 |
Актуальность исследования.
|
|
|
|
ШИФНЕР НИНА АНАТОЛЬЕВНА
РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ У СТУДЕНТОВ
(их клиника и динамика)
14.01.06 – психиатрия (медицинские науки)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой
степени кандидата медицинских наук
Москва-2011
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Алексей Евгеньевич Бобров
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Дмитрий Юрьевич Вельтищев
доктор медицинских наук Владимир Владимирович Чубаровский
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России
Защита диссертации состоится «6» июля 2011 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.3.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.
Автореферат разослан «____» ____________ 2011 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Т.В.Довженко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования.
Высокая распространенность расстройств адаптации (Ю.В. Попов, 1998; Б.Д. Жидких, 2007; P. Casey, 2001; R. Bruffaerts, 2004), недостаточная определенность клинических проявлений (W.M. Greenberg, 1995; J. Fogel, 2006; H. Baumeister, 2009), а также сложности дифференциальной диагностики и прогноза (A. Presicci, 2010), обуславливают актуальность изучения этой группы состояний. Кроме того, существует необходимость более полного понимания роли юношеского возраста и личностных факторов в генезе и динамике этих расстройств (Б.Г. Ананьев, 1980; А.Г. Амбрумова, 1988; B.D. Garfinkel, 1990; P.S. Jensen, 1994).
|
|
|
Согласно данным отечественных и зарубежных исследователей, частота выявления расстройств адаптации (далее – РА) у пациентов различных возрастных категорий варьирует от 1% до 24% (А.Е. Бобров, 2000; Е.В. Корень, 2005; В.В. Крюков, 2005; J. Samuelian, 1994; J.J Strain, 1995; R. Jones, 1999; N.C. Andreasen, 2001; M. Jouger, 2009). Среди пациентов общемедицинской сети она особенно высока и достигает 5-51% (Н.А. Корнетов, 2003; Д.Ю. Вельтищев, 2008; В.Н. Краснов, 2011; N.C. Andreasen, 1982; T.E. Oxman, 1994; J.J. Strain, 1998; M. Miovic, 2007; L. Grassi, 2007). Распространенность РА среди студентов по данным разных авторов составляет 14-21% (В.В. Чубаровский, 2005; М.А. Рогозина, 2009; F.W. Lung, 2006). Большой разброс результатов эпидемиологических исследований обусловлен сложностями диагностики указанных расстройств (F. Einsle, 2010; F. Semprini, 2010), различием диагностических критериев (S. Bley, 2008) и недостаточной определенностью самого понятия РА (J.J. Strain, 2008).
РА в МКБ-10 представлены рубрикой F43.2, но целесообразность их выделения в отдельную диагностическую категорию ряду исследователей представляется спорной (В.М. Волошин, 2005; N.C. Andreasen, 1980, 1982; T. Bronisch, 1991;P. Casey, 2009). Тем не менее, считается, что РА действительно отличаются от других тревожно-депрессивных и поведенческих расстройств наличием прямой зависимости от психотравмирующей ситуации, ее характером, индивидуальной чувствительностью пациента и сравнительно благоприятным течением (T. Bronisch, 1989;S. Snyder, 1990; G. Spalletta 1996; R. Jones, 2002). Несвоевременная диагностика РА может приводить к утяжелению психического состояния пациента, хронификации психических расстройств, повышению риска суицидального и аддиктивного поведения, что обуславливает ухудшение прогноза и провоцирует дополнительные социальные и экономические потери (Б.В. Шостакович, 1985; Ю.И. Полищук, 1993; D. DeLeo, 1986; G.M. Asnis, 1993; W.M. Greenberg, 1995; I. Mitrev, 1996; E. Polyakova, 1998; I. Kryzhanovskaya, 2001; M.J. Marttunen, 1994; G. Portzky, 2005; M. Pelkonen, 2007 ).
