 |
Чувство распирания и тяжести в животе
|
|
|
|
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Медицинская карта №_________ больного
Дата и время поступления
Дата выписки из клиники
Отделение, палата №
Проведено койко-дней
Вид транспортировки: на каталке, в кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови
Резус-принадлежность
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
(паспортная часть)
- Фамилия, имя, отчество
- Возраст
- Пол
- Постоянное место жительство: вписать адрес
- Место работы, профессия или должность
- Диагноз направившего учреждения
- Диагноз при поступлении
- Диагноз клинический (дата установления –не позднее 3-х дней после поступления)
· основной
· осложнения основного
· сопутствующий
- Исход заболевания:
· выздоровление
· улучшение
· без перемен
· ухудшение
· смерть
- Трудоспособность
· восстановлена полностью
· снижена
· временно утрачена
· стойко утрачена
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
При всем многообразии жалоб, встречающихся при том или ином заболевании внутренних органов, все их можно разделить на две категории:
1. Это группа совершенно определенных, четких жалоб, указывающих на поражение того или иного органа или системы –это основные жалобы: кашель, боли в грудной клетке, одышка- при заболеваниях органов дыхания, диспепсические расстройства, боли в животе – при патологии ЖКТ и т.д.
2. Группа неопределенных, неясных жалоб без указания на поражение какого-нибудь определенного органа или системы – это второстепенные жалобы (типа плохого самочувствия, общей слабости, неустойчивости настроения, нарушенного сна, появления повышенной потливости, снижения интереса к работе) которые могут встречаться при разного рода функциональных расстройствах или хронических заболеваниях.
|
|
|
Опрос необходимо проводить подробно, при наличии жалоб уточнить их характер и детализировать.
Система органов дыхания:
Кашель
· постоянный или периодический
· время появления (утро, ночь)
· характер кашля (тихий, короткий, «лающий»)
· сопровождается ли он болями в грудной клетке
· выделение мокроты (сухой или влажный)
Мокрота
· отходит легко или с трудом
· характер (слизистый, слизисто-гнойный, гнойный, кровянистый)
· количество за сутки
· запах (гнилостный)
Кровохарканье
· частота
· интенсивность
· количество крови
· характер (кровь с мокротой, жидкая кровь, сгустки крови, прожилки крови, розовая пенистая)
· цвет (алый, темный)
Боли в грудной клетке
· локализация
· характер (острый, тупой, ноющий, колющий)
· связь с дыханием, кашлем, положением тела, движением грудной клетки
· иррадиация
· периодичность
· мероприятия, облегчающие боли (ограничение глубины дыхания, вынужденное положение, прием лекарств)
Одышка
· постоянная или периодическая
· время и условия ее появления (ночью, утром, днем, вечером, при физическом напряжении, при подъеме в гору или по лестнице, при ходьбе по ровному месту или в покое)
· характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная, приступы удушья)
· положение, облегчающее состояние больного
· при наличии удушья- факторы, провоцирующие приступы
· характер удушья
· сила, продолжительность, частота приступов
· мероприятия, способствующие ликвидации удушья
Жалобы на кашель могут быть признаком раздражения слизистой оболочки бронхов, воспаления плевры, воспалительного процесса в легких, но они, кроме того, бывают обусловлены сдавлением опухолью ветвей блуждающего нерва, застоем крови в малом круге кровообращения, гастроэзофагеальным рефлюксом и т.д. То есть кашель может быть признаком как заболеваний органов дыхания (в большинстве случаев), так и других органов и систем. Следует помнить и о том, что кашель иногда возникает как побочное действие некоторых лекарственных препаратов- ингибиторов АПФ, b-блокаторов (провоцирует бронхообструкцию), нестероидных противовоспалительных препаратов (аспириновая бронхиальная астма).
|
|
|
Причины появления болей в грудной клетке также многообразны: это и заболевания органов дыхания (пневмонии, плевриты, рак легкого, плевры), и патология сердечно-сосудистой системы (ИБС, миокардиты, перикардит), патология нервно-мышечного аппарата (невралгии, миозиты), позвоночника (остеохондроз с корешковым болевым синдромом).
Одышка чаще всего является признаком патологических процессов в органах дыхания, сердечно-сосудистой системе, отмечается при анемиях, интоксикациях.
Система кровообращения
Боли в области сердца
· локализация (за грудиной, в области верхушки)
· характер (сжимающие, давящие, жгучие, тупые, острые, колющие, ноющие и т.д.)
