быстрее будет проведен комплекс реанимационных мероприятий, тем больше шанс, что удастся вернуть к жизни не только человека, но и личность. Дело в том, что нейроны головного мозга, как наиболее высокоспециализированные клетки нашего организма, чрезвычайно чувствительны к недостатку кислорода — гипоксии. И они очень быстро погибают в таких условиях. Гибель клеток означает утерю определенных функций коры головного мозга, отвечающей за высшую нервную деятельность. Время жизни нейронов обычно колеблется от 2 до 5 минут, при низкой температуре окружающей среды может продлеваться даже до 12-15 минут (классический случай — утопление зимой). В определенный момент количество погибших клеток мозга становится критическим, и тогда возвращение полноценной личности становится невозможным, происходит так называемая "социальная смерть". Целесообразность реанимации таких пациентов является предметом ожесточенного спора не только медиков, но и общественных, и религиозных деятелей.
|
|
|
Что могут врачи
Вовремя начатый комплекс реанимационных мероприятий может восстановить сердечную и дыхательную деятельность, а затем возможно постепенное восстановление утраченных функций других органов и систем. Безусловно, успешность реанимации зависит от причины, приведшей к клинической смерти. В некоторых случаях, таких как массивная кровопотеря, эффективность реанимационных мероприятий близка к нулю. Если попытки врачей оказались тщетными или помощь не оказывалась, вслед за клинической смертью наступает истинная, или биологическая смерть. И этот процесс уже необратим.
Остановка кровообращения - это отсутствие или неэффективность сердечных сокращений, немедленно приводящие к недостаточности кровообращения в системе большого круга.
Главные клинические проявления: потеря сознания, частое поверхностное дыхание, быстро переходящее в апноэ, глубокая гипотензия с отсутствием пульса на крупных артериях и тонов сердца. Уже в первые минуты развивается артериальная гипоксемия, которая ведет к нарастающему цианозу и исчезновению зрачковой реакции на свет (зрачки расширены).
Остановка кровообращения относится к критическим состояниям, требующим более экстренных мер, чем любые другие состояния, за исключением массивного наружного кровотечения и острой обструкции дыхательных путей. При двух последних состояниях борьбу с ними следует начинать одновременно с мерами по поддержанию или восстановлению сердечной деятельности.
|
|
|
Остановка кровообращения может быть вызвана как патологией сердца (нарушением его биоэлектрической активности или механической несостоятельностью), так и экстракардиальными факторами - сосудистым коллапсом или нарушениями вентиляции, ведущими к значительному дыхательному ацидозу (с прекращением сердечной деятельности и дыхания). Хотя первичной может быть или сердечная, или дыхательная недостаточность, между обоими состояниями обычно существует тесная взаимосвязь.
Причины остановки кровообращения можно разделить на две большие группы — кардиальные и экстракардиальные. Кардиальные причины'.
• ишемическая болезнь сердца (ИБС), включая острый инфаркт миокарда;
стенокардия, спазм коронарных сосудов; аритмии различного характера и генеза; электролитный дисбаланс; поражения клапанов сердца;
инфекционный эндокардит, миокардит, кардиомиопатии; тампонада сердца; тромбоэмболия легочной артерии; разрыв и расслоение аневризмы аорты. Экстракардиальные причины:
обструкция дыхательных путей;
острая дыхательная недостаточность;
шок любой этиологии;
рефлекторная остановка сердца;
эмболии различного генеза и локализации;
передозировка лекарственных веществ;
• поражение электрическим током;
• ранения сердца;
• утопление;
• экзогенные отравления.
Кардиальные причины —это первичные поражения миокарда, сопровождающиеся выраженным снижением его сократительной способности или нарушениями функции автоматизма и проводимости, или механическими воздействиями. Нарушения сократительной способности миокарда характерны для инфаркта миокарда, но причиной первичной остановки сердца может быть ИБС без морфологических признаков острого инфаркта. Острый дисбаланс электролитов, в частности гипокалиемия и гипомагниемия, прием препаратов (хинидин, дизопирамид, новокаи-намид и др.), миокардит с эпизодами желудочковой тахикардии также сочетаются с внезапной остановкой кровообращения.
Развитию острого инфаркта миокарда и неэффективного кровообращения может предшествовать острый эмоциональный стресс. Нарушения функции автоматизма и проводимости (поражение синусно-предсердного узла, проводящей системы сердца) могут быть причиной различных аритмий и асистолии. К механическим причинам относятся перикардит и тампонада сердца.
К экстракардиальным причинам относятся состояния, сопровождающиеся гипоксией: обструкция дыхательных путей, гиповентиляция и апноэ, асфиксия, шок, утопление и др. Воздействие электрического тока даже небольшой силы может привести к смертельной фибрилляции желудочков. Нередки случаи рефлекторной остановки сердца, например ваго-вазальный рефлекс во время операций. На сократительную способность миокарда могут влиять лекарственные препараты (барбитураты, фторотан). Особенно опасны передозировка лекарственных средств, несоблюдение скорости их введения (растворы калия, сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, вазодилататоры), отравления различными химическими соединениями.
Диагностика остановки сердца должна быть проведена в течение очень короткого времени — 10—12 с. Поэтому нельзя при этом рекомендовать такие общепринятые методы, как измерение АД, выслушивание тонов сердца, длительный поиск пульсации периферических сосудов.
Отсутствие дыхания, сознания и пульса на лучевых артериях еще не означает, что наступила остановка кровообращения, а узкий зрачок — не свидетельство отсутствия остановки сердца. Важно интерпретировать эти факторы вовремя и пользоваться одной определенной схемой экстренной диагностики остановки сердца.
Симптомы остановки сердца'.
• отсутствие пульса на сонных артериях — кардинальный патогномо- ничный симптом остановки сердца;
• остановка дыхания — до 30 с после остановки сердца;
• расширение зрачков без реакции на свет — до 90 с после остановки сердца
Остановка дыхания бывает первичной, вызываемой непроходимостью дыхательных путей, сниженной активностью дыхательного центра или атонией дыхательной мускулатуры, и вторичной - следствием остановки кровообращения.
Полная остановка дыхания клинически проявляется отсутствием спонтанных дыхательных движений у больного в бессознательном состоянии, что часто сопровождается цианозом; однако она возможна и у людей, находящихся в сознании, при обструкции дыхательных путей инородным телом. Если дыхание не восстанавливается в течение нескольких минут, происходит остановка кровообращения, так как прогрессирующая гипоксемия приводит к нарушению функции миокарда. Предвестниками наступающей остановки дыхания могут быть угнетение сознания и едва заметные судорожные или прерывистые дыхательные движения; часто при этом наблюдаются тахикардия, проливной пот и относительная гипертензия, связанная с возбуждением и гиперкапнией. Закупорка дыхательных путей бывает частичной или полной.
Самая частая ее причина у лиц в бессознательном состоянии или в состоянии коллапса - перекрытие верхних дыхательных путей из-за западания корня языка в ротоглотку, связанного с утратой мышечного тонуса. К другим причинам закупорки верхних дыхательных путей относятся попадание в них крови, слизи, рвотных масс, инородных тел; спазм или отек голосовых связок; воспалительные, опухолевые и травматические поражения глотки и гортани. Непроходимость нижних дыхательных путей возможна при аспирации содержимого желудка, а также при тяжелом генерализованном бронхоспазме или процессах, ведущих к заполнению жидкостью обширных воздушных пространств (пневмония, отек легких, легочное кровотечение).
|
|
|