|
|
|
Проблемы адаптации студентов традиционно вызывают интерес у психиатров (Б.Я. Цирульский, 1974; В.В. Чубаровский, 1993; Н.Ф. Мишина, 1993; К.Р. Брагина, 2003; М.А. Цивилько, 2003; Я.Г. Евдокимова, 2007; И.В. Сергета, 2008; B.D. Garfinkel, 1990; R. Dyson, 2006). С одной стороны, это обусловлено тем, что период обучения совпадает с одним из кризисных периодов в жизни, в процессе которого происходит завершение становления личности. С другой, образовательный процесс предъявляет повышенные требования к механизмам психической адаптации (А.Г. Хрипкова, 1982; Э. Нонан, 1994; М.А. Кулыгина, 2006; М.С. Яницкий, 2010). В силу этого при определенных особенностях и повышенной уязвимости психики возникают состояния дезадаптации, которые проявляются в психологических затруднениях и социальных конфликтах, сопровождаются развитием различных форм зависимостей, возникновением отклоняющегося (Ю.А. Александровский, 1993; В.Я. Семке, 1993; S.A Brown, 1992) и суицидального поведения (Н. Д. Кибрик, 1988; Н.А. Корнетов, 2000;В.Ф. Войцех, 2006; K. Hawton, 1987; J.K. Lonnqvist, 1995; M.S. Bhatia, 2000). С учетом сказанного, студенчество является достаточно уязвимой группой, на которую должно быть направлено внимание профессионалов в сфере психического здоровья (Е.Д. Красик, 1982; Н.А. Агаджанян; 1997; О.П. Степанова, 2003; Н.Г. Гаранян, 2007; Л.В. Нефедовская, 2007).
До настоящего времени не описаны четкие дифференциально-диагностические критерии РА. Во многом остаются не изученными динамика этих состояний, а также факторы, определяющие их возникновение и прогноз. Таким образом, РА у студентов являются актуальной, но недостаточно исследованной проблемой.
Цель исследования. Определить психопатологические особенности и дать квалификацию различных вариантов динамики РА у студентов, выявить факторы, влияющие на их формирование, и разработать рекомендации по организации комплекса психопрофилактических и лечебных мероприятий в вузе.
Задачи исследования: 1) описать клинические проявления РА у студентов и выделить их типологические варианты; 2) изучить динамику различных вариантов РА у студентов; 3) изучить влияние факторов (психологических, микросоциальных и соматогенных), определяющих клинические особенности и динамику данных расстройств; 4) разработать рекомендации по терапии и профилактике РА в рамках медико-психологического сопровождения образовательного процесса в вузе.
|
|
|
Научная новизна исследования. Впервые осуществлено комплексное клинико-психопатологическое, клинико-динамическое, общесоматическое и психосоциальное исследование РА у студентов. Проведен анализ клинических характеристик и динамики РА у данной категории пациентов с учетом преморбидных особенностей личности и влияния микросоциальных факторов. Изучено влияние РА на показатели соматического здоровья и социального функционирования студентов. На основании полученных данных разработаны подходы к оценке риска возникновения РА и их предупреждению у студентов. Кроме того, внесены дополнения в теоретическое обоснование комплексного медико-психологического сопровождения образовательного процесса в вузе и изложены его принципы.
Практическая значимость. В ходе проведенного исследования были уточнены клинические проявления РА у студентов, описаны их варианты, прослежена динамика. Была осуществлена оценка влияния РА на процесс обучения и профессионального становления студентов. Результаты исследования были реализованы в организационной модели психологического и медицинского сопровождения студентов вуза, а также в системе психопрофилактических и психокоррекционных мероприятий.
Положения, выносимые на защиту:
1. РА представляют собой континуум психопатологических состояний от условно патологических реакций до клинически очерченных, затяжных болезненных расстройств, связанных со стрессом. Клиническая картина РА включает как общие психопатологические проявления, так и специфические признаки, придающие своеобразие отдельным их типам.
2. Динамика РА у студентов разнообразна, но в целом она характеризуется относительной кратковременностью и стертостью клинических проявлений. При этом в ряде случаев РА имеют неблагоприятную динамику и выступают в качестве инициального этапа более тяжелых психических расстройств.
|
|
|
3. К факторам, влияющим на повышенную уязвимость к стрессу и определяющим развитие и тяжесть РА у студентов, относятся личностные характеристики, особенности психосоциального развития и характер переживаемой психотравмирующей ситуации.
4. РА влияют на показатели соматического здоровья и существенно ухудшают социальное функционирование.
5. Комплексная система медико-психологического сопровождения образовательного процесса в вузе способствует ранней диагностике и своевременной коррекции РА у студентов.
