 |
Заявление о наступлении страхового случая
|
|
|
|
Я, Радченко Надежда Юрьевна, заключившая договор смешанного (фамилия, имя, отчество) страхования жизни.
(Страховое свидетельство No. 453 от "3" декабря 2012 г.), сообщаю, что "05"июля2013 г. произошел страховой случай травма (указать, какой страховой случай), на сумму 500000 рублей. Ущерб был причинен в следствии того, что врач допустил ошибки во время операции вследствие невнимательности. Благодаря незамедлительной помощи специалистов, удалось избежать смерти.
"05"июля 2013 г. Страхователь 
(подпись)
Страхование профессиональной ответственности.
Заявление о заключении договора страхования профессиональной ответственности частнопрактикующего врача за причинение вреда.
Страхователь (Заявитель)
Грачёв Фёдор Сергеевич,
(полное наименование)
адрес юридический: 115563, г.Москва, ул.Листопадная,д.13,к.3,
тел. 8-952-678-45-08,
адрес почтовый 457967,
банковские реквизиты р/c 8743634568063157,
в лице: частнопрактикующего врача частной медицинской клиники «Оптимед»
просит заключить договор страхования своей профессиональной ответственности на следующие виды медицинской деятельности:
проведение лазерной коррекции зрения, назначение комплекса обследований, лечение дефектов зрения и последующая диагностическая помощь.
1. Дата регистрации: 01.01.2003
2. Численность персонала: 578
3. Сведения об опыте и квалификации: более 10 тыс. операций, высшая квл.
3.1. Средний стаж работы по специальности: 10 лет;
4. Сведения о производственной базе.
4.1. Средний процент износа технических средств 10 %.
5. Страховая сумма:
100 млн. руб. – минимальная страховая сумма для российских организаций;
250 млн. руб. (или USD 50 000) – минимальная страховая сумма для фирм с иностранными инвестициями;
500 млн. руб. (или USD 100 000) – минимальная страховая сумма для иностранных организаций;
___ 100 млн. ____________________________________ руб.; __________________________________ USD
устанавливается Страхователем при намерении заявить страховую сумму больше минимальной.
6. Период страхования – 1 год.
7. Срок действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (согласно заявления) 5 лет.
|
|
|
9.Прочие сведения
9.1. Действующие договоры страхования профессиональной (гражданской) ответственности Страхователя _______ отсутствуют _______________________________________________.
(страховая компания, страховая сумма, застрахованный вид медицинской деятельности,
__________________________________________________________________.
срок страхования)
9.2. Сведения о предъявленных и урегулированных претензиях к Страхователю за последние 3 года:
_______________ отсутствуют ____________________________________.
9.3. Сведения о предъявленных и неурегулированных претензиях к Страхователю за последние 3 года:
________________ отсутствуют _____________________________________.
10.Дополнительная информация:
____Помимо работы в частной клинике «Оптимед» временно работаю в частном медицинском центре «Владимир Плаза» _______________________.
Все сообщенные сведения являются верными. С ответственностью за предоставление неверных или ложных сведений Страхователь осведомлен и согласен.
Подпись Страхователя:
“06” февраля 2003 г.
ДОГОВОР Nо. 453
страхования профессиональной ответственности
частнопрактикующего врача за причинение вреда
г. Москва«09»февраля 2003 г.
«Росгосстрах», (наименование страховой организации) лицензия Nо. 654567, выданная
ФССН 11 марта 2003 года, (наименование органа) именуемый в дальнейшем» Страховщик», в лице
страхового агента Н.Э. Астахова, (должность, ф.и.о.) действующего на основании Устава, (Устава, положения) с одной стороны, и Грачёва Фёдора Сергеевича (ф.и.о. гражданина) в лице частнопрактикующего врача, (ф.и.о.) действующего на основании _доверенности_ (доверенности), именуемого в дальнейшем «Страхователь», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
|
|
|
Предмет договора
1.1. Согласно настоящему договору Страховщик обязуется при наступлении обусловленного в договоре страхового случая выплатить лицу, имеющему право на возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью, и именуемому далее «Выгодоприобретатель», определенное в договоре страховое возмещение в пределах страховой суммы, которая составляет 1 000 000 руб., а Страхователь обязуется уплатить страховую премию в размере 500 000 руб. в порядке и в сроки, предусмотренные договором.
1.2. Объектом страхования являются имущественные интересы, связанные с наступлением ответственности Страхователя за причинение вреда жизни или здоровью других лиц в связи с оказанием Страхователем медицинских услуг.
|
|
|
