 |
15. Исследование рефлекторно-двигательных функций: поверхностные и глубокие рефлексы, физиологические рефлексы новорожденных.
|
|
|
|
При исследовании двигательных функций прежде всего устанавливают объем и силу движений, состояние мышечной системы, наличие похудания мышц или их чрезмерного развития, излишних движений или, наоборот, скованности.
Мышечную силу определяют посредством специальных приемов, а также с помощью динамометров (рис. 37) и оценивают по пятибалльной системе. Сохранную двигательную функцию мышечной силы оценивают в 5 баллов, незначительное снижение мышечной силы — в 4 балла, способность при выполнении определенного движения преодолеть достаточное сопротивление исследующего — в 3 балла, способность преодолеть тяжесть конечностей и легкое сопротивление исследующего — в 2 балла, невозможность преодолеть силу тяжести конечностей при наличии минимальных движений — в 1 балл, полное отсутствие активных движений — 0 баллов. Следует иметь в виду, что объем и сила движений могут быть ограниченны вследствие заболеваний суставов, мышц и в связи с Рубцовыми изменениями кожи.
Для оценки слабости конечностей используются специальные пробы. Для выявления слабости верхних конечностей больному предлагают вытянуть руки вперед. При наличии в руке мышечной слабости она опускается быстрее, чем здоровая (верхняя проба Барре) (рис. 38). Для выявления слабости в ногах лежащему на спине или на животе обследуемому сгибают ноги в коленях под прямым углом. При этом слабая нога опускается быстрее (нижняя проба Барре).
Мышечный тонус — степень непроизвольного напряжения мышц. В норме между мышцами-антагонистами — сгибателями и разгибателями — существует строго сбалансированная взаимосвязь. Поддержание мышечного тонуса — рефлекторный акт. Это своеобразный рефлекс на растяжение. При растяжении мышцы возникают импульсы, направленные на ее сокращение. Мышечный тонус исследуют при пассивных движениях конечностей, оценивая его как нормальный, пониженный (гипотония или атония), повышенный (гипертония).
|
|
|
Для характеристики функции движений важное значение имеет также оценка сухожильных и надкостничных рефлексов. Рефлексы являются одними из важнейших показателей состояния нервной системы, степени ее зрелости, а также целостности рефлекторной дуги и центральных механизмов регуляции. По типу рецепторов с которых вызываются рефлексы, различают рефлексы поверхностные, вызываемые с рецепторов кожных покровов и слизистых оболочек, и глубокие, вызываемые с рецепторов мышц, сухожилий, надкостницы, суставов.
К рефлексам, вызываемым со слизистых оболочек, относятся корнеальный, конъюнктивальный, глоточный, нёбный.
Рефлексами, вызываемыми с рецепторов кожи, являются брюшные, кремастерный, подошвенный и анальный.
К глубоким рефлексам относятся надбровный, нижнечелюстной, рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы, пястно-лучевой, коленный, рефлекс с ахиллова сухожилия.
Рефлексы оценивают в определенном порядке — сверху вниз: надбровный, корнеальный, конъюнктивальный, нижнечелюстной, глоточный, нёбный, пястно-лучевой с двуглавой мышцы, с трехглавой мышцы, лопаточно-плечевой, брюшные кожные, брюшные глубокие, кремастерный, коленный, ахиллов, подошвенный, анальный. Определяют их нормальное состояние (норморефлексия), их повышение (гиперрефлексия), понижение (гипорефлексия), полное отсутствие (арефлексия) или асимметрию (анизорефлексия), когда рефлексы с одной стороны выше, а с другой ниже.
Симметричное изменение (повышение или понижение) рефлексов не всегда является признаком повреждения нервной системы, тогда как анизорефлексия, как правило, указывает на повреждение центрального или периферического отдела рефлекторной дуги. Разница в выраженности рефлексов с одной и другой стороны позволяет уловить тонкие односторонние нарушения двигательных функций.
|
|
|
ПОВЕРХНОСТНЫЕ РЕФЛЕКСЫ
Корнеальный рефлекс вызывается при осторожном прикосновении ваткой над радужной оболочкой глаза, а конъюнктивальный — в области конъюнктивы глазного яблока. В ответ на это происходит смыкание век.