Апробация работы и реализация полученных результатов. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на 8-ом конгрессе «Мост между Восточной и Западной психиатрией”, ежегодных общероссийских конференциях, конференции молодых ученых Московского НИИ психиатрии. Диссертация апробирована на совместном заседании отделения расстройств аффективного спектра, отделения психотерапии и консультативной психиатрии и проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» в ФГУ «МНИИП» Минздравсоцразвития 22.04.2009. Материалы диссертационного исследования внедрены в работу медико-психологической службы одного из ведущих вузов России, занимающегося подготовкой управленческих кадров.
Публикации. Результаты исследования отражены в 12 научных публикациях, в том числе две работы – в изданиях, рекомендованных ВАК России.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 229 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов, трех глав, содержащих изложение результатов проведенного исследования, заключения, выводов, приложения и списка литературы, содержащего 363 источника. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 6 диаграммами и 16 рисунками.
Материалы и методы исследования. Обследование и лечение пациентов с РА проводилось набазе медико-психологического центра поликлиники одного из вузов г. Москвы при активном участии психолога, кандидата психологических наук М.А. Кулыгиной. В исследование включались студенты, у которых вслед за психотравмирующим воздействием развивались эмоциональные и поведенческие нарушения. Диагноз устанавливался на основании критериев рубрики F43.2 МКБ-10. Исключались пациенты с расстройствами психотического уровня, аффективными расстройствами (как в анамнезе, так и на момент обследования), расстройствами личности, текущими органическими заболеваниями ЦНС и тяжелой соматической патологией. Основная группа состояла из 111 амбулаторных пациентов (78 девушек - 70,3% и 33 юношей - 29,7%) в возрасте 16-23 лет (средний возраст - 19,1 лет). Контрольная группа была сформирована из 60 студентов (39 девушек – 65,0% и 21юноша – 35,0%) в возрасте 16-23 лет (средний возраст - 19,1 лет) без психических расстройств. Исследование носило лонгитюдный характер. В течение 2 лет наблюдения обследование проводилось многократно: во время включения в группу, через 1, 3 и 6 месяцев после первичного обследования. Двухлетний катамнез прослежен у 57 пациентов (52,3%). Пациентам проводилось психотерапевтическое и психофармакологическое лечение. Этап активного лечения составлял 2-6 недель, после чего пациенты переводились на режим наблюдения и поддерживающую терапию.
|
|
|
В исследовании использовались клинико-психопатологический, психодиагностический, медико-социологический и статистический методы. Применялись следующие психодиагностические инструменты: опросник PSE (Present State Examination, J.K. Wing et al., 1974); шкалы депрессии (HDRS, 17 пунктов) и тревоги (HARS) Гамильтона (M. Hamilton, 1964); шкала глобального клинического впечатления (CGI-S, CGI-I, W. Guy, 1976); тест нервно-психической адаптации (Н-ПА, И.Н. Гурвич, 1992), опросник 16ЛФ (А.Г. Шмелев, В.И.Похилько, А.С. Соловейчик, 1988); ММИЛ (Ф.Б. Березин, М.П. Мирошников, 1969), оценка личностных характеристик (по типологии К. Леонгарда). Кроме того, исследуемые студенты проходили обязательное обследование у терапевта и невропатолога. Также был проведен анализ медицинских карт и данных рейтинговых показателей успеваемости и социальной активности студентов. Статистическая обработка полученных данныхпроизводилась по алгоритмам вариационной статистики. Применялись непараметрические методы, факторный анализ, построение уравнения множественной регрессии.
Результаты исследования.
