 |
§2. Инфекционные заболевания нервной системы
|
|
|
|
§2. Инфекционные заболевания нервной системы
К группе учеников, подлежащих переводу в специальные школы, в большинстве случаев относят детей, перенесших менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты и другие формы нейроинфекций. В отдельных случаях встречаются дети с теми или иными формами поражения нервной системы в результате перенесенного сифилиса, туберкулеза, а также ревматизма.
Возбудителями болезней являются различные виды микробов и вирусов, преимущественно поражающих нервную систему и объединяемых в клинике под общим названием нейроинфекций. В отдельных случаях нервная система может также страдать вторично в результате воздействия ряда общих инфекций.
Перенесение ребенком указанных заболеваний часто сопровождается поражением различных нейропсихических функций – зрения, слуха, речи, интеллекта, приобретающих иногда стойкий характер, что препятствует обучению таких детей в обычных школах.
Особенности патологических симптомов, развившихся в результате болезни, зависят от целого ряда условий: интенсивности болезнетворного агента, характера локализации болезненного процесса, степени выраженности защитных свойств организма и др. Очень важное значение в указанном смысле имеет возраст ребенка, в котором он перенес мозговое заболевание. Так, наблюдения показывают, что для ранних форм свойственна более тяжелая картина остаточных явлений, особенно недоразвитие психических функций. При более поздних формах заболевание иногда может протекать сравнительно легко; в этом случае быстрее происходят положительные сдвиги за счет компенсаторных возможностей мозга.
Переходим к описанию отдельных форм заболеваний.
|
|
|
Менингит
Менингит – воспаление мозговых оболочек. Заболевание вызывается различными бактериальными формами, но чаще всего группой кокков (менингококки, стрептококки, пневмококки). Одной из наиболее часто встречающихся форм менингита является цереброспинальный менингит, вызываемый особой группой менингококков. Заболевание это чаще распространяется в виде эпидемических вспышек в зимнее и весеннее время.
Резервуаром и источником менингококковой инфекции является зараженный человек. Во внешней среде под действием солнечного света, температуры возбудители заболевания (менингококки) быстро погибают. На слизистой оболочке носа здоровых детей они могут находиться довольно длительное время, и этим обусловливается так называемое бациллоносительство.
Заражение может распространяться при попадании носовой слизи бациллоносителей на кожу или слизистые оболочки других детей, находящихся в контакте (во время игры, при поцелуях, через общее полотенце, носовой платок и другие предметы, которыми пользовался бациллоноситель).
Острая картина болезни довольно характерна. Обычно заболевание начинается с высокой температуры, сопровождается рвотой, сыпью на коже, сильными приступами головной боли, иногда бессознательным состоянием. Характерными признаками болезни являются позы больного: откинутая назад голова из-за патологического напряжения затылочных мышц (ригидность затылка), подогнутые к животу, полусогнутые в коленных суставах ноги (симптом Кернига), повышенная кожная чувствительность (гиперестезия), светобоязнь.
Продолжительность острого периода, за исключением молниеносных и затяжных форм, обычно 1–2 недели, после чего может наступить выздоровление или смерть. В прошлом смертность от менингита составляла от 25 до 50%. В связи с применением антибиотиков и сульфамидных препаратов сократилось время течения болезни и резко уменьшилась смертность. Картина резидуальных (остаточных) явлений выражается теперь в более легкой степени.
|
|
|
Для менингита характерно развитие различных осложнений, которые могут возникать в период острого протекания болезни или выявляться после перенесенного заболевания как остаточные явления. Так, на фоне самого заболевания у детей могут возникнуть судорожные приступы, указывающие на заинтересованность в процессе самого вещества мозга. Воспалительный процесс может переходить с оболочек головного мозга на периферические нервы – слуховой и зрительный, реже отводящий и тройничный, создавая определенную клиническую картину. Очень рано, на высоте острой симптоматики, развивается гидроцефальный синдром, сохраняющийся впоследствии в разной степени, в зависимости от возраста больного и степени тяжести заболевания.
