 |
Ограничение подвижности (в каком объеме)
|
|
|
|
Кости и мышцы
Боли
· локализация, характер, периодичность, иррадиация, связь с движением
· мероприятия, облегчающие боли
Судороги
Мышечная слабость
Летучие боли характерны для ревматического артрита; симметричность поражения мелких суставов кистей рук в сочетании с утренней скованностью- признаки ревматоидного полиартрита. Выраженные боли в первом плюснефаланговом суставе большого пальца стопы, сопровождаемые резкой гиперемией и отеком этого сустава, так называемые «простынные боли» (больной не может из-за болей прикрыть больную ногу простыней или одеялом) – симптом классического приступа подагры.
Органы чувств
Зрение
· нормальное, сниженное.
· пользуется ли очками
· мелькание «мушек» перед глазами, пелена, сеточка и т.д.
· сумеречное зрение (нормальное, сниженное)
· боковое зрение (нормальное, нарушенное)
· боль в глазах
· жжение, слезотечение
Слух
· нормальный, сниженный, глухота
· шум в ушах
· выделения из ушей, их характер (гнойный, сукровичный)
· заложенность ушей
· боль (локализация, характер, иррадиация, периодичность, продолжительность, условия появления и уменьшения или исчезновения болевых ощущения)
Осязание
· нормальное, пониженное
Вкус
· сохраненный, нарушенный (каким образом)
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
(ANAMNESIS MORBI)
Анамнез заболевания имеет значение для определения стадии заболевания, характерных черт течения патологического процесса, выбора адекватной терапии и прогноза.
При этом необходимо выяснить:
1. Начало заболевания
когда и как началось, остро или постепенно, исподволь
· каковы были первые симптомы
· причины появления болезни по мнению больного
|
|
|
2. Последовательность развития новых симптомов, время их появления
3. Динамика заболевания: прогрессирующее или с периодами обострений и ремиссий. Частота обострений за год. Длительность ремиссий
4. Диагностические исследования, проведенные за время болезни и их результаты
5. Лечебные мероприятия, которые проводились больному до поступления в стационар и их влияние на течение болезни
6. При хроническом заболевании- когда проводилось предшествующее стационарное лечение и с каким эффектом
7. Причины данной госпитализации: ухудшение, неэффективность амбулаторного лечения, по «скорой помощи», обследование с целью уточнения диагноза
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
(ANAMNESIS VITAE)
Детство и юность
· состояние здоровья и развития
· детские болезни
Зрелый возраст
· условия труда и быта
· перенесенные заболевания, травмы, операции в хронологическом порядке (указывать заболевания, выходящие за рамки основной патологии)
· отдельно выяснить, не болел ли ревматизмом, хроническим тонзиллитом
Вредные привычки
· курение (число выкуриваемых сигарет в день, давно ли курит)
· употребление алкоголя (количество, регулярность)
Аллергологический анамнез
· переносимость больным лекарств
· сведения о переносимости пищевых продуктов
· аллергологические заболевания у родственников с первой степенью родства (родители, братья, сестры)
Наследственность
· здоровье отца, матери, других близких родственников
· в случае смерти кого-либо из родственников- причины их смерти и возраст
· не было ли в семье психических заболеваний
Эпидемиологический анамнез
· туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит, ВИЧ – в анамнезе
· пребывание в эпидемиологически неблагополучных районах
· контакт с инфекционными больными
· профессиональный фактор (доярка, работник мясокомбината)
|
|
|
· употребление в пищу недоброкачественных продуктов и сырой воды из водоемов
· ранее перенесенные инфекционные заболевания
· возникновение подобных заболеваний среди окружающих (в коллективе, в семье)
Гинекологический анамнез у женщин
· нарушения менструального цикла
· гинекологическая патология, операции, аборты
· роды, осложнения в течение беременности и родов
· менопауза
ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕЗА
Пишется ее обоснование с учетом данных, полученных при расспросе, приводятся те жалобы, данные анамнеза заболевания и жизни, на основании которых можно предположить диагноз заболевания.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр:
Положение
· активное, пассивное, вынужденное (какое, например, ортопноэ)
Сознание
· ясное, ступор, сопор, кома, бред, состояние алкогольного или наркотического опьянения
· ориентация больного в окружающей обстановке, во времени, в пространстве
Телосложение
· нормостеническое, астеническое, гиперстеническое
Рост. Вес тела
Кожа
· цвет (нормальный, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность (иктеричность))
· пигментация, сыпь, кровоизлияния, шелушение, рубцы, «сосудистые звездочки», гематомы, ксантомы и ксантелазмы, мраморный рисунок кожи и др.
· влажность (нормальная, повышенная, сухость)
· эластичность кожи, тургор кожи
Видимые слизистые оболочки
· цвет (нормальный, бледный, синюшный)
Подкожная жировая клетчатка
· степень развития (выражена умеренно, слабо, вплоть до кахексии или чрезмерно развита)
· отеки, их распределение (лицо, веки, конечности, поясница, общие), выраженность, консистенция (плотные, мягкие, тестоватые). Пастозность (внешне отеков не видно, но при надавливании образуется ямка)
Доступные пальпации лимфатические узлы
· при их наличии- количество, размеры, консистенция, подвижность, болезненность при пальпации, спаянность с окружающими тканями и между собой, состояние кожи над лимфоузлами
Мышцы
· степень развития мышечной массы (признаки атрофии, гипертофии), симметричность рельефа мышц
· тонус мышц и их тургор
· мышечная сила в баллах (в норме соответствует 5 баллам)
|
|
|
· наличие судорог (тонических, клонических)
· болезненность при пальпации
Кости
· деформации
· болезненность при пальпации и постукивании
Суставы
· внешний вид
· деформации
· подвижность (активная, пассивная)
· болезненность при пальпации и движении, при активных резистивных движениях
· хруст и крепитация при движениях в суставах
· признаки воспаления в суставах (гиперемия, отек, местная гипертермия, скопление синовиальной жидкости в полости сустава)
12. Осмотр головы, шеи (если есть какие-либо особенности, например, укрупнение черт лица при акромегалии, воротник Стокса, митральный румянец, лицо Гиппократа и др.)
13.Волосы: рост (обильный, скудный, по мужскому или по женскому типу, отсутствие волос, гирсутизм, повышенная ломкость и др.)
14. Ногти: вид нормальный, или в виде часовых стекол, исчерченность, ломкость, матовость и др.
Система органов дыхания:
Осмотр грудной клетки
· форма: нормальная (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая), патологическая (паралитическая, эмфизематозная, рахитическая, воронкообразная, кифосколиотическая, ладьевидная и др.)
· асимметрия грудной клетки (западение, выпячивание каких-либо ее отделов)
· равномерность участия половин грудной клетки в акте дыхания
· тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный)
· число дыхательных движений в одну минуту
· глубина дыхательных движений (глубокое, поверхностное)
· одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная)
· ритм дыхания (правильный, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля
Пальпация грудной клетки
· регидность грудной клетки
· болезненность грудной клетки при пальпации, усиление или ослабление болевых ощушений при наклонах туловища в больную и здоровую сторону
· пальпация голосового дрожания и его характеристика: проводится равномерно умеренно, возможно усиление или ослабление на каких-то определенных участках (указывать, используя клиническую топографию грудной клетки, естественные и искусственные ориентиры)
|
|
|