При изучении клинических проявлений РА у студентов был выявлен ряд общих особенностей, характеризующих эту группу состояний. В качестве облигатных психопатологических проявлений РА у обследованных пациентов выявлялся специфический реактивный симптомокомплекс идеаторно-мнестических и аффективно-мотивационных расстройств, выражавшийся в устойчивых интрузивных переживаниях, которые были сопряжены с изменением самоотношения пациентов. Указанные переживания характеризовались чувством незащищенности, отвержения, вины, беспомощности и растерянности, а также вторично возникающими реакциями отрицания, протеста, фатальной пассивности, смещенной активности. При этом у пациентов отмечалось избирательное снижение способности к многосторонней и объективированной оценке ситуации с фокальным усилением наглядно-образного и наглядно-действенного мышления, доминированием аффективной логики, оценочных суждений и появлением избирательных дисмнезий. Все это создавало условия для наблюдающегося у них нарушения способности к переоценке и ассимилированию травматического опыта. Психопатологическая симптоматика развивалась в непосредственной связи со стрессовыми событиями, при этом психотравмирующая ситуация была ярко представлена в переживаниях и высказываниях пациентов. Клинические проявления РА у студентов отличались полиморфностью, неоднородностью и сравнительно неглубокой выраженностью симптоматики. Они сопровождались ухудшением успеваемости и затруднениями социального функционирования. Основываясь на психопатологических проявлениях и факторной модели, были определены основные синдромы РА: депрессивный (59,5% случаев), тревожный (45,0%), психовегетативный (35,1%) и поведенческий (14,4%). Дальнейший клинико-динамический анализ состояния обследуемых студентов позволил выделить следующие варианты РА: депрессивные реакции дезадаптации; тревожно-депрессивные реакции дезадаптации; соматизированные реакции дезадаптации; тревожные реакции дезадаптации; реакции с нарушениями поведения. Качественное своеобразие их клинической картины определялось различным сочетанием облигатных нарушений и факультативной симптоматики (изменения настроения, психовегетативные дисфункции, нарушения подконтрольности поведения), а в структуре выявляемых синдромов наиболее часто встречались расстройства астенического круга (80,2%) и соматовегетативные нарушения (70,3%).
Депрессивные реакции дезадаптации отмечались у 36 (32,5%) пациентов. Клиническая картина данного варианта РА определялась наличием депрессивного аффекта, снижением побуждений, пессимистической оценкой перспектив и собственной личности, нарушениями концентрации внимания, легкой психомоторной заторможенностью и психовегетативными нарушениями. При этом депрессивный аффект характеризовался непостоянством, зависимостью от ситуации, отсутствием “витальности”. Снижение побуждений касалось ограниченного круга интересов и увлечений, ангедония не достигала значительной степени, не отмечалось замедления ассоциативного процесса. У многих пациентов заметное место в клинической картине занимало изменение самооценки, переживание утраты, а также редуцированные идеи вины.
В зависимости от стабильности и длительности аффективных нарушений было выявлено два подтипа депрессивных реакций дезадаптации: кратковременные (КДР) и пролонгированные (ПДР). При КДР симптоматика сохранялась 2-4 недели, тогда как при ПДР – на протяжении 1-1,5 лет. Психопатологические особенности ПДР выражались в наличии стойких когнитивных изменений (нарушений концентрации внимания, самоуничижении, пессимистической интерпретации событий), в снижении продуктивной деятельности, пассивности, а также выраженных физиологических нарушениях (снижение аппетита, трудности засыпания и ранние пробуждения). Кроме того, при ПДР чаще отмечалось наличие тревоги и внутренней напряженности. В целом можно говорить о более тяжелом течении ПДР и тенденции к углублению расстройства.
Динамика депрессивных реакций дезадаптации характеризовалась формированием и длительным сохранением комплекса психогенных переживаний с фиксацией на психотравмирующем событии, присоединением и усилением астенических проявлений, которые доминировали в начале заболевания и сохранялись в последующем. На поздних этапах в клинической картине ведущее место начинали занимать аффективные нарушения в виде субдепрессивных или депрессивных состояний легкой степени выраженности, а комплекс психогенных переживаний отодвигался на задний план.
У 15 пациентов (13,5%) с РА отмечались тревожные реакции дезадаптации (ТР). Наиболее частыми проявлениями в их клинической картине являлись переживание внутреннего напряжения, безотчетного немотивированного беспокойства и неспособности расслабиться. Чувство тревоги обострялось при любых обстоятельствах, связанных с психотравмирующей ситуацией. Тревогу усиливали мысли о будущем, состояние неопределенности и ожидание перемен. Чрезмерная тревога, как правило, нарушала учебную адаптацию и вызывала трудности при подготовке к занятиям, что было связано с неустойчивостью внимания, ухудшением запоминания, снижением “качества” мышления с периодическими непроизвольными переключениями на психотравмирующую ситуацию. Поведение пациентов, несмотря на чувство неуверенности и снижение самоуважения характеризовалось стремлением к общению с окружающими, поиском социальной поддержки и внимания. В большинстве случаев наблюдаемые ТР сопровождались выраженной психовегетативной симптоматикой. Наиболее часто предъявлялись жалобы на головные боли напряжения, трудности засыпания и поверхностный сон, отмечались расстройства приема пищи, колебания веса.
