 |
Клинический диагноз и его обоснование
|
|
|
|
Определение цели работы
Врачебная ошибка является актуальной проблемой мировой медицины, так как всем людям свойственно ошибаться. Создание экспертной системы в этой области позволит минимизировать степень риска появления врачебной ошибки. Данная экспертная система создается на основе записей врача. Доказано, что правильное и грамотное составление истории болезни существенно помогает при постановке диагноза, а так же уменьшает степень риска возникновения врачебной ошибки.
Задачи данной экспертной системы:
· Контроль за действиями врача;
· Проверка решений, принятых врачом;
· Сохранение врачебных записей в электронном виде;
· Прослеживание логической цепочки в выводах врача;
Цель курсовой работы:
· Создание проекта медицинской экспертной системы направленной на обнаружение врачебных ошибок для врача пульмонолога.
3. Методика заполнения врачом истории болезни
врачебный ошибка медицинский пульмонолог
Врач должен знать, что "История болезни" является документом, описывающим состояние здоровья пациента. Это рассказ о болезни, написанный с использованием профессионального "медицинского" языка, своего рода "портрет", созданный кистью художника, в роли которого выступает врач. Если художник - мастер, то портрет будет соответствовать оригиналу. "История болезни - говорил М.Я. Мудров, - должна иметь достоинство точного повествования о случившемся, следственно, должна быть справедлива. В ней те только явления подлежит описывать, кои в самой вещи в известное время были…" Многолетний опыт использования медицинской документации выработал определенную схему написания истории болезни, где каждый раздел занимает строго отведенное ему место.
|
|
|
Раздел "Паспортная часть"
Для того, чтобы получить необходимую информацию для написания истории болезни врач должен уметь проводить опрос больного. Он включает вопросы раздела "Паспортная часть". Анализ ответов не представляет для врача больших трудностей. Нужно понимать, что в каждом вопросе подразумевается медицинская составляющая для ответа. Например, возраст? Ответ: 75 лет. Опыт врача подсказывает, чем старше пациент, тем большее число болезней, часто взаимовлияющих друг на друга, можно обнаружить у больного. Еще пример - профессия? Ответ: шофер. Какие заболевания могут быть прямо или опосредованно связаны с этой профессией? В памяти всплывает - болезни опорно-двигательного аппарата, связанные с тяжелыми физическими нагрузками, рабочая поза - сидя, с перераспределением объемов крови в дистальных отделах, способным вызывать расширение вен нижних конечностей, вен таза, контакт с парами топлива, масел и др. Не будет удивительным, если у больного обнаружатся радикулопатии, варикозная болезнь вен нижних конечностей, тромбофлебит, хронический бронхит и др.
Раздел "Жалобы"
Следующим разделом в структуре опроса являются "Жалобы". Это самая трудоемкая часть работы. Цель опроса - на основании рассказа больного о своих ощущениях, связанных с заболеванием (разделы "жалобы", "история настоящего заболевания"), о самом себе (раздел "история жизни"), представить во всей возможной полноте картину болезни, со всеми подробностями, от ее начала до момента контакта с врачом. Представившись больному, познакомившись с ним, расспрос следует начать с вопроса: "Что случилось с Вами?", "На что Вы жалуетесь?", "Что Вас беспокоит?"… И, в зависимости от образования и воспитания больного, от уровня его культуры, врач услышит ответы на поставленные вопросы. Большинство из них будут нуждаются в уточнении, и, поэтому, врач вынужден задавать все новые и новые вопросы, не боясь показаться настойчивым, пристрастным, докучающим. Больной, в свою очередь, почувствовав смысл и логику в задаваемых вопросах, с большей охотой и интересом будет отвечать на них, понимая, что тем самым оказывает врачу неоценимую помощь в распознавании его же болезни. Рассказ больного о своих ощущениях, как правило, беспорядочен, не систематизирован. Скорее всего, сначала больной скажет о том, что он лишен возможности работать, что изменился привычный уклад жизни, например, из-за болей, одышки и пр. Врач, уточнив детали услышанных жалоб, получив всю полноту информации о них, обязан расположить жалобы в порядке значимости, выделив главное и второстепенное. У читающего историю болезни, написанную подготовленным врачом, в подавляющем большинстве случаев, с самых первых строк, с самого начала, создается впечатление - о какой системе органов, вовлеченной в патологический процесс, идет речь, какие заболевания будут введены в дифференциально-диагностический круг. Поэтому, наиболее рациональным является - систематизировать получаемую информацию, переводя ее на язык врачебного алгоритма - следуя сложившейся схеме изложения записывать по разделам в виде "истории болезни". Например, "больной жалуется на слабость, повышение температуры тела до 38,5° С во второй половине дня, кашель с отделением мокроты, потливость, одышку, снижение работоспособности, боли в грудной клетке на высоте вдоха…". В этой ситуации гипотетический врач должен был бы расположить жалобы в следующей последовательности: - боли в грудной клетке на высоте вдоха; - кашель с отделением мокроты, - одышка, ибо они указывают, скорее всего, на поражение "легких", т.