§3. Травматические и сосудистые поражения нервной системы

В детском возрасте травматические поражения центральной нервной системы могут возникать в различные возрастные периоды. В связи с этим можно выделять пренатальные (внутриутробные), натальные (родовые) и постнатальные (после рождения ребенка) травмы.

Внутриутробные травмы могут возникать при травматизации матери (сдавлении или ушибах в области живота и поясничной области). Травмы плода могут отражаться на его дальнейшем развитии: задерживается развитие мозга, уменьшается двигательная активность, могут возникнуть досрочные роды. Некоторые посттравматические симптомы проявляются после рождения ребенка в форме нарушений двигательных, речевых и психических функций.

Природовые травмы связаны с неблагоприятным течением родов. Наиболее травматичным для плода является применяемое при сложных нарушениях родового акта и затяжных родах накладывание щипцов. Это всегда травмирующая операция, последствия которой проявляются в форме мелкоточечных и крупных кровоизлияний в субарахноидальное пространство, кору головного мозга, подкорковые образования, в белое вещество (внутренняя капсула) и ствол мозга. Последствия такой травмы могут сочетаться с длительной и глубокой асфиксией. После такого тяжелого поражения мозга остаются сложные формы психоневрологических и речевых расстройств.

Травмы черепа, возникающие после рождения ребенка, могут быть выражены в разной степени: сотрясение, ушиб и размозжение (сдавление). Различают открытые и закрытые травмы черепа.

Сотрясение мозга развивается главным образом при закрытой черепномозговой травме. При этом утрачивается взаимосвязь между клетками мозга и разными отделами, что приводит к функциональным нарушениям. Сотрясение головного мозга проявляется потерей сознания различной продолжительности. После выхода из бессознательного состояния отмечаются головная боль, тошнота, иногда рвота. Последствия перенесенного сотрясения мозга проявляются в форме общей слабости, головных болей, сосудистой лабильности, неустойчивости эмоциональной сферы (легкий переход к слезливости), выраженной астении. Дети в течение некоторого времени нуждаются в облегченной программе обучения и наблюдения специалиста.

Ушибом головного мозга называют местное повреждение мозгового вещества. Незначительное повреждение вызывает в пострадавшем участке мелкие кровоизлияния и отек, тяжелое – разрывы сосудов и разрушение мозговой ткани. Ушиб возможен и при закрытой, и при открытой травме. Клиническая картина характеризуется потерей сознания до нескольких часов и дней. Признаками местного повреждения мозга служат очаговые симптомы: нарушения движений и чувствительности на противоположной месту ушиба стороне тела, речевые расстройства. При легких ушибах некоторые симптомы могут сглаживаться в течение 2–3 недель. Следы перенесенного ушиба проявляются в слабости пострадавшей конечности, нарушении сухожильных рефлексов, головных болях, периодически возникающих приступах головокружения, сосудистых расстройствах. При более тяжелых ушибах остаются стойкие последствия: парезы и параличи, расстройства речи. На месте образования рубца возникают различные изменения мозговой ткани с последующей выраженной неврологической симптоматикой.

Сдавление (размозжение) вещества мозга всегда является наиболее тяжелой травмой и может наблюдаться как при закрытой, так и при открытой травме черепа. Сдавление головного мозга вызывается внутричерепным кровоизлиянием, вдавлением кости при переломе черепа, отеком мозга.

Длительность бессознательного периода может быть различной и зависит от особенностей поражения. Из открытых черепно-мозговых травм наиболее часто встречаются переломы основания черепа, сопровождающиеся носовым и ушным кровотечением и истечением спинномозговой жидкости. Особенно опасны проникающие ранения с повреждением твердой мозговой оболочки и вещества мозга, всегда сопровождающиеся первичным инфицированием внутричерепного содержимого. Клиническим проявлением открытой черепно-мозговой травмы, помимо общемозговых симптомов (нарушение сознания, головная боль, тошнота, рвота), является наличие выраженных очаговых симптомов, характер которых определяется функциональными особенностями области ранений мозга (парезы, параличи, нарушение чувствительности, речевые расстройства и др. ). Осложнениями являются возникающие воспаления мозговой оболочки (менингиты), вещества мозга (энцефалиты), очаги воспаления (абсцессы) и т. п. Пострадавшие нуждаются в длительном лечении в условиях стационара.

В результате травматического поражения центральной нервной системы могут возникнуть сложные патофизиологические механизмы, нарушающие взаимодействие основных нервных процессов (возбуждения и торможения). Этому способствуют расстройство мозгового кровообращения, нарушения циркуляции спинномозговой жидкости, отек мозга и др.

По данным Э. А. Асратяна, А. Г. Иванова-Смоленского и К. М. Быкова, сразу после травмы в клетках центральной нервной системы развивается разлитое охранительное торможение, которое держится в зависимости от тяжести травмы более или менее продолжительное время. Возникнув в коре головного мозга, оно затем охватывает и нижележащие отделы. Объективно это выражается в потере сознания, ослаблении сердечной и дыхательной функций.