Глоточный рефлекс вызывается прикосновением шпателем или ложечкой к задней стенке зева. В ответ на это возникают глотательные или рвотные движения. Нёбный рефлекс, или рефлекс с мягкого нёба, вызывается прикосновением шпателем или ложечкой к мягкому нёбу. Ответной реакцией является поднятие мягкого неба и язычка.
Брюшные рефлексы вызываются штриховыми раздражениями кожи живота ниже реберных дуг (верхний брюшной рефлекс), на уровне пупка (средний брюшной), над паховой складкой (нижний брюшной). Ответная реакция выражается в сокращении мыщц брюшного пресса.
Кремастерный, или мошоночный, рефлекс исследуют у мальчиков. При раздражении кожи внутренней поверхности бедра происходит подтягивание кверху яичка с этой стороны.
Анальный рефлекс вызывается уколом кожи около заднего прохода. При этом сокращается его круговая мышца.
Подошвенный рефлекс возникает при штриховом раздражении кожи на наружном крае подошвы по направлению сверху вниз. При этом сгибаются пальцы стопы. Удетей в возрасте до 1, 5 года этот рефлекс носит иной характер: в ответ на штриховое раздражение подошвы происходит не сгибание пальцев, а веерообразное их разведение и разгибание — феномен Бабинского. У более старших детей и у взрослых феномен Бабинского наблюдается при повреждении пирамидной системы (разобщение двигательного периферического нейрона с корой головного мозга).
ГЛУБОКИЕ РЕФЛЕКСЫ
Надбровный рефлекс вызывается ударом молоточка по краю надбровной дуги. Ответная реакция — смыкание век.
Нижнечелюстной рефлекс возникает при ударе молоточком по подбородку при слегка открытом рте; в ответ на это происходит поднятие нижней челюсти.
Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы вызывают ударом молоточка по сухожилию двуглавой мышцы при согнутом в локтевом суставе предплечье. При этом происходит сгибание предплечья в локтевом суставе.
|
|
|
Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы, или разгибательно-локтевой, вызывается ударом молоточка по сухожилию трехглавой мышцы; рука при этом должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом. В ответ на раздражение происходит разгибание предплечья.
Пястно-лучевой рефлекс вызывается ударом молоточка по шиловидному отростку лучевой кости. В ответ на это происходят сгибание в локтевом суставе, поворот предплечья кнутри и сгибание пальцев. Наиболее отчетливо выражен поворот предплечья кнутри; остальные реакции непостоянны. Лопаточно-плечевой рефлекс вызывается при ударе молоточком по внутреннему краю лопатки: отмечается приведение и поворот плеча кнаружи.
Глубокие брюшные рефлексы вызываются ударом молоточка по лобку на 1 — 1, 5 см справа и слева от сред ней линии (лобковый брюшной рефлекс). В ответ на раздражение сокращается брюшная стенка на соответствующей стороне. Реберно-брюшной рефлекс вызывается ударом молоточка по краю реберной дуги несколько кнутри от сосковой линии. В ответ на это происходит сокращение мышц живота.
Коленный рефлекс вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки. При этом нога разгибается в коленном суставе.
Ахиллов рефлекс вызывают ударом молоточка по ахиллову сухожилию. При этом наблюдается подошвенное сгибание стопы.
Физиологические рефлексы новорожденного:
- Сосательный рефлекс - возникает при раздражении полости рта, сохраняется в течение первого года жизни.
- Хоботковый рефлекс - вытягивание губ хоботком за счет сокращения круговой мышцы рта - возникает при быстром легком ударе пальцем по губам новорожденного, Рефлекс является постоянным компонентом сосательных движений. В норме рефлекс определяется до 2— 3 месяцев, угасание его задерживается у детей с поражением ЦНС.