После цереброспинального менингита в последние годы сравнительно реже наблюдается снижение интеллекта; чаще происходят расстройства эмоционально-волевой сферы и характера. В случаях менингита, перенесенного в раннем возрасте, интеллектуальная недостаточность все же встречается в связи с тем, что воспалительный процесс задерживает развитие мозга. Тяжелые изменения, наблюдающиеся и со стороны эмоциональной сферы и характера, выражаются повышенной возбудимостью, импульсивностью (склонность к аффектам), приобретающими иногда характер психопатоподобного поведения. Особенно тяжело проявляются указанные особенности в случаях развития водянки головного мозга (гидроцефалии) как одного из тяжелых исходов раннего менингита.
Расстройство высшей нервной деятельности после менингита, перенесенного в более позднем возрасте, может также характеризоваться целым рядом патологических особенностей. Однако в этих случаях они выражены слабее. Это касается интеллектуальных расстройств, которые носят временный характер и чаще проходят по типу своеобразной астении: дети становятся очень рассеянными, жалуются на головные боли, быстро истощаются, нередко отмечается ослабление памяти.
Менингит может возникать и в результате гнойного процесса в ухе (отогенный менингит). Встречаются и такие формы, как туберкулезный и сифилитический менингит. В ряде случаев при менингитах воспалительный процесс не ограничивается мозговыми оболочками, а распространяется на вещество мозга, которое также подвергается различным патологическим нарушениям (менингоэнцефалит).
|
|
|
Значительная часть детей с последствиями менингита в форме расстройства слуха и зрения подлежит обучению в специальных школах (для глухих, слабослышащих, слепых, слабовидящих). Незначительная часть их попадает во вспомогательную школу, и, наконец, ряд детей с временными и легкими интеллектуальными нарушениями удерживается при соответствующих мероприятиях в массовой школе.
Одним из возбудителей менингита может быть вирус эпидемического паротита (свинки). Заболевание может происходить на фоне выраженного воспаления околоушных желез, но может возникнуть и при незначительном местном воспалении. Возраст заболевших 5–10 лет, чаще болеют мальчики. Заболевание протекает остро, со всеми менингеальными симптомами. Анализ спинномозговой жидкости выявляет ее значительное обводнение (уменьшение количества форменных элементов), жидкость прозрачная, вытекает под большим давлением. Через 2–3 недели симптоматика сглаживается, но сохраняется гипертензионный синдром и астеническое состояние, требующие лечения.
Различные инфекционные болезни оставляют след в состоянии нервной системы. Возможны различные осложнения, степень выраженности которых зависит от времени воздействия на растущий организм (внутриутробно перенесенное заболевание или болезнь после рождения) этиологического фактора
(возбудителя болезни), своевременности диагностики и соответствия лечебных мероприятий.
В клинике нервных болезней в качестве последствия перенесенных заболеваний описывают микроцефалию и гидроцефалию, интеллектуальную недостаточность (олигофрению), расстройства зрения, слуха, речи, моторики и другие психопатологические расстройства.
Микроцефалия. Обычно при микроцефалии наблюдаются тяжелые формы олигофрении. Характерной чертой является малый размер черепа (рис. 71) и мозга, особенно недоразвиты большие полушария. Вес мозга очень мал – 200–400 г. Отмечается упрощенный рисунок борозд и извилин. При гистологическом исследовании обнаружены неправильное расположение клеток в слоях коры, недостаточность их количества, бедность волокон. Со стороны физического развития наблюдается диспластичность телосложения, отставание роста от средних возрастных норм. Характерна походка – больные ходят согнувшись вперед. Дети-микроцефалы подвижны, однако эта подвижность дефектна, здесь много лишних нецелесообразных движений, отсутствует устойчивость. Характерна общая гипотония, разболтанность суставов. Со стороны психики отмечается тяжелое слабоумие, чаще в форме имбецильности или глубокой дебильности. По характеру эти дети веселы и добродушны. Речь обычно недоразвита. Последние годы во вспомогательных школах делают попытки обучать некоторых микроцефалов (с менее выраженной формой умственного недоразвития) в специальных классах для имбецилов.