е. являются "главными". Жалобы другой группы, а именно - повышение температуры тела до 38,5°С во второй половине дня, потливость, слабость, снижение работоспособности, является общими, поскольку они могут встречаться при других заболеваниях. "… Историю болезни должно писать рачительно, т.е. главные и важные явления ставить впереди… но и прочих припадков не опускать, подобно живописцу, малейшие черты и тени изображающему на лице человека", - писал М.Я. Мудров. Обсуждая одну из ведущих жалоб - "боль", необходимо дать 9 ее характеристик: - определить силу (слабая, умеренная, сильная, нестерпимая; степень выраженности боли представить в процентах, от 0 до 100%; в баллах, от 1 до 10; использовать рисунки - "гримасы" боли и т.п.); - описать характер (колющая, давящая, сжимающая, ноющая, режущая и др.); - отметить ее возможную "приступообразность" (кол-во приступов за сутки) или постоянство (на протяжении … часов, дней и пр.); - указать локализацию (точное описание зоны болей); - определить провоцирующий фактор (физическая нагрузка, прием пищи, дыхание и пр.) или отметить - "без видимых провоцирующих факторов"; - указать продолжительность приступов (например, "от 3 мин. до 1 часа"); - выявить способы купирования боли и время наступления обезболивающего эффекта (например, прием лекарственных препаратов, изменение положения тела, отказ от приема пищи и пр.); - определить иррадиацию болей (или "без иррадиации"); - отметить те или иные субъективные ощущения, возникающие одновременно с болью, и исчезающие одномоментно с ее ликвидацией (например, ощущение нехватки воздуха, головокружение и пр.).
|
|
|
|
|
|
Раздел "История жизни (Anamnesis vitae)"
Как правило, описание "Истории жизни" больших трудностей не вызывает. Лишь укажем, что ответы на вопросы этого раздела позволяют уточнить как то или иное событие из жизни больного могло повлиять на здоровье пациента, оказать влияние на возникновение заболевания, определить характер его течения. Краткие биографические данные. Так, сведения о годе и месте рождения могут содержать информацию о социально-бытовом, экологическом неблагополучии (например, годы Великой Отечественной войны, оккупированные и разрушенные войной территории, районы радионуклидного заражения при аварии на Чернобыльской АЭС и др.), а жизнь семьи, в которой родился больной, условия быта - влиять на состояние здоровья, до некоторой степени определять формирование привычек, сказываться на особенностях воспитания больного
|
|
|
Семейно-половой анамнез
Для женщин - "… месячные с 14 лет, установились сразу, через 28 дней, по 3-4 дня, обильные, безболезненные. (Последние …). Половая жизнь с 20 лет. В браке с 20 лет. Беременностей - 4. Роды срочные - 2. 2 аборта в больничных условиях, без осложнений. Климакс с 55 лет, физиологический. Менопауза с 58 лет. Посещение врача-гинеколога - ежегодно. Последнее, плановое, за две недели до госпитализации в стационар". Для мужчин - "… Половая жизнь с 18 лет, с частой сменой партнеров, без предохранения. В браке с 22 лет. Имеет двоих детей, 15 и 12 лет. Дети здоровы…". Трудовой анамнез. "… Трудовая деятельность с 18 лет. Работал техником-механиком, в две смены, в отапливаемом помещении, с естественным и искусственным освещением, с приточно-вытяжной вентиляцией. В работе преобладал физический фактор. Имел контакт с горюче-смазочными жидкостями и парами - бензин, солярка, масла. Работал в защитной одежде - халат, респиратор. Продолжительность ежегодного отпуска была увеличена на две недели. Ежедневно получал дополнительное питание - молоко… На пенсии с 55 лет….". Бытовой анамнез. Как правило, описание ограничивается словами "жилищно-бытовые условия удовлетворительные", что, конечно же, нуждается в уточнении. К примеру, "… Семья из 2-х человек занимает благоустроенную 3-х комнатную квартиру, жилой площадью 46 кв.м. на 7 этаже 17-этажного кирпичного дома. В зонах экологических бедствий не был."