Длительность ТР не превышала 5 недель (в среднем 22,6±3,2 дня). По мере дезактуализации психотравмы и регресса тревожного аффекта, ведущее место в клинической картине расстройства начинал занимать астенический синдром. Он формировался постепенно, через 2-3 недели от начала реакции и проявлялся в виде раздражительной слабости, несобранности, утомляемости и снижения концентрации внимания. При этом элементы астении были менее выражены, чем при реакциях депрессивного типа.
В процессе динамического наблюдения было установлено, что у 8 пациентов (53,3%) наблюдалось неблагоприятное течение расстройства с нарастанием выраженности депрессивных симптомов и формированием смешанного тревожно-депрессивного синдрома в рамках РА.
Диагноз РА, тревожно-депрессивная реакция (ТДР) был установлен в процессе динамического наблюдения у 24 пациентов (21,6%). Аффективные проявления в клинической картине у пациентов этой группы характеризовались гипотимией, подавленностью, а также наличием ощущения внутреннего напряжения и беспокойства. На фоне сниженного настроения отмечались ослабление интересов, желаний, отгороженность и безучастность, снижение самооценки, утрата самоуважения. Особенностью тревожной составляющей было сочетание как психического, так и соматического компонентов тревоги. Соматические проявления тревоги усиливались при воспоминаниях о психотравмирующем событии, волнении, повышенной умственной и эмоциональной нагрузках. Характерными были также астенические симптомы, нарушения сна в виде частых пробуждений среди ночи, невозможность отключиться от неприятных мыслей при засыпании. Следует отметить, что при ТДР переживания пациентов были наиболее тягостными, что, зачастую, было связано с наличием хронической, длительно сохраняющейся стрессовой ситуации. Большинство пациентов с ТДР были пассивны в отношении предлагаемой помощи, а стиль их реагирования на изменение обстоятельств отличался неконструктивностью и дезадаптивностью.
Только у 11 (46%) пациентов клиническая картина расстройства уже на начальных этапах характеризовалась наличием как депрессивного, так и тревожного компонентов, а у 13 (54%) - сначала доминировали либо тревожные, либо депрессивные проявления, и лишь в последующем симптоматика усложнялась. Большая часть ТДР длилась от трех до 12 месяцев (у 50% пациентов, из них у 29% - более 6 месяцев). Средняя продолжительность расстройства составляла 5,8±1,5 месяца. В процессе динамического наблюдения было установлено, что на его отставленных этапах (при длительности более двух месяцев), тревожная симптоматика трансформировалась. При этом собственно психическая тревога редуцировалась, а на первое место выдвигались проявления соматической тревоги - головные боли напряжения, мышечные боли в спине и конечностях, неприятные ощущения в области сердца. Кроме того, на фоне длительного эмоционального напряжения, связанного со стрессом, нарастала астено-депрессивная симптоматика. Преобладала физическая усталость, раздражительность, гиперестезия, а также апатия, появлялись разнообразные и несвязанные с психической травмой чувство тягостного бессилия, ощущение собственной несостоятельности и неспособности справиться с ситуацией.
Диагноз соматизированная реакция дезадаптации (СР) был установлен в 20,7% случаев (23 пациента). Особенностью клинической картины у пациентов данной группы являлось устойчивое доминирование вегетативных нарушений, а также астенических симптомов в виде быстрой утомляемости, вялости и сонливости. Среди предъявляемых жалоб чаще других отмечались различные головные боли, головокружение, нарушения сна и аппетита, сердцебиение и чувство “нехватки” воздуха. У 84,6% пациентов отмечался алгический синдром различной локализации. Появление симптоматики, как правило, было связано с нарастанием субъективной значимости психотравмирующей ситуации, усилением фрустрации или хроническим напряжением. Предъявляемые соматические жалобы в большинстве случаев отличались относительно легкой выраженностью, ограниченной локализацией и не соответствовали результатам объективного медицинского обследования. Аффективные нарушения при СР не были выраженными и проявлялись в виде тревожных опасений, лабильности настроения и кратковременных периодов внутреннего беспокойства.