|
|
|
Олигофрения инфекционного происхождения. Указанные формы олигофрении встречаются наиболее часто. Причиной в данном случае является перенесение ребенком внутриутробно или после рождения нейроинфекций. Эта форма олигофрении нередко сопровождается нарушением моторики и резкими отрицательными сдвигами со стороны эмоциональной сферы, что, по-видимому, связано и с поражением подкорковых узлов. Причем в одних случаях характерным является наличие синдромов повышенной возбудимости, моторной расторможенности, резко выраженных низших влечений, склонность к аффектам. В других – имеет место общая заторможенность, вялость (торпидные формы). В более легких случаях, особенно когда нет выраженной картины воспалительного процесса, а неблагоприятное влияние инфекции сводится преимущественно к нерезко выраженной интоксикации, указанная симптоматика проявляется в более умеренной степени.
Природа возбудителей инфекционных заболеваний, вызывающих воспалительные и токсические поражения нервной системы типа энцефалитов, менингоэнцефалитов, энцефаломиелитов, на основе которых развивается недостаточность высшей нервной деятельности, может быть весьма различной.
Описаны случаи олигофрении в результате заболевания ребенка токсоплазмозом. Эта протозойная инфекция вызывает поражение нервной системы по типу энцефалита, менингоэнцефалита, что сопровождается в последующем задержкой умственного развития, поражением сетчатой оболочки глаза, приводя к слепоте.
Гидроцефалия. Сущность данного заболевания состоит в патологическом увеличении объема мозговой жидкости в мозговых желудочках или в подоболочечных пространствах мозга.
|
|
|
Водянка головного мозга чаще возникает после воспалительных или токсических процессов, поражающих мозг и его оболочки в период внутриутробного развития или в самом раннем детстве. Наиболее частыми причинами являются менингит, сифилис. В последнее время подчеркивается роль природовых травм. Указанные вредности вызывают раздражение сосудистых сплетений в желудочках мозга, продуцирующих мозговую жидкость, вследствие чего происходит увеличение ее количества. Вместе с тем затруднен отток жидкости в связи с закрытием в результате воспаления межжелудочковых сообщений или ликворовсасывающих аппаратов. Таким образом, жидкость скапливается в замкнутом пространстве и, не имея выхода, начинает оказывать давление на мозг, который в свою очередь передает это давление костям черепа. У маленького ребенка черепные швы еще полностью не подверглись окостенению и давление со стороны массы мозга вызывает их расхождение, в связи с чем объем черепа резко увеличивается. Скопление жидкости, нарушение ее нормальной циркуляции оказывают патологическое влияние на деятельность мозговых клеток.
Признаки гидроцефалии выражаются в прогрессирующем увеличении черепа и своеобразных ней-ропсихических изменениях.
В нервной системе обычно отмечается ряд патологических симптомов со стороны черепно-мозговых нервов. Так, может отмечаться падение остроты зрения и слуха в связи с поражением слухового и зрительного нервов, возможно развитие парезов и параличей. Своеобразны изменения психики. Такие дети хорошо подражают взрослым и производят впечатление очень развитых. У некоторых избирательно развиваются музыкальные или художественные способности. Своеобразные особенности наблюдаются со стороны речи – особая манера разговаривать, сопровождать свою речь рифмованием, остротами, шутками.
В ряде случаев гидроцефалия нерезко выражена, тогда говорят о гидроцефальном синдроме, который может наблюдаться не только после перенесенной нейроинфекции, но и вследствие травматического процесса (родовая черепно-мозговая травма). В этих случаях при обследовании детей отмечается некоторое увеличение размеров черепа, развитая сосудистая сеть под кожей головы, указывающая на застойные явления в сосудах головного мозга и ликворной системе. В неврологическом статусе выявляется рассеянная неврологическая симптоматика в общей и артикуляционной моторике. Дети жалуются на головные боли в период учебной нагрузки, головокружения, повышенную утомляемость и истощаемость. Некоторые Дети с явлениями гидроцефального синдрома становятся неусидчивыми, беспокойными. Отмечается нестойкость активного внимания, его истощаемость, память приобретает механический характер. Логическое мышление недостаточно, что затрудняет обучение по школьной программе. Некоторые дети после умственной нагрузки становятся вялыми, бездеятельными, что также затрудняет обучение. Все дети нуждаются в лечении и специальном обучении в зависимости от выявляемых трудностей.