Вредные привычки
Настоящее состояние
Диагноз
Итоговой частью истории болезни документа являются врачебные заключения: предварительный, клинический и заключительный диагнозы, в которых указываются либо заболевания или, значительно реже, синдромы, которыми страдает больной.
Так, по результатам непосредственного врачебного обследования, по сути - у постели больного, устанавливается "предварительный диагноз".
Исходя из поставленного предварительного диагноза, намечается программа последующего дообследования больного (План дообследования больного). Она включает как стандартный общепринятый набор рекомендуемых исследований (клинические анализы крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, исследование крови на ВИЧ, вирусы гепатитов и др.), так и индивидуальные для конкретного больного рекомендации (например, эзофагогастроскопию, анализ кала на скрытую кровь при язвенной болезни желудка, эхокардиографию и допплерографию при пороках сердца, и т.п.). Здесь же назначаются консультации врачей других специальностей и намечается план лечения (Лечение). После анализа всей совокупности данных, как непосредственного обследования больного, так и полученных результатов дообследования, ставится "клинический диагноз". Он должен быть сформулирован на третий день пребывания больного в стационаре. В своей основе он может повторять предварительный диагноз, но может быть дополнен и расширен, благодаря полученным результатам дополнительных исследований.
|
|
|
Клинический диагноз и его обоснование
Обоснование диагноза основывается на анализе результатов, полученных на всех этапах обследования больного: оценка жалоб, изменений признаков болезни на протяжении догоспитальной истории заболевания, влияние событий из жизни больного на возникновение и течение болезни, обнаружение и оценка степени выраженности признаков болезни при непосредственном исследовании больного. Весь процесс получения и обработки информации для диагноза происходит, по сути, у постели больного. Дополнительные сведения добавятся, подтверждая, дополняя предыдущую информацию, при использовании лабораторно-инструментальных методов исследования, что, в совокупности, и определит заболевание во всей его полноте и индивидуальности. Поэтому, должны быть сделаны следующие записи: "Диагноз поставлен на основании жалоб больного: на … (следует перечисление жалоб со всеми их характеристиками). На основании эволюции признаков болезни в истории настоящего заболевания: … (сжатое, с емкими, точными, понятными фразами, изложение истории заболевания, определяющее основные этапы становления болезни). На основании данных, полученных при непосредственном исследовании больного:... (перечисляются результаты - признаки болезни, полученные при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации). Диагноз подтвержден результатами дополнительных методов исследования: … (перечисляются отклонения в результатах исследований - признаки болезни). Вполне допустимо для студенческой истории болезни, как курсовой работы, включение такого раздела "Симптомы и синдромы при...", начало которого могло бы быть таким: "По совокупности обнаруженных признаков болезни можно выделить следующие синдромы: … (далее следует название синдромов и выявленные симптомы, входящие в синдромы. Допустимо их описание, объяснение происхождения, клиническое значение. Возможно описание связей между синдромами).
Вывод
Составление истории болезни в соответствии с предложенной методикой помогает снизить риск постановки неверного диагноза. Данная методика позволяет провести более полное обследование с целью выявления других болезней, не относящихся к основному диагнозу.
|
|
|
