 |
Добровольное медицинское страхование.
|
|
|
|
Стр 1 из 2Следующая ⇒
Форум № 2 по страхованию
Страховая ситуация: «Я пошла в научно-клинический центр микрохирургии глаза «Оптимед», с целью сделать лазерную коррекцию зрения. Проконсультировалась и прошла необходимые процедуры обследования и лечения, заключила договор. Мне сделали лазерную коррекцию зрения».
Выполнил:
студент группы ДЭЭ -207
Пережило Г. А
МОСКВА, 2012 г.
Таким образом, у нас есть следующие возможности страхования рисков: добровольное медицинское страхование; комбинированное (смешанное) страхование жизни; страхование невыполнения финансовых обязательств и страхование профессиональной ответственности.
Добровольное медицинское страхование.
ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА РФ ОТ 23.01.93 N 41
| 
| Дата заполнения заявления | / | / | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Анкета - Заявление на добровольное медицинское страхование | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| является неотъемлемой частью (Приложение №4) договора страхования | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (полиса) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заполните пропуски, отметьте нужное знаком | V | или выберите правильный ответ (да,нет) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Прошу заключить со мной договор добровольного медицинского страхования согласно нижеследующей информации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДАННЫЕ О СТРАХОВАТЕЛЕ: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Страхователь | Пережило Галина Александровна | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ф.И.О. (для физ. лиц) / наименование организации (для юр. лиц) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Индекс | Адрес | г.Москва,ул.Нежинская,д.7,к.1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| область (край, округ, район), город, улица, дом, корпус, квартира | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Гос. рег.№ | № ИНН | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Пол (м/ж) | Ж | Дата рождения | / | / | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Паспорт серия | № | выдан | / | / | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Телефон моб. | ( | ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Тел.дом. | ( | ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Место работы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Следующая часть заявления заполняетсяс целью получения исчерпывающей информации о Застрахованном, рисках, связанных с его здоровьем и деятельностью. Если на какой-либо вопрос не получен ответ, заявление считается не заполненным. ОСАО «РЕСО-Гарантия» отвечает заабсолютную конфиденциальностьсообщенной в настоящей анкете информации. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДАННЫЕ О ЛИЦЕ, ПРИНИМАЕМОМ НА СТРАХОВАНИЕ: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ФИО | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес фактического проживания | г.Москва,ул.Нежинская,д.7,к.1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Область (край, округ, район), город, улица, дом, корпус, квартира | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Пол (м/ж) | Ж | Дата рождения | / | / | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Паспорт (св.о рожд): Сер. | № | выдан | / | / | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Телефон моб. | 8- | ( | ) | Гражданство | РФ | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Тел.дом. | 8- | ( | ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Степень родства со страхователем | Нет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Город обслуживания (подчеркнуть) | Москва / Санкт-Петербург / Н.Новгород / Пермь / Екатеринбург / Новосибирск | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Страховые риски: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вариант 1 | Вариант 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Амбулаторно-поликлиническая помощь, помощь на дому, скорая медицинская помощь | Х | Экстренная помощь | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Категория | 2+ | (скорая помощь + экстр.стационар) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Диагностическая программа Азбука здоровья / Скоро в школу | Диагностическая программа | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Стоматологическая помощь | Стационар экстренный | Азбука здоровья/Скоро в школу | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Периодичность оплаты страховой премии | Единовременно | По полугодиям | Единовременно | Х | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Я | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (Ф.И.О. Застрахованного) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| - заявляю, что представленная в анкете информация является исчерпывающей и верной и понимаю, что она может иметь решающее значение при заключении договора страхования и при осуществлении страховых выплат, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| - разрешаю любому лечебному учреждению или врачу, имеющих какую-либо информацию о состоянии здоровья Застрахованного, сообщить эту информацию в страховую компанию ОСАО «РЕСО-Гарантия», | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| - предоставляю страховой компании ОСАО «РЕСО-Гарантия» право произвести индивидуальную оценку риска, и, в случае необходимости, предложить мне: изменить условия страхования (в том числе повысить тарифную ставку); предоставить дополнительные данные или пройти медицинское обследование, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| - обязуюсь обо всех изменениях, связанных с моим здоровьем и деятельностью, которые могут существенно повлиять на условия страхования, сообщить в ОСАО «РЕСО-Гарантия» в 14-дневный срок с момента получения информации об этих изменениях. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| - Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку Открытым Страховым Акционерным Обществом «РЕСО-Гарантия» (далее – Страховщик) моих персональных данных в целях заключения Договора добровольного медицинского страхования, осуществления добровольного медицинского страхования (реализации договора Добровольного медицинского страхования), в т.ч. в целях проверки качества оказания медицинских услуг и урегулирования убытков по Договору, администрирования Договора, сбора статистической информации и ее анализа, а также в целях исполнения требований действующего законодательства Российской Федерации. Страховщик может осуществлять обработку моих персональных данных в течение действия Договора страхования, а так же в течение 25 (двадцати пяти) лет после прекращения его действия. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Мои персональные данные, в том числе специальные персональные данные, как данные Застрахованного лица включают: фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату рождения, паспортные данные или данные другого документа, удостоверяющего личность, адрес проживания/прописки/регистрации, телефоны, данные о состоянии здоровья, заболеваниях и о случаях обращения в медицинские учреждения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Предоставляю Страховщику право осуществлять все действия с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Страховщик вправе обрабатывать мои персональные данные посредством включения их в списки и внесения в электронные базы данных Страховщика. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Страховщик имеет право во исполнение своих обязательств по Договору передавать мои персональные данные, в том числе специальные персональные данные, в медицинские, аптечные и другие учреждения, с которыми у Страховщика имеются договорные отношения, направленные на оказание мне медицинской (фармакологической и иной) помощи в рамках страховой программы, и получать от этих учреждений данные обо мне. При этом я согласен с тем, что работники данных учреждений освобождаются от обязательств конфиденциальности перед Страховщиком в отношении моих персональных данных. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Настоящее согласие дано в момент подписания Договора и действует бессрочно. Я знаю, что имею право в любой момент отозвать своё согласие посредством направления Страховщику соответствующего письменного уведомления, которое должно быть направлено в его адрес заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручено лично под расписку представителю Страховщика. Я знаю и согласен с тем, что Страховщик вправе рассматривать указанное уведомление как мое волеизъявление о расторжении Договора в отношении меня, в связи с чем я буду снят со страхования по Договору не позднее 3 дней с момента получения указанного уведомления | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Страхователь принимает на себя ответственность за полноту и правдивость сведений, изложенных о Застрахованном выше. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Страхователю известно, что данное Заявление является юридической основой Договора страхования, и что в пределах данного Договора он несет полную ответственность за точность сведений, содержащихся в Заявлении. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Страхователю известно, что на основании ответов на вопросы данной анкеты о лице, принимаемом на страхование, Страховщик имеет право отказать в заключении договора добровольного медицинского страхования или ввести повышающий коэффициент. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Пункты 1-3 заполняются только для лиц, старше 14 лет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Рост | см | Вес | кг | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Артериальное давление (обычное мм.рт.ст.) | верхнее | нижнее | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Курит? | да | нет | Х | cреднее количество выкуриваемых сигарет в день: | штук | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Состоите ли на учете в диспансерах? Если "да", укажите профиль диспансера и причину постановки на учет: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Была ли Вам когда-либо присвоена группа инвалидности? Если "да", укажите: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Группа инвалидности | I гр. | II с правом работы гр. | II гр. без права работы | III гр. | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Причина инвалидности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| В каком году снята инвалидность | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Вы находились на стационарном лечении? Если "да", укажите: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Год | Диагноз | Проведенное лечение в стационаре | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Вам приходилось вызывать бригаду скорой помощи за последние 2 года? Если "да", укажите: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Год | Причина вызова | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сколько раз за последние 12 мес. Вы болели ОРВИ (простудой)? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Отмечаются ли у Вас в настоящее время или отмечались когда-либо следующие заболевания: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Аллергические реакции (выберите) | анафилактический шок | крапивница | другие | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Бронхиальная астма | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Повышенное артериальное давление (гипертония) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Нарушения сердечного ритма (Укажите) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Инсульт (выберите) | ишемический | геморрагический | другой | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Эпилептический синдром | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Онкологические (раковые) заболевания: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Сахарный диабет (подчеркните) | I типа | II типа | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Язва желудка или двенадцатиперстной кишки | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Анемия или другие заболевания крови (Укажите) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Нарушения функции щитовидной железы (Укажите) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Гепатит (подчеркните) | A | B | C | D | E | ||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Желчекаменная болезнь | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Печеночная недостаточность | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Варикозное заболевание вен | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Грыжа (подчеркните) | паховая | пупочная | белой линии живота | другие | |||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Дерматологические болезни | экзема | Нейро-дермит | атопический дерматит | другие | |||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Хроническая ЛОР-патология | тонзи-лит | синусит | тугоухость | другие | |||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Мочекаменная болезнь | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Урологические заболевания (укажите) | гломерулонефрит | пиелонефрит | другие | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Остеохондроз позвоночника, радикулит | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Грыжи межпозвоночных дисков | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Повреждение суставов и связочного аппарата (указать причину травмы) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Простатит (для мужчин) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Аденома предстательной железы (для мужчин) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Мастопатия (для женщин) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Кисты яичников (для женщин) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Эрозия шейки матки (для женщин) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия или цервикального канала (для женщин) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Миома матки (для женщин) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Воспалительные заболевания женских органов (для женщин) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Парадонтит, пародонтоз | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Врожденные или приобретенные пороки, аномалии развития органов и систем если "да" - укажите какие: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Имеете ли Вы стенты, протезы, импланты, металлоконструкции, водители ритма и т.д.? если "да" - укажите какие, когда поставлены: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Год | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Укажите заболевания, которые у Вас отмечались или отмечаются, но не были указаны выше. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ПМК | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Рекомендовано ли Вам стационарное лечение или проведение медицинских исследований и манипуляций в условиях стационара? Если "да", укажите причину (заболевание/состояние): | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Планируете ли Вы беременность в ближайшие 12 месяцев? (для женщин) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Вы занимаетесь каким-либо видом спорта? Если "да", укажите каким именно: аэробика | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Вы обеспокоены состоянием Вашего здоровья в настоящее время? Если "да", укажите что именно Вас беспокоит: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Пункты 17-24 заполняются только для страхования детей в возрасте до 3-х лет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Возраст матери в родах (полных лет) | лет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Была ли патология (осложнения) беременности Если "да", укажите какая: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | Была ли патология (осложнения) родов Если "да", укажите какая: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Воспользуйтесь поиском по сайту:  ©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...
|