Задержка психического развития. Наряду с детьми-олигофренами, у которых имеются те или иные степени недоразвития коры мозга после органических поражений центральной нервной системы, в практике школы встречаются дети, отстающие в развитии, имеющие низкую успеваемость. Иногда их смешивают с подлинными олигофренами и направляют во вспомогательные школы. Это, безусловно, является грубой как медицинской, так и педагогической ошибкой. Наблюдения педагогов и врачей показали, что иногда, будучи принятыми во вспомогательную школу, такие дети в различные сроки выравнивают темп своего развития и никак не подходят к основному контингенту учеников вспомогательных школ. Клинико-педагогическое изучение таких детей, ошибочно принимаемых во вспомогательные школы, выявило, что они страдают только временной задержкой психического развития в силу различных причин. Эти дети чаще не переносили мозговых заболеваний или перенесли их в очень легкой степени (например, легкие черепно-мозговые травмы, интоксикации и др. ). Обследование состава учащихся вспомогательных школ позволило выделить следующие различные формы временной задержки развития.
1. Астеничные дети с последствиями травматических или токсических поражений центральной нервной системы, протекавших в легкой форме. Обычно к этой группе можно отнести детей, у которых мозговое заболевание (травмы, интоксикации центральной нервной системы), в силу слабой выраженности воздействия не вызвало значительных нарушений в структурных элементах коры (что характерно для выраженных форм энцефалитов и черепно-мозговых травм, дающих типичный олигофренический синдром). Однако нейродинамика, т. е. физиологические процессы в коре больших полушарий, в какой-то мере была нарушена. Исследования показали, что здесь имеет место нарушение равновесия между нервными процессами, изменение подвижности (лабильность и инертность) в их протекании. Отсюда и формирование условно-рефлекторной деятельности отличается некоторыми специфическими особенностями (например, быстрое угасание выработанных стереотипов). Указанные сдвиги в нейродинамике, естественно, отражаются и на психике. Обычно для таких детей характерны быстрая утомляемость на уроках, слабое, истощающееся внимание, снижение памяти, замедленность мышления. Имеются и сдвиги со стороны характера и эмоционально-волевой сферы в форме неустойчивого поведения, моторной расторможенности или, наоборот, некоторой моторной вялости, неуравновешенного настроения, склонности к капризам, плаксивости и т. д. Все эти черты, несомненно, отражаются на успеваемости детей на первых годах обучения, и дети обычно попадают в число хронически неуспевающих, а при недостаточно глубоком медицинском обследовании могут попадать в число олигофренов и переводиться во вспомогательные школы.
Указанные формы временных задержек в психическом развитии изучались в Научно-исследовательском институте дефектологии АПН РСФСР (А. Р. Лурия, С. С. Ляпидевский, Е. Д. Хомская, Л. А. Новикова, В. И. Лубовский, Н. Ф. Кузьмина-Сыромятникова). Клинические и физиологические исследования позволили выделить среди массы таких детей, нередко ошибочно переводимых во вспомогательную школу, две группы.
У одних учеников обращают на себя внимание большая неустойчивость эмоционального тонуса, непостоянство интересов, неумение сосредоточиться на работе, провалы в памяти, быстрое истощение интеллектуального тонуса. У них наблюдается раздражительная слабость процесса возбуждения при явной недостаточности коркового активного торможения. Они вертлявы, непоседливы, в классе крайне быстро отвлекаются порой самыми незначительными раздражителями. Длительное интеллектуальное напряжение для них малодоступно. Они быстро истощаются и требуют новых, дополнительных раздражителей, у них крайне трудно вырабатываются стереотипы. Нередко они совершенно выключаются из работы или же стараются скользить по поверхности, не давая себе труда вникнуть в суть задания и отнестись серьезно к порученной работе. В то же время некоторые из них имеют большой запас сведений, которые они черпают из прочитанных книг (прочитанных также поверхностно), из просмотренных кинофильмов, разговоров взрослых и т. д.