Средняя продолжительность СР составляла 17,2±4,7 дня, а динамика расстройства характеризовалась краткосрочностью (до 1 месяца) и сбалансированной редукцией симптоматики. Значимую роль в клинической картине играло формирование стереотипных “соматических ответов” на психотравмирующее событие.
РА с нарушениями поведения – поведенческие реакции дезадаптации (ПР) были диагностированы у 13 студентов (11,7%), в том числе у 6 - РА с нарушениями эмоций и поведения (ПЭР, 46,2% этой группы). При ПР клиническая картина чаще определялась раздражительностью, несдержанностью, импульсивностью, повышенной возбудимостью, кратковременными реакциями агрессии, обиды, гнева. В структуре ПР отмечались личностные реакции, связанные с декомпенсацией акцентуаций характера (7%), «ситуационное» злоупотребление психоактивными веществами (1,1%) и чрезмерная вовлеченность в компьютерные игры (3,6%) (указаны проценты от общего числа пациентов основной группы – 111). Как правило, при данном типе реагирования, у пациентов выявлялись ранее не характерные для них формы поведения, снижение порога агрессивности, обострение чувствительности к критике, что приводило к появлению конфликтов, нарушению взаимоотношений с окружающими. Тем не менее, выраженность психопатологической симптоматики оставалась неглубокой. В условиях дезактуализации или устранения психотравмирующего фактора симптоматика быстро редуцировалась. Эмоциональные нарушения не занимали ведущего положения в клинической картине, проявлялись фрагментарно или в стертом виде. В большей степени они встречались у пациентов с ПЭР и выражались в эмоциональной лабильности, гипотимном фоне настроения, чувстве внутренней напряженности.
По длительности ПР были кратковременными, средняя продолжительность расстройства составляла 15,1±3,4 дня. Однако под влиянием длительного психоэмоционального напряжения и повторяющихся стрессовых воздействий у обследованных студентов часто происходило нарастание выраженности симптоматики и повторное возникновение реакций дезадаптации по типу “клише”.
Для количественного анализа тяжести состояний дезадаптации использовался тест нервно-психической адаптации (Н-ПА). В ходе исследования были получены следующие результаты: студенты контрольной группы в 55,0% случаев (33 человека) были отнесены к категории “здоровье” и – 45,0% (27 человек) к категории с “оптимальной адаптацией”. Состояние пациентов основной группы было квалифицировано как “непатологическая психическая дезадаптация” – 1,8% (2 человека), “патологическая психическая дезадаптация” - 30,7% (34 человека), “вероятно болезненное состояние” - 67,5% (75 человек). Различия уровня Н-ПА у студентов основной и контрольной групп были статистически достоверны (p=0,005). Анализ средних значений теста в клинических группах РА представлен на рисунке 1.
Рис.1
Группы:КДР–кратковременные депрессивные реакции, ПДР– пролонгированные депрессивные реакции, ТР-тревожные реакции, ТДР-тревожно-депрессивные реакции, СР-соматизированные реакции, ПР– РА с нарушениями поведения.
Согласно рисунку 1, наименьшие показатели были в группах СР и КДР, что соответствует “патологической психической дезадаптации”. Наибольшие – в группах с ПДР и ТДР, что отражает “вероятно болезненное состояние”. При этом различия в показателях достигали уровня статистической значимости (p=0,002). Несмотря на то, что тест отражает количественный уровень Н-ПА, его значения могут быть соотнесены с качественными особенностями различных вариантов РА.
В ходе катамнестического наблюдения за пациентами было выявлено три варианта течения РА (приведенные значения соответствуют периоду наблюдения в 12 месяцев, за который было отслежено 66 пациентов): 1 ) благоприятное (краткосрочное) течение (22 пациента – 33,3%) – данный тип динамики характеризовался значительным регрессом психопатологической симптоматики и постепенным выздоровлением; 2) протрагированное течение (26 пациентов - 39,4%) имело два варианта: a) по типу затяжных реакций (50,0%), когда длительность РА составляла более шести месяцев; б) по типу повторяющихся реакций – “клише” (50,0%), когда при катамнестическом наблюдении у пациентов после периода нормализации состояния вновь возникали аналогичные по форме и типу нарушения; 3) неблагоприятное течение (18 пациентов – 27,3%) - данный тип динамики характеризовался углублением симптоматики с тенденцией к формированию иных психических расстройств (дистимия, депрессивные эпизоды, тревожно-депрессивные расстройства, соматоформные расстройства).