В дальнейшем от торможения освобождаются отделенные области коры, клетки которых не пострадали, а также подкорковые образования. Охранительное торможение концентрируется ближе к месту поражения. Сознание восстанавливается, общемозговые симптомы постепенно исчезают, и тогда выступают локальные нарушения, которые могут быть различными. После острой стадии болезни начинается выздоровление, характеризующееся восстановлением нарушенных функций. В детском возрасте травма головы не всегда дает тяжелые последствия, в большинстве случаев имеется благоприятный исход. Это объясняется тем, что центральная нервная система детей очень пластична, а это благоприятствует развитию компенсаторных механизмов и, следовательно, ведет к восстановлению нарушенных функций. Однако в ряде случаев имеют место различные патологические симптомы как последствия травмы, которые могут проявляться на протяжении нескольких лет.

Г. Е. Сухарева выделила и описала пять посттравматических синдромов, сохраняющихся у детей длительное время, которые требуют медицинской и педагогической коррекции.

Энцефалоастения (цереброастения) появляется после легкой травмы черепа, выражающейся преимущественно в форме сотрясения мозга. Характерным признаком являются головные боли, возникающие чаще к вечеру после умственной нагрузки. На занятиях дети легко истощаются, отмечается нестойкость активного внимания, увеличение количества ошибок в устных ответах и в письме, ослабляется процесс запоминания. Дети нуждаются в лечебных мероприятиях и помощи педагога в целях профилактики задержки психического развития. Нарушения носят функциональный характер.

Энцефалопатия (церебропатия) является последствием выраженной травмы черепа (ушиба). Характерны двигательные (парезы, параличи), вестибулярные (головокружения, укачивание при езде в транспорте, расстройства координации), речевые (афазии, алалии, дизартрии, заикание), гиперкинетические и сенсорные нарушения. Все расстройства носят органический характер. Дети нуждаются в систематических лечебных мероприятиях для снятия гипертензионного синдрома и ослабления паретических явлений.

Поведенческий синдром проявляется в особенностях поведения. Эта группа неоднородна. Одни дети вялые, адинамичные, медлительные, малоактивные, не мешают в детском коллективе и не привлекают к себе внимания. Такое состояние получило название апатико-адинамического синдрома. Дети часто задерживаются в своем развитии, что выявляется при подготовке к поступлению в школу. Другая группа детей отличается гипердинамическим синдромом. Они двигательно расторможены, суетливы, шумливы, взрывчаты, аффективны. У них часто завышена самооценка, они недостаточно критичны к своим поступкам. Внимание неустойчивое, интерес к работе быстро падает. У детей отмечается некоторое снижение интеллектуальной деятельности, они плохо усваивают новый материал, возникают трудности при школьном обучении. Нуждаются в лечении и помощи педагога и родителей.

Судорожный синдром (эписиндром) возникает сразу после травмы, указывая на значительный ушиб или кровоизлияние в вещество мозга. Судороги, появляющиеся спустя несколько месяцев после травмы, являются следствием рубцового процесса, возникающего на месте бывшей травмы. Судороги могут быть различны по частоте и времени возникновения. Частые дневные судороги довольно быстро приводят к снижению интеллекта. У всех больных отмечается изменение характера по травматическому типу: аффективностъ, снижение настроения (дисфория), плохая переключаемость в трудовой деятельности, ослабление памяти. Раннее выявление болезни и систематическое лечение могут сделать судорожные приступы более редкими, что дает возможность ребенку усваивать необходимые знания.

Слабоумие. В зависимости от возраста пострадавшего могут развиться различные формы интеллектуальных расстройств (олигофрения, деменция). Если травма перенесена ребенком в пренатальном, натальном и раннем постнатальном периоде, то она может стать причиной нарушения развития мозгового вещества, на фоне которого происходит ослабление всего познавательного процесса и формируется выраженная задержка интеллектуального развития – олигофрения.

Если тяжелая травма черепа происходит в возрасте старше трех лет, наступает распад психической деятельности: ощущения, восприятия, внимания, памяти, представлений, умозаключений, т. е. речь идет о психоорганическом дефекте деменции. Медицинская помощь состоит в организации лечебных мероприятий, улучшающих деятельность клеток коры головного мозга, задерживающих процесс деструкции психики.

Независимо от тяжести травмы и последствий, пострадавшие нуждаются в систематическом наблюдении врача-специалиста, организации правильного режима чередования труда и отдыха. Дозирование учебной нагрузки должно контролироваться врачом и педагогом. В отдельных случаях занятия должны проводиться по индивидуальному плану; показано временное пребывание в детском санатории.

У детей, перенесших травму, в качестве отдаленных последствий могут: наблюдаться приступообразные головные боли, обусловленные гипертензионным синдромом, усиливающиеся после физической или умственной нагрузки.

Последствия травмы в картине остаточных явлений нередко выражаются в резком ослаблении памяти, что, конечно, снижает успеваемость ученика. Изучение динамики развития таких детей показывает, что подобные нарушения памяти могут иметь временный характер и под влиянием систематической педагогической работы выправляются. Другим нередким патологическим симптомом являются расстройства со стороны письма (дисграфия) и чтения (дислексия). Чаще встречаются формы акустической дисграфии в связи со снижением фонематического анализа. Диктант таких детей изобилует массой ошибок, перестановками букв и слов, смешением глухих и звонких звуков. Чтение резко затруднено, ребенок путает буквы, заменяет другими, читает по догадке.