Ученики второй группы характеризуются несколько иными особенностями. В прошлом это очень заторможенные, вялые, апатичные дети с очень низкой успеваемостью. Положительные сдвиги в их развитии выражаются в том, что они постепенно освобождаются от своей заторможенности, обусловленной инертностью нервных процессов, проявляют активность в работе, начинают обнаруживать живейший интерес к занятиям.
Однако у них еще остается ряд недостатков, которые они также старательно преодолевают, хотя это требует активного участия педагога. Эти недостатки в основном сводятся к тому, что темп мышления таких детей все же еще замедлен, они способны правильно решать трудные задания, но делают это не сразу, а иногда при помощи небольшого намека, подсказки учителя. Речевые возможности у детей этой группы иногда также несколько ограничены. Некоторые ученики из группы с тенденцией к исправлению страдали расстройствами речи различного характера, чаще косноязычием. Они еще не преодолели некоторого смущения, неуверенности, особенно в условиях новой ситуации. Своеобразная астенизация личности как результат когда-то перенесенной болезни и ряд пережитых трудностей в процессе адаптации к школьной среде еще оставляют некоторый след в их поведении. Несомненно, эти дети находятся в состоянии активного преодоления тех недостатков в их нейропсихическом статусе, которые хотя и развились в результате тех или иных вредных воздействий на центральную нервную систему, однако дали качественно иную структуру нарушений, нехарактерных для стойких форм слабоумия.
Особенности высшей нервной деятельности этих детей, изучаемые Е. Д. Хомской, заметно отличаются от тех данных, которые были получены при исследовании олигофренов. Речевые отчеты этих детей совершенно адекватны. Испытуемые знают, что надо делать на тот или иной сигнал, но не следуют ими самими сформулированному правилу в усложненных условиях эксперимента. Как правило, у них имеет место ослабление основных нервных процессов, особенно внутреннего торможения, широкая иррадиация возбудительного, реже тормозного процесса, нарушение механизмов концентрации нервных процессов, явление застойности, инертности. Простые дифференцировки, реакции на порядковое место раздражителей, а также на последовательные комплексы раздражителей вырабатываются у них довольно быстро, после 2-3 подкреплений.
Исключение составляют тонкие дифференцировки на интенсивность и длительность сигнала, которые требуют большого числа подкреплений. При этом у одних испытуемых вследствие широкой иррадиации и слабости процессов внутреннего активного торможения преимущественно растормаживаются дифференцировки, у других в тех же экспериментальных условиях имеет место преимущественное торможение двигательных реакции на положительные сигналы, что является результатом слабости возбудительного процесса и нарушения подвижности нервных процессов.
Исследования электрической активности мозга, проведенные у детей с различными формами интеллектуальной неполноценности, в аспекте дифференциальной диагностики (Л. А. Новикова и Н. Н. Зислина) выявили интересные факты. В большинстве случаев данные электроэнцефалограммы соответствовали клиническим наблюдениям при изучении различных форм интеллектуальной отсталости у учащихся вспомогательных школ. Так, были установлены некоторые корреляции при оценке тяжести поражения мозга (диффузные и очаговые формы), характера локализации и пр. Большинство из исследуемых детей-олигофренов давали своеобразный тип альфа-ритма, наличие патологических волн. Ученики с легкими формами интеллектуальной недостаточности, чаще трактуемыми как задержка развития, в основном не давали резко заметных отклонений от нормы.
В других случаях у детей этой группы энцефалограммы показывали наличие в различных областях коры медленных патологических волн большой амплитуды.
Эти потенциалы близки к альфа-ритму, но отражают значительно более низкий уровень функциональной подвижности нейрона и обычно указывают на наличие в коре ярко выраженного торможения.