Сравнительный анализ типов РА показал, что благоприятное течение было более характерно для группы КДР (p=0,05), а неблагоприятное – для ТР и ТДР (p= 0,02 и p=0,008 соответственно). Протрагированное течение по типу затяжных реакций - для группы ПДР (p=0,02), по типу “клише” – для ПР (p=0,02) и СР (p=0,01).
Для выявления личностных факторов, определяющих неблагоприятное течение РА, был проведен множественный регрессионный анализ данных психометрических шкал (ММИЛ и 16ЛФ). Была получена статистически значимая регрессионная модель (p= 0,000159), согласно которой наиболее значимыми факторами неблагоприятного прогноза являются коммуникативные свойства и межличностные особенности, затрудняющие социальное взаимодействие (шкала S0 ММИЛ, шкалы N, A, Q2 16ЛФ), а также низкий самоконтроль (шкала Q3 16ЛФ).
Поскольку одним из важнейших критериев РА является идентифицируемый психический стресс, был проанализирован характер стрессовых событий, перенесенных обследованными студентами в течение предшествующего года. Основными стрессорами были интенсивные учебные нагрузки (экзамены, зачеты, совмещение работы и учебы) и конфликтные взаимоотношения, которые касались таких ситуаций, как поиск социально-психологической ниши в коллективе сверстников, психосоциальное отделение от родителей, требовательность со стороны преподавателей, трудности во взаимоотношениях с партнером. Учебные нагрузки как ведущий стрессовый фактор отмечались в группе СР (86,9%), а трудности в личных взаимоотношениях преобладали в группе ДР (33,4%). Ситуации, связанные с утратами (смерти, болезни, разрывы отношений) выступали как достаточно значимый фактор в группах ДР (36,1%) и ТДР (31,2%). В группе ПР наибольшее значение имели конфликтные отношения, как с партнерами (30,8%), так и в других сферах социального взаимодействия (69,2%). При анализе материала учитывалась также длительность и сила стрессового фактора: в основной группе как кратковременные, так и пролонгированные стрессоры являлись ведущими в возникновении РА (с одинаковой частотой - в 55,0% случаев). В 9,9 % случаев – отмечалось их сочетание. В группе контроля преобладали кратковременные стрессоры - 36,7%. Различия между группами были достоверны как по фактору “сила стресса” (p=0,000000), так и по фактору его длительности (p=0,007). Кроме того, как сила, так и длительность стрессового воздействия соотносилась с длительностью самого РА - наиболее выраженные и продолжительные стрессоры встречались в группах ПДР и ТДР.
Наряду с психотравмирующим событием, повышенная уязвимость в условиях действия стрессовых факторов определялась рядом личностных характеристик и особенностей психосоциального развития. В основной группе были наиболее представлены пациенты с аффективной неустойчивостью (24,3%) и тревожно-мнительными (22,5%) чертами характера. У этих пациентов с высокой частотой также выявлялись застревающие (18,9%), гипотимические и демонстративные черты (по 17,1%). Различия между основной и контрольной группами по указанным параметрам достигали уровня статистической значимости (p<0,05). В ходе исследования также были получены достоверные различия между этими группами по параметрам неблагополучных семейных отношений и психологического дискомфорта в семье (p=0,01). Кроме того, в группе с РА имелась выраженная тенденция (p>=0,05) к преобладанию студентов из семей с одним ребенком либо с единственным родителем.
Несмотря на относительную легкость и непродолжительность психических нарушений при РА у студентов, можно говорить о значительном их влиянии на социальное функционирование. Показатели успеваемости и социальной активности достоверно ухудшались на фоне РА (p<0,005) и оставались пониженными в течение последующего года (p<0,01). Причем в 22,5% случаев это приводило к оформлению академического отпуска или отчислению.