- Поисковый (искательный) рефлекс Куссмауля - при поглаживании пальцем в области угла рта (не прикасаясь к губам) угол рта опускается и ребенок поворачивает голову в сторону раздражения хорошо выражен перед кормлением. Наблюдается у всех детей до 3-4-месячного возраста, а затем появляется реакция на зрительный раздражитель, ребенок оживляется при виде бутылочки с молоком, при приготовлении матерью груди к кормлению.
|
|
|
- Ладонно-рото-головной рефлекс (рефлекс Бабкина) - при надавливании большими пальцами на ладони новорожденного близ теноров происходит открывание рта и приведение головы к груди; этот рефлекс ярче выражен перед кормлением. Быстрое становление этого рефлекса у детей, родившихся в асфиксии или с родовой травмой, является прогностически благоприятным признаком. В первые два месяца рефлекс ярко выражен, а затем ослабевает; в возрасте 3-х месяцев можно отметить лишь отдельные его компоненты.
-Защитный рефлекс - если положить новорожденного на живот, то он рефлекторно поворачивает голову в сторону. Этот рефлекс выражен у новорожденных с первых часов жизни. У детей с поражением ЦНС защитный рефлекс может отсутствовать.
- Рефлекс ползания (Бауэра) - если новорожденного положить на живот или на спину, то он начинает совершать ползающие движения (спонтанное ползание), если при атом приставить ладонь к подошвам ребенка - движения усиливаются. Рефлекс физиологичен с 3-4-го дня жизни до 4 месяцев, затем он угасает.
- Хватательный рефлекс (обезьяний) - при надавливании на ладони новорожденного он схватывает и прочно удерживает пальцы, вложенные в его ладонь. Если при этом удается поднять ребенка над опорой - рефлекс Робинсона. Рефлекс физиологичен до 3-4 месяцев.
- Рефлекс объятия (рефлекс Моро} - симметричное разведение рук и сведение их - вызывается различными приемами. Он может быть продолжением хватательного рефлекса, мажет быть вызван путем похлопывания по бедру или ягодице, при ударе рукой по пеленальному столу на расстоянии 15 см от головы ребенка, при поколачивании пальцем по грудине новорожденного, при внезапном шуме. Выражен сразу после рождения, угасает после 4-5 месяцев.
-Рефлекс Галанта - при проведении большим и указательным пальцамими по околопозвоночным линиям (в направлении от шеи к копчику) новорожденного, лежащего на боку, он дугообразно изгибает спину в сторону раздражителя, Рефлекс вызывается с 5~6-го дня жизни. Физиологичен до 3-4 месяцев. При поражении спинного мозга рефлекс отсутствует.
- Рефлекс Переса - ребенка кладут вниз лицом и проводят указательным пальцем, слегка надавливая, по остистым отросткам позвонков в направлении от копчика к шеи, реакция характеризуется резким криком после кратковременного апноэ, лордозом и приподниманием таза, сгибанием верхних и нижних конечностей, повышением мышечного тонуса, иногда наблюдаются мочеиспускание и дефекация. Физиологичен до 3-4 месяцев. При поражении ЦНС наблюдается угнетение и задержка в обратном развитии рефлекса.
|
|
|
- Защитная реакция рук - разведение их в стороны, вытягивание вперед, отведение назад в ответ на внезапное перемещение туловища. Эта реакция создает предпосылки для удержании теле в вертикальном положении.
- Рефлекс Ландау является частью выпрямляющих рефлексов. Первая фаза: ребенок 4-6 месяцев, уложенный на живот на столе так, чтобы голова и плечевой пояс были вне стола, разгибает туловище, поднимает голову и грудь, руки вытягивает вперед. Вторая фаза: ребенок 6-8 месяцев, уложенный на спину на столе так, чтобы
ноги его были вне стола, поднимает ноги вверх на уровень туловища. Таким образом, овладев тонусом позы, ребенок начинает овладевать все более сложными движениями.
|
|
|