· интенсивность
· иррадиация (в левую лопатку, руку, ключицу, нижнюю челюсть и т.д.)
· постоянные или приступообразные
· связь болей с физической нагрузкой (какой именно- этажи, пройденные метры), волнением
· бывают ли боли в покое
· поведение больного при болях («замирает», мечется, останавливается)
· продолжительность
· мероприятия, облегчающие боли ( вынужденное положение, прием нитроглицерина (как быстро снимает боль) )
Сердцебиения
· постоянные или периодические
· длительность
· интенсивность
· условия, провоцирующие появление (нагрузки, волнение, прием пищи, метеозависимость)
· мероприятия, облегчающие состояние
Перебои в работе сердца
· постоянные или периодические
· частота
· условия, провоцирующие их появление (физическая нагрузка, прием пищи, волнение, в покое, во время сна)
· мероприятия, купирующие перебои в работе сердца (покой, задержка дыхания, натуживание, прием антиаритмиков, успокоительных средств)
Одышка
· постоянная или периодическая
· условия, при которых она появляется ( при физическом напряжении (каком), в покое )
· время суток (день, ночь)
· характер одышки
· интенсивность
· положение больного (произвольное, горизонтальное, вертикальное, ортопное)
|
|
|
· сопровождается ли кашлем
· мероприятия, облегчающие состояние больного (вынужденное положение, ингаляции кислорода, наложение жгутов на конечности, введение сердечных препаратов и диуретиков и т.д.)
Отеки
· локализация
· степень выраженности
· постоянные или исчезающие
· время появления (утром, вечером)
Детализация каждой из жалоб позволяет, иногда даже только на основании расспроса, решить вопрос о каком заболевании сердечно-сосудистой системы идет речь. Так, сжимающие боли за грудиной, провоцируемые физической нагрузкой, с иррадиацией в левую руку, продолжительностью не более получаса, заставляющие больного остановиться, замереть, и проходящие после приема нитроглицерина в течение 1-3 минут, свидетельствуют о наличии у больного стенокардии напряжения. Болевой приступ при инфаркте миокарда при той же локализации, характере и иррадиации, имеет черты более выраженной интенсивности, большей продолжительности, характеризуется отсутствием эффекта от нитратов, больной может метаться от боли.
Болевые ощущения при вегетососудистой дистонии обычно ощущаются не за грудиной, а в области верхушки сердца. Они колющего характера, беспокоят больного постоянно, не иррадиируют, чаще всего бывают связаны с различным эмоциональным напряжением. Эффект отмечается от седативных препаратов.
Воспалительные заболевания сердца, миокардиты, чаще сопровождаются постоянными ноющими болями по всей области сердца, ощущением несильного давления на сердце, которое работает как будто в плотно облегающей затрудняющей работу сердца оболочке («ватное» сердце).
Отеки удел далеко зашедших органических поражений сердечно-сосудистой системы с ослаблением сократительной способности миокарда самого различного происхождения.
Система пищеварения
Аппетит
· повышенный, пониженный, отсутствует
· отвращение к еде (анорексия), к какой именно еде, страх перед едой, извращение вкуса (потребность есть мел и т.д.)
|
|
|
Вкус во рту
· нормальный, кислый, горький, металлический, сладковатый
· отсутствие вкусовых ощущений
Нарушение глотания
· болезненное, затрудненное, невозможное
· какая пища проходит (твердая, жидкая)
· на каком уровне ощущает остановку пищи
· болезненность при глотании (одинофагия)
Изжога
· частота
· интенсивность и длительность
· связь с приемом пищи, и какой
· что облегчает изжогу
Отрыжка
· воздухом, съеденной пищей, горькая, кислая, тухлым яйцом
· связь с приемом пищи
· частота и продолжительность
Тошнота
· частота, продолжительность, интенсивность и зависимость от приема и характера пищи
· сопровождается ли рвотой
Рвота
· натощак, после еды (сразу или через определенный срок), независимо от приема пищи, на высоте болей
· предшествует ли тошнота
· частота
· вкус (кислый, горький, без вкуса)
· количество рвотных масс (обильное, незначительное)
· запах рвотных масс (кислый, гнилостный, зловонный)
· характер рвотных масс ( съеденной пищей, желчью, кровью ( алая, темная, в виде «кофейной гущи») ).
· Ведет ли рвота к облегчению болей, тошноты
Чувство распирания и тяжести в животе
· зависимость от приема и рода пищи, от количества съеденного
|
|
|