Клинические и педагогические наблюдения за такими детьми устанавливали вялость психических реакций, быструю утомляемость, моторную недостаточность, что сказывалось и на снижении активности их познавательной деятельности. Все вышесказанное заставляет предполагать, что у ряда таких детей мы имеем дело с общим астеническим состоянием коры головного мозга, приводящим к тому, что при каждом сколько-нибудь заметном напряжении кора легко приходит в состояние запредельного торможения. Это обстоятельство определяет дальнейшую работоспособность таких учеников и накладывает соответствующий отпечаток на все их поведение. В поведении таких детей проявляется то повышенная возбудимость, плаксивость, раздражительность, моторное беспокойство, то пассивность, заторможенность. Во время школьных занятий особенно четко выявляются плохая работоспособность и низкая продуктивность. Они плохо запоминают школьный материал, с трудом заучивают наизусть, затрудняются в устном счете и с трудом решают арифметические задачи. Главным отличием таких детей от олигофренов является то, что их малая психическая активность, выражающаяся прежде всего в сниженной успеваемости, чаще носит временный характер, и постепенно такие дети выравниваются, некоторые из них нормально продолжают обучаться в массовой школе.
2. К детям с астеническими реакциями в результате перенесенных истощающих болезней могут быть отнесены физически ослабленные в результате, например, перенесенных инфекций, которые могли вызвать анемичность, а иногда интоксикации (например, туберкулезной). Клинико-педагогическая характеристика учеников, обычно младших классов, также указывает, что ведущим синдромом в их поведении является быстро наступающее истощение нервных процессов, снижение активности, внимания, ослабление памяти. Такие учащиеся могут систематически не успевать и ошибочно приниматься за умственно отсталых.
3. Своеобразные формы астенических реакций можно наблюдать у детей с аномалиями уха, горла, носа. Здесь особенно следует указать на больных, имеющих резко выраженные аденоиды, полипы в носу, а также различные формы тугоухости. Первые два нарушения отражаются на функции дыхания, что может вызывать головные боли, общую вялость, раздражительность, плохую память. Иногда типична и внешность таких детей – открытый рот, бледная окраска кожи лица, иногда речь с носовым оттенком, растерянное выражение лица. Своеобразные особенности невротических реакций у тугоухих детей были описаны выше. Обычно эти дети плохо успевали. Неправильное понимание причин этой неуспеваемости приводило к тому, что они смешивались с умственно отсталыми и, вместо того чтобы учиться в школе для слабослышащих, направлялись во вспомогательные школы.
4. Дети с речевой недостаточностью – некоторые группы алаликов, детей с фонетико-фонематическим недоразвитием (дизартрией), заикающиеся – на ранних этапах школьного обучения обычно отличаются неуспеваемостью. Поскольку между мышлением и речью существует тесная связь, дети, страдающие речевой недостаточностью, иногда могут задерживаться в своем психическом развитии. Следствием этого является неуспеваемость в школе. Некоторые из них тяжело переживают трудности обучения, иногда неправильное отношение к ним педагога и детского коллектива (насмешки, недовольства педагога и родителей). Все это является травматизирующими факторами, вызывает астенизацию личности.
После соответствующих занятий с логопедом такие дети могут заметно выправиться и догнать своих сверстников в условиях массовой школы.
Учебный процесс во вспомогательных школах проводится по специальной программе. Большое значение имеет ряд специальных приемов и методов, которые применяют педагоги-дефектологи, помогающие ребенку со сниженным интеллектом освоить необходимый учебный материал. Исключительно важное значение приобретают специальные занятия по развитию речи, осуществляемые специалистом-логопедом.
В настоящее время придается большое значение выявлению и лечению последствий перенесенных инфекций, интоксикаций, травм черепа с целью профилактики астено-невротических состояний и интеллектуальной недостаточности. В связи с этим организованы диспансерные обследования детей всеми специалистами и, по мере необходимости, медико-педагогическая коррекция в стационарных условиях или дошкольных учреждениях специализированного профиля. Знание последствий перенесенных в раннем возрасте различных заболеваний или травм черепа предполагает проведение обязательных профилактических мероприятий, предлагаемых невропатологией, специальной педагогикой и психологией.
|
|
|