Результаты проведенного медицинского обследования показали, что студенты с РА в большей степени страдали соматическими заболеваниями. У них в анамнезе достоверно чаще отмечались: неблагоприятный пренатальный анамнез (p=0,03), признаки вегетативной неустойчивости (p=0,00000), вегето-сосудистая дистония по гипертоническому (p=0,02) или гипотоническому типу (p=0,04), признаки резидуальной органической недостаточности ЦНС (p=0,04), простудные заболевания (p=0,00006), обострения хронических воспалительных процессов (p=0,0007), состояния, квалифицируемые в рамках психосоматических расстройств (нейродермит (p=0,02). Такие студенты предъявляли большее количество соматических жалоб (в основном алгического характера) и жалоб, связанных с нарушениями вегетативной регуляции, что в 40,6 % случаев служило поводом для первичного обращения к врачам общего профиля.
Результаты динамического наблюдения свидетельствуют о том, что терапия РА должна быть комбинированной и включать психотерапевтические, психофармакологические и социально-реабилитационные мероприятия. Для оценки динамики РА на фоне лечения и без него наблюдалась терапевтическая группа (ТГ, n=25) и группа сравнения (ГС, n=25). В ГС вошли пациенты, которые отказались от лечения и были сопоставимы с пациентами ТГ по полу, возрасту и спектру клинических вариантов РА. Из психофармакологических препаратов применялись афобазол, гидроксизин и тианептин. Продолжительность их приема в среднем составляла 4–8 недель. Психотерапевтические подходы базировались на принципах когнитивно-поведенческой и интерперсональной психотерапии.
По исходным показателям шкал депрессии (HDRS) и тревоги (HARS) Гамильтона достоверных различий в ТГ и ГС выявлено не было. В ТГ симптоматика редуцировалась значительно быстрее и, уже к третьему месяцу суммарный медианный балл HDRS достиг уровня клинической ремиссии (6,1 балл) и достоверно отличался (p=0,04) от показателя в ГС (9,6 баллов). В ГС редукция аффективной симптоматики происходила значительно медленнее и даже спустя год составляла 7,8 баллов, что не соответствует состоянию ремиссии. При сравнении ТГ и ГС по показателям шкалы HARS достоверные различия (p=0,04) отмечались спустя 1 месяц терапии (8,1 и 10,6 баллов соответственно). В ТГ уровень клинической ремиссии (5,8 баллов) был достигнут уже к третьему месяцу наблюдения, в то время как в ГС (6,6 баллов) – лишь к шестому месяцу. По шкале CGI-S уже к 3-му месяцу наблюдения в ТГ преобладали пациенты с отсутствием заболевания – 13 человек (52%) и субклиническими состояниями – 7 человек (28%), а на момент завершения наблюдения у большинства пациентов (24 человека (96%)) отмечалась нормализация состояния. В ГС к 3-му месяцу таких пациентов было лишь 6 (24%), а к концу наблюдения их количество увеличилось до 14 (56%). У оставшихся 11 пациентов (44%) состояние квалифицировалось в диапазоне от субклинического до умеренно тяжелого, что свидетельствует о неблагоприятном течении РА у пациентов ГС в отсутствии терапии. Оценка динамики эффективности терапии по CGI-I, показала, что уже к концу первого месяца психофармакотерапии у 64% пациентов ТГ отмечалось минимальное, а у 16% - значительное улучшение состояния. Следует отметить, что у пациентов ТГ в большинстве случаев отмечалось благоприятное (80%), а у пациентов ГС – неблагоприятное (40% случаев) либо протрагированное (56% случаев) течение.
Опыт профилактической работы при психосоциальной дезадаптации свидетельствует о целесообразности применения дифференцированных методов психологической коррекции с учетом личностных особенностей студентов. В основу профилактических программ была положена комплексная система медико-психологического сопровождения образовательного процесса (М.А. Кулыгина с соавт., 2004). Она реализовывалась благодаря созданию и совершенствованию в вузе специализированной медико-психологической службы. Ее многоплановая деятельность была построена на основе принципов непрерывности, конфиденциальности, полипрофессионального подхода к диагностике и коррекции нервно-психических расстройств. Учитывая недостаточность осознания пациентами болезненности своего состояния и нежелание обращаться за помощью в психиатрические учреждения, оптимальной формой такой службы является медико-психологический центр (М-ПЦ), существующий при студенческой поликлинике. Это дает возможность междисциплинарного взаимодействия и сочетания лечебной, психотерапевтической и психологической деятельности. Структура М-ПЦ представлена на рисунке 2.
 |
Рис. 2
|
|
